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rigoureuse du champ opératoire à l’aide de grandes compresses. Examen de l'S iliaque, ligature à la soie forte de l'intestin à l’endroit où devra porter la section sus-jacente à la tumeur. Cette manière de faire permet d'apprécier d'emblée le degré d’abaissement nécessaire. Suivant les cas, l’on se décide pour la résection ou pour l’amputation. Au début, d’ailleurs, ia technique est la même dans les deux cas : maïs, si la résection semble possible, on s’efforce d'apprécier la vascularisation de VS iliaque, et si sa section paraît nécessaire, l’on procède aussitôt à la découverte du tronc de la mésentérique inférieure qui sera pris en bonne place entre deux ligatures et coupé. |

Ensuite, au niveau du coude recto-sigmoïdien, le péritoine pariétal sera incisé et un lambeau péritonéal aussi large que possible, clivé. Désormais, l’espace pelvi-rectal supérieur, sous-péritonéal, est ouvert et l’on y libèrera le rectum jusqu’à Paponévrose des releveurs qui pourra même être entaillée. On pensera au voisinage des uretères, ici d’ailleurs, moins exposés que dans le Wertheim, et qui ne devront qu’exceptionnellement être disséqués.

Cette libération du rectum dans l’espace cellulaire où il gît est facile et à peu près exsangue; au passage, on aperçoit les vaisseaux hémorroïdaux moyens qui abordent le rectum de flanc et ressemblent à deux ligaments larges.

Il suffit de les charger. à l’aiguille de Deschamps, de les sectionner et de les lier. La résection est-elle décidée, là finit le temps abdominal, qui, on le voit, n’a comporté généralement aucune manœuvre septi-

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que. Si nécessaire, après décolement du méso-iliaque et section de la plus basse des sigmoïdiennes quand elles s'opposent au déroulement de l’anse oméga, toute la masse intestinale libérée et qui comprend J'S iliaque rendue flottante et le rectum pelvien, sont placés dans l’espace pelvi-rectal supérieur. Le péritoine est hermétiquement suturé par-dessus. Ainsi, on a isolé le petit bassin de la cavité abdominale. Telle est l’opération chez l’homme.

Chez la femme, une question se pose : celle de la conservation de l’utérus et des annexes.

Le Professeur Tixier recommande l’hystérectomie totale, préalable, qu’il pratique systématiquement.

Elle facilite et rend possible l’ablation des plus gros cancers de la portion terminale du gros intestin.

‘Elle permet de conserver la fonction sphinetérienne, lorsque, ayant à faire à un cancer annulaire bien limité, on peut faire une résection économique, avec entéroraphie termino-terminale. Cette suture est grandement facilitée par l’hystérectomie préalable, l’opérateur pouvant évoluer facilement dans le petit bassin.

Elle. permet enfin un drainage parfait du champ opératoire grâce à l’emploi” d’une mèche vaginale sous-péritonéale.

M. Albertin, de son côté, pratique l’ablation en un seul bloc du rectum cancéreux et de tout l’appareil utéro-annexiel, véritable évidement du petit bassin, afin de mettre ses opérées à l’abri de toute récidivé dans le tissu cellulaire pelvien.

Cette hystérectomie élargit sans doute l'opération et donne du jour; elle assure le drainage de l’espace de l’espace pelvi-rectal supérieur évidé par l’ablation du néoplasme. Là serait sa majeure raison d’être, si un drainage aussi large ne pouvait être, comme nous le verrons, obtenu de façon plus simple, à moins de frais.

Tel est, en cas de résection, le temps abdominal. Mais, si l’amputation est jugée nécessaire, la techni-

que va se modifier.

msi pour quelque raison le segment inférieur ne peut être utilisé, alors que le bout supérieur de l'intestin pourrait être abaissé au périnée (le cas à notre avis doit se présenter rarement), nous rejetons cette pratique qui nous paraît comporter plus d’inconvénients que d'avantages et l’on procèdera comme il suit :

Au-dessus de la tumeur, au ras des releveurs, lintestin sera écrasé entre deux pinces coudées à angle droit, bientôt remplacées par deux ligatures à la soie. Section au thermocautère de l’intestin entre ces deux ligatures. Le fil de ligature supérieur, dont les chefs, sont laissés longs, servent de tracteur; le rectum, la couche de graisse qui l’entoure, les ganglions qui occupent son méso sont décollés de bas en haut au ras de la concavité et remontés. Le bout rectal est alors. porté hors de l’abdomen, isolé, et l’on procède à la péritonisation, souvent rendue difficile par ce décolement de l'S iliaque. Cette péritonisation, particulièrement difficile chez l’homme, devra être aussi hermétique que possible et isoler parfaitement l’abdomen de l’espace pelvi-rectal supérieur. On fait alors

l’occlusion et la libération de l’anse sur laquelle porte l'anus de dérivation. A travers la brèche ainsi créée dans la paroi abdominale latérale, le bout supérieur du rectum est attiré et extériorisé autant que possible. Un anus iliaque terminal et définitif est établi. Fermeture sans drainage de la plaie de laparotomie médiane. | |

Ainsi conduite cette opération est rapide. Que l’on

ait fait une amputation ou une résection, il reste à faire le temps périnéal.

