CHAPITRE IT

Des limites de l'opérabilité.

Les cas justiciables du traitement chirurgical.

On pourra s'étonner que nous nous adressions à nous-même la critique d’avoir trop élargi les indications du Wertheim et que nous arrivions à conseiller des restrictions. Cela s’explique. Après la-longue période de curettage, cautérisation et même d’hystérectomie vaginale appliqués au traitement du cancer utérin sans grand succès, les chirurgiens ont été pris d’un bel enthousiasme pour l’hystérectomie abdominale élargie qui leur paraissait devoir leur donner des guérisons là où, jusqu’à ce jour, il n’y avait eu que des déceptions et insuccès. Et on voit J.-L. Faure, Auguste Pollosson, Albertin et tant d’autres s'attaquer à des cas désespérés, inopérables cliniquement où vessie, uretères, rectum ont été plus ou moins malmenés.

Il est bien évident que la mortalité opératoire ne pouvait rester indifférente en face de cet élargissement exagéré des indications.

Actuellement, l'étude rétrospective des observations

a permis de mieux situer les indications et les contreindications; il ne faut pas que la méthode porte le poids d’insuccès qu’on aurait pu éviter, il ne faut pas demander à l'opération de Wertheim la reconstitution d’un organisme en voie de décomposition locale ou générale (310 obs., dont 60 pour cancer du corps utérin).

Il est évidemment plus agréable pour l’opérateur de faire la revue des observations des malades guéris, mais il nous paraît très utile de faire l’analyse des cas où l'intervention a été suivie d’une mort rapide ou retardée, d’une issue fatale à plus ou moins bref délai, qu'on peut qualifier de post-opératoire, quand bien même la malade a survécu deux à trois semaines.

Quelles sont les indications que l’on peut tirer de l'examen des malades à opérer ? Il faut les envisager à deux points de vue : l’état général, l’état local.

Parmi les modifications de l’état général, nous avons. noté trois symptômes qui peuvent constituer un élément pondérable capable d’influencer la décision du chirurgien en lui faisant instituer un traitement préalable, ou en lui imposant une temporisation justifiée. :

Ces trois symptômes sont : 1° la fièvre; 2° les trou-

bles urinaires; 3° l’anémie cancéreuse.

1. — La fièvre chez les cancéreuses de l'utérus n’est pas rare et si on ne la signale pas plus souvent, c’est qu’on ne l’a pas recherchée. Sur nos 60 obser-

vations de décès ayant évidemment trait à des cas

RER Vies

graves, 37 malades présentaient avant l'intervention une courbe thermométrique irrégulière, avec des poussées fébriles en clocher allant jusqu’à 39°. C'est un symptôme de résorption des produits septiques ou sphacélés au niveau du col; c’est de là que s’essaiment soit des produits infectieux, soit des éléments néoplasiques qui vont infecter les ganglions que l’on trouve à l’opération suppurés ou atteints de dégénérescence néoplasique secondaire.

Cette condition d’état fébrile est fâcheuse et bien souvent nous nous sommes efforcés de l’atténuer, de la réduire, en faisant de la désinfection du col utérin

avant de fixer la date de l’intervention.

L’abrasion à la curette a souvent donné des accidents, un accroissement des phénomènes infectieux; aussi nous rallierons-nous volontiers aux conseils de Regaud qui recommande pour l’ablation des végétaitons en chou-fleur du col utérin la diathermie-coa-

gulation par l'aiguille ou le couteau diathermique.

Ce procédé, dit Regaud, doit remplacer partout le

curettage sanglant dans l’abrasion des végétations ‘antéreuses, car il en a tous les avantages sans en

avoir aucun des inconvénients.

Nous avons placé à cet endroit la nécessité de Ia désinfection du col utérin, parce que l’état du col est bien souvent le point de départ, la cause de la ficvre chez les cancéreuses.

