OBSERVATIONS

OBSERVATION 1 (Docteur ARNAUD, Loire Médicale, 1920, p. 528)

Le malade, un agriculteur de 58 ans, me fut adressé fin août, aux fins d’une opération palliative, par son médecin, le Docteur Marconnet, de Saint-Chamond. D’habitude en bonne santé, ce malade était venu consulter pour, des troubles urinaires survenus un mois auparavant devenus intolérables, Sans doute depuis longtemps déjà existaient des troubles gastro-intestinaux, épreiñtes, alternatives de diarrhée et de constipation, selles sanglantes, mais ceux-ci n’avaient pas attiré l’attention du malade. En présence de ces symptômes, le Docteur Marconnet fit immédiatement un toucher rectal.

I faisait sentir à bout de doigt dans la partie la plus élevée de l’ampoule rectale une tumeur moïllasse, friable, saignant facilement, indiseutablement néoplasique. Cette tumeur qui occupait la circonférence rectale toute entière semblait encore mobile en arrière sur le sacrum. Par çontre, elle était fixée en avant, et cette notion jointe à celle des troubles urinaires faisait penser que la tumeur adhérait à la vessie, peut-être déjà envahie. | L'état général était loin d’être satisfaisant. Le malade était amaigri, d’un teint jaune paille. À mon avis, il ne pouvait être question également que d’une opération palliative : anus

iliaque, qui par la mise au repos de la tumeur atténuerait peut-être la cystite.

INTERVENTION, 1° septembre 1920. Aide, M. Gotty, interne.

Bien qu’il s’agisse d’un cas avancé, à mon habitude je fis d’abord une laparotomie médiane sous-ombilicale et cela pour apprécier exactement les lésions et voir si d'aventure la tumeur moins fixée qu’il n’avait semblé, n’était pas enlevable. En position déclive, de larges valves l’étalant, je pus voir le Douglas gauffré, hypervascularisé. Le rectum adhérait bien à la face postérieure de la vessie, et à la palpation à bout de. doigt je pus sentir une grosse tumeur particulièrement développée au niveau de la face antérieure du rectum et absolument fixée. La cause paraissait entendue et la tumeur inenlevable.

Incision dans la fosse iliaque gauche, dissociant à la Mac- Burney les fibres des muscles larges; j'attirai là, la partie la plus haute de l’S iliaque, préalablement repérée par la laparotomie, au moyen d’une pince en cœur à mors souples. Mais pour éviter toute contamination de la paroi, l'intestin extériorisé au moyen d’une baguette de verre transfixant le méso-sigmoide, ne fut ouvert que quelques jours plus tard. Cette intervention était à ce point palliative, que je conseillai au Docteur Marconnet de faire, et cela surtout à titre moral, des injections de Cuprase,

Or, à ma profonde stupéfaction, moins d’un mois après son départ de la clinique, et exactement six semaines après l'intervention, le malade revenait, sur le conseil de son médecin, me voir. Le toucher montrait une tumeur libre, non seulement en arrière, dans la concavité, mais en avant vers la vessie, et abaissable au moven du doigt recourbé en crochet. Cette tumeur semblait réduite dans son volume, moins molle dans sa consistance et elle saignait moins. J'ajoute que le malade ne présentait plus aucun trouble de la miction et que son état général était transformé : le teint terreux s'était dissipé et le poids avait augmenté de 3 kilos.

La tumeur était certainement enlevable et l’opéré demandait lui-même une nouvelle intervention, Elle eut lieu le lendemain,

PAP LR

15 octobre 1920 : INTERVENTION. Aides, MM. Durieux et Gotty, internes.

Rachianesthésie, 12 centg. Allocaïne Lumière. Ponction an niveau de la quatrième lombaire, barbotage suivant la technique de Le Filiâtre. Incision médiane sous-ombilicale qui va du pubis à 1 cm. au-dessus de l’ombilic. En forte position déclive, sous un silence abdominal parfait, le petit bassin s’offre largement à la vue, Le Douglas est libre de toute adhérence. Le rectum s’est séparé de la vessie et sur la face antérieure du conduit intestinal, on voit une cicatrice blanche, étoilée, entourée d’une zone hypervascularisée, vestige de l’ancienne “adhérence au réservoir urinaire.

La tumeur rectale saisie entre deux doigts monte facilement. Elle s'étend sur une largeur de trois travers de doigt, éloignée également du plan des releveurs et de la limite supérieure du rectum. D’autre part, l'S iliaque est long, flottant et pourra, sans décollement, sans section, être facilement abaïissé, Notre cas est parfaitement justiciable de la résec-

tion.