2° Temps périnéal.

Il est on ne peut plus simple après l’amputation.

Le bout rectal inférieur qui, on se rappelle, a été .sectionné au ras des releveurs, et qui n’a, par conséquent, que quelques centimètres, sera enlevé par voie transanale ou simplement dépouillé de sa muqueuse à ia Withehead. L'opération ne demande que quelques minutes; le cylindre ainsi traité reçoit un tube de caoutchouc et assure le drainage nécessaire de l’espace pelvi-rectal supérieur, évidé, et dans lequel vont venir s’accumuler sang et sérosité.

Plus compliqué est le temps périnéal après résection : ici, le chirurgien a le choix. Ou bien la tumeur, on le sait, est parfaitement libérée et il n’y a plus qu’à aller la cueillir, après dilatation du sphincter, sera enlevée par voie transanale.

Ce fut là ma manière de procéder dans une des observations que nous rapportons (observation IT). - Dilatation aussi large que possible du rectum au dilatateur de Trélat. Suture de la muqueuse à la soie au niveau de la marge de l’anus. Décolement de la mu-

queuse à la Whitehead, sur une hauteur de six à huit centimètres. À ce niveau, section franche des tuniques poursuivie sur toute la circonférence de l'organe. Abaïissement progressif du rectum. La tumeur peu à peu descendue, après section aux ciseaux de quelques adhérences qui la retiennent encore en arrière, vers le sacrum, franchit le sphincter. Section de l’'S iliaque abaïissée à deux travers de doigt au-dessus de la limite supérieure de la tumeur; ligature de quelques vaisseaux innominés. Suture à la marge de l'anus du bout supérieur de l'intestin au moyen de crins.

Reste à assurer le drainage de la vaste cavitée créée par la libération du rectum et la résection de la tumeur, et située tout entière dans l’espace pelvi-rectal supérieur. Ce but capital, essentiel, sera rempli par une incision latéro-coccygienne, et que, pour ma part, j'ai fait s'étendre à gauche, de la base du coccyx à l’ischion. À travers les fibres du releveur, largement dilacérées, on pénètre dans l’espace pelvi-rectal que tamponnent une mêche flanquée de deux drains du calibre du petit doigt qui garantissent l’évacuation des liquides pathologiques, sang et sérosité qui viennent s’y collecter. ,

Bien que cette extirpation de la tumeur par voie transanale nous ait en toute simplicité donné un fort beau succès, nous avons désormais l’inténtion de ne plus y avoir recours, car, malgré la large dilatation sphinctérienne, l'on est quelque peu gêné pour l'abaissement et la libération complète du rectum. La sangle des releveurs, simplement distendue, et qui a tôt fait

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de reprendre sa tonicité, gêne les manœuvres dans cet entonnoir, à la vérité profond et l’hémostase, pourtant nécessaire, y est difficile.

À l'avenir, nous préférerons pratiquer l’abaissement et la résection du rectum, suivant l'excellente technique préconisée par Cunéo, quelque peu sim-, plifiée et modifiée en la circonstance de par la libération même du rectum faite par voie abdominale.

Une large incision prérectale bi-ischiatique permettra la désinsertion du rectum en avant et sur les côtés d'avec la sangle des releveurs.

Ici, l’incision médiane postérieure et la résection .du Coccyx ne nous paraissent pas nécessaires. La libération sera facilitée par l’incision d’emblée latérococcygienne, pratiquée par Hartmann, et qui, l’opération finie, assure par ailleurs le drainage.

D’après nos opérations cadavériques, la résection de la tumeur par ce procédé nous a paru facile. rapide, plus large.

Une fois libérée, la tumeur est aisément extraite, comme précédemment, à travers le sphincier dilaté:

nous n’avons pas à revenir sur cette manière de faire.

Il reste encore à fermer l’anus de dérivation, ce sera facile, une entorroraphie latérale suffira le plus souvent. En tout cas, nous estimons que cette fermeture, qui n’est du reste pas absolument indispensable, ne devra être faite qu’au bout d’un temps assez long. D