Les pansements désinfectants, irrigations, ovules. constitueront un adjuvant et on arrivera presque

sûrement à ramener la courbe thermométrique à un /

es. LT

niveau plus satisfaisant. La fièvre des cancéreuses

doit être comptée dans le pronostic opératoire.

2, — Une seconde condition défavorable est la présence de froubles urinaires, sy\mptomatiques, soit de lésions vésicales ou para-vésicales ou encore rénales. Chez 28 de nos malades, ces troubles existaient; troubles vésicaux chez 11 avec urines troubles, ténesme, pollakurie, 1 cas oligurie, et chez 11 autres cas il y avait de l’albuminurie.

À côté de l'examen des urines, il faut faire La cystoscopie et les résultats de l’examen de l’appareil urinaire nous paraissent de nature à influencer le pronostic. Un traitement de quelques jours ‘peurra améliorer la situation et éliminer une cause de complications, ou encore amener le chirurgien à faire de la curiethérapie avant de décider l'intervention

sanglante.

3. — L'anémie cancéreuse peut être plus ou moins accusée suivant la date d'apparition de l'affection et la gravité de son évolution. |

Dans un assez grand nombre de cas, nous avons fait pratiquer la numération des globules rouges et en avons trouvé la proportion bien diminuée, comme dans les cas d’anémie chronique d’autre nature.

I1 faudra examiner si un répit de quelques jours avec un traitement approprié, combiné à ce qu’on peut appeler l’ensemble des mesures préparatoires à l’intervention n’est pas indiqué. Ce traitément préopératoire eût permis d'espérer l’amélioration de l’état général et l’atténuation de cette anémie can-

céreuse qui est, elle aussi, d'un mauvais pronostic opératoire, ces malades offrant peu de résistance au shock ou aux conséquences d’une hémorragie un peu importante,

Il faudrait pouvoir établir une constante, sorte de dynamomètre pouvant permettre de mesurer la résistance des malades en face de la perspective d’une intervention aussi « choquante » que le Wertheim. La constatation de la fièvre, des troubles urinaires graves, cystite, albuminurie, urines troubles ou purulentes, de l’anémie globulaire constituera une réunion d'éléments dont la résultante est capable d’influencer la décision du chirurgien.

Nous arrivons à l'étude de l’état local. Nous avons vu qu'il ne faut pas trop s’effrayer des formes exubérantes en chou-fleur du cancer du col utérin. On peut faire la toilette préalable et déblaver la région, la désinfecter.

L'état de mobilité du col et de l'utérus a beaucoup plus d'importance et actuellement on admet généralement que Îa fixité du col utérin est le signe d’une infiltration du paramètre qui, si elle est trop accentuée, peut être une sérieuse contre-indication opératoire. C’est une affaire d'appréciation de la part du chirurgien, mais je ne crois pas que même l’induration des culs-de-sac latéraux, si on peut mobiliser l'utérus en bloc, soit une contre-indication absolue.

Voyons cependant nos observations de décès à la suite d'opérations laborieuses, où les cas ont été répartis suivant la mobilité utérine.

Dans 37 cas sur 60, l'utérus était fixé: dans 16 cas

il était plus ou moins mobilisable; dans 8 cas seulement l’état local paraissait être une condition très favorable à la pratique de l'intervention.

Artère utérine.

Fig. 5. — Pièce d’hystéreetomie pour cancer du col,

L'infiltration du paramètre est souvent irrégulière suivant le côté examiné; elle n’est pas forcément bilatérale, et si un cul-de-sac est induré, l’autre libre, on a de la tendance à intervenir, quitte à luttef contre la difficulté de libération de l’urétère ou de la vessie, que l’examen clinique avait fait prévoir, scléreux ou infiltré. Je crois qu’il faut encore s’en tenir 14; il ne faut pas que les chirurgiens poursuivant la cure sanglante du cancer du col utérin, ne se décident à opé-

rer que s’ils ont la perspective de faire une simple