Dès lors, incision du péritoine pariétal postérieur au niveau de la terminaison de l'S iliaque à droite et à gauche du tube intestinal et clivage entre rectum et vessie, d’un large lambeau péritonéal. L’espace pelvi-rectal supérieur sous-péritonéal est largement ouvert et l’on y libère facilement en avant et sur les côtés, le rectum, jusqu'aux releveurs. Clivage plus difficile en arrière, où le zectum est relié à la concavité sacrée par un tissu graisseux densifié, lardacé, contenant de gros ganglions. Ligature des vaisseaux hémorroïdaux moyens et de quelques autres innominés.

Après section de quelques replis. pour la plupart avasculaires, du méso-sigmoïde, ligature et section de l’hémorroïdale supérieure à l'endroit où sera coupé plus tard le haut rectum. La partie flottante de VS iliaque et le rectum jibéré jusqu’au plancher pelvien, sont placés dans l’espace pelvirectal supérieur et le péritoine soigneusement suiuré pardessus. Cette péritonisation parfaitement semblabie à celle qui suit une hystérectomie, isole complètement la cavité ab-

dominale du petit bassin.

A0 ue

Fermeture de la plaie de laparotomie en deux plans. Durée, quarante minutes.

On passe alors au TEMPS PÉRINÉAL.

On décide d’enlever la tumeur par voie transanale. Malade en position de la taille : dilatation extrême du sphincter.

La muqueuse rectale, au préalable suturée en bourse, est décollée à la Withehead à partir de la marge de l'anus, et cela sur une hauteur de six à huit centimètres, puis le rectum franchement sectionné dans toute son épaisseur. La tumeur isolée des adhérences qui la retiennent encore est progressivement descendue et accouchée à travers le sphincter. Hémostase facile de quelques vaisseaux sans nom. Le haut réctum et partie VS iliaque sont invaginés à la Hochenegg dans le bout rectal inférieur, Fixation par quelques crins à la peau du périnée du bout supérieur de l'intestin. Pour assurer le drainage de la brèche opératoire, on fait une incision latéro-coccygienne gauche qui s’étend de l'ischion à la base du coccyx et qui effondre largement le plan des releveurs. Mise en place d’une mèche iodcformée et de deux drains de la grosseur du petit doigt. Durée totaie de l'opération : une heure cinquante-cinq minutes.

Le malade est enlevé de la table d'opération avec un pouls à 90, nullement shocké, un peu pâle pourtant, Suites normales. Pas traces de réaction péritonéale. La température n’a jamais dépassé 38. Réunion per ‘primam de la plaie de laparotomie. Ablation progressive de la mèche et des drains périnéaux. Des lavages ont été faits chaque jour dans le bout intestinal inférieur qui s’est d’ailleurs sphacélé sur une longueur de un centimètre. Cet incident n’a eu aucune suite fâcheuse.

Le malade, en parfait état, se lève au quinzième jour et quitte la clinique au vingtième,

La pièce enlevée mesure, dans sa totalité, 23 cm. La tumeur qui occupe la partie supérieure du segment à cette heure rétracté, flanquée du tissu cellulaire et des ganglions adjacents, avait le volume d’une mandarine, L’ulcération néoplasique typique, occupe la totalité de la circonférence rectale, mais est plus étendue en avant.

Je me propose, dans un troisième temps, de fermer l’anus de dérivation iliaque; mais, bien que le malade m’en presse, je n’accèderai pas à son désir avant six mois, car alors seulemént, je croirai avoir quelques chances de ne pas voir apparaître de récidive locale et cela d’autant mieux que la colostomie iliaque est parfaitement continente.

Le malade a fini par s’habituer à son anus artificiel. Il a pu vivre ainsi pendant trois ans, temps au bout duquel il a récidivé. Généralisation abdominale : mort rapide par cachexie.

OBSERVATION II (Docteur ARNAUD, Loire Médicale, 1921, p. 125)

Mme C.…, 48 ans, mère de huit enfants, dont sept vivants et bien portants, m’est montrée pour une hémorragie rectale si abondante qu’elle a presque déterminé une syhcope.

TOUCHER RECTAL : Tumeur assez volumineuse occupant la demi-circonférence postérieure de la partie moyenne de l’ampoule rectale, Cette tumeur est bourgeonnante, ulcérée, friable, et saignant facilement. Le doigt en atteint la partie supérieure, mais elle ne jouit que d’une mobilité relative sur le sacrum.

La malade raconte que, habituellement constipée, elle présente depuis six mois des symptômes d’entérite : aiternatives de diarrhée et de constipation, épreintes, faux besoins et surtout pertes abondantes de sang rendu souvent à l’état pur. Elle avait cru avoir des hémorroïdes et s’était soignée ellemême en conséquence. Etat général assez précaire : teint jaune paille, amaigrissement, On applique une thérapeutique générale contre les hémorragies et une thérapeutique locale qui vise surtout à l’évacuation et à la désinfection de lintestin et du rectum. Dix jours après, première intervention.