CHAPITRE VII

L'opération d’'Hartmann, telle que nous l’avons définie dans le chapitre précédent a, en sa faveur, un certain nombre d’avantages.

Tout ce que nous avons dit du temps abdominal de l’abdomino-périnéale peut s'appliquer à elle. Exploration des viscères intra-abdominaux, découverte des lésions associées, curage des ganglions, hémostase préventive, libération anatomique du rectum, péritonisation soigneuse, sont autant de manœuvres indispensables qui peuvent être exécutées avec la plus grande facilité, tout comme dans l’abdomino-périnéale. Il semble que l’epération d’'Hartniann présente la même garantie, la même sécurité, que l’abdomino-périnéale, du moins pour ce qui est de la largeur de l’intervention et de l’exérèse. Mais là où elle affirme son incontestable supériorité, c’est dans la simplicité des suites opératoires et dans sa bénignité. Nos observations en font foi, la lecture des observations publiées est également convaincante. Hartmann lui-même a pu dire : ‘« L'opération que nous préconisons est d’une béni-

gnité dont aucune autre approche. »

On ne relève, en effet, à la fin de l'intervention, aucun shock, aucune accélération du pouls, aucun symptôme inquiétant. On dirait que le malade vient d’être opéré tout au plus d’une appendicite à froid ou d’une hernie. Très vite le malade peut boire, commencer à

.s’alimenter, ce qui est très appréciable chez ces sujets plus ou moins affaiblis déjà, du fait de leur néoplasme. | |

Comme pour tout procédé nouveau, le moment d’enthousiasme passé, l’opération d’Hartmann a été l’objet de critiques.

Voyons ce qu’elles sont et ce qu’elles valent.

On lui reproche, en particulier, d'exposer le malade à des risques de récidives, du fait de l'abandon «in situ » du bout ano-rectal. On peut craindre la récidive locale, car quelques fois sous une muqueuse Saine en apparence et même saine en réalité, l’examen histologique décela dans la sous-muqueuse des traînées cancéreuses. Mais, cette extension du mal se fait, du moins de façon théorique, plutôt vers le haut, et la plupart des pièces anatomiques montrent que les ganglions cancéreux ne siègent pas en général au-dessous de la limite inférieure de ia tumeur. Cependant, une fois, Okinezyc ayant fait la section du rectum audessous de la tumeur, et à une distance raisonnable du néoplasme, vit dans le tissu cellulaire rétro-rectal un ganglion en place. Il en pratiqua l’ablation; or l’examen histologique de ce ganglion, situé à 4 ou 5 centimètres au-dessous du néoplasme, a montré un envahissement des plus nets par les cellules cancé-

| reuses. Sans doute l’envahissement ganglionnaire se

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fait surtout vers le haut, mais l'infection rétrograde est possible, comme le prouve cette observation. Ce que nous avons dit plus haut de l’abdomino-périnéale, nous pouvons le répéter pour l’opération d’Hartmann. En matière de cancer, aucune opération n’est parfaite, aucune ne peut mettre à coup sûr à l’abri de la récidive. On a même pu invoquer, thécriquement du moins, la gangrène du segment rectal abandonné dans le pelvis. C’est possible, mais il semble qu’on puisse l'éviter.

Liant, au cours de l'intervention, l’hémorroïdale supérieure, il convient également de supprimer la portion du rectum irriguée par elle. On y parviendra en coupant le rectum aussi bas que possible, au ras du plancher pelvien. Cette manœuvre pourra être faite sans trop &e difficultés si l’on prend soin, avant de sectionner l'intestin, de le libérer sur toute sa circonférence. Attirant alors le rectum et VS iliaque dans l’angle supérieur de la plaie, on peut facilement arriver à couper le rectum très bas, à quelques centimètres de l’anus, et éviter ainsi les dangers de gangrène.

Il reste enfin les risques d'infection créés par louverture de l’intestin à l’intérieur de la cavité abdominale. Il suffit pour l’éviter de prendre quelques précautions : n’ouvrir, par exemple, l'intestin qu’à la fin de l’opération et non au commencement comme certains le font, faire usage de clamps ou mieux d’écraseurs, faire les sections au thermocautère.

Nous connaissons maintenant les avantages de l’opération d’Hartmann, nous avons vu les objections qu’on

lui a adressées et les moyens d’y porter remède ;

voyons maintenant à quels cas elle doit être réservée.

Elle ne peut malheureusement être employée que dans des cas particuliers. Deux conditions sont essentielles : intégrité du bout inférieur, du sphincter, et de tous les tissus péri-anaux, siège suffisamment élevé du néoplasme sur le rectum, pour que la section de l'intestin puisse se faire en tissus sains, loin de la tumeur. Nous pouvons donc dire que l’opération d’Hartmann convient tout particulièrement aux cancers haut situés du rectum, recto-sigmoidiens où ampullaires supérieurs, où d’une façon plus générale à tout cancer dépassant d’au moins trois travers de doigt le plan des releveurs.

Que’ penser de ce procédé ? Il est encore trop tôt, et les cas encore trop peu nombreux, pour pouvoir porter un jugement sur la valeur de cette opération du point de vue des suites éloignées. De nos observations, mises à part la simplicité des suites opératoires, nous ne pouvons rien conclure, elles sont beaucoup trop récentes, Mais, déjà, les deux premiers cas d’Hartmann, par l’absence de récidive au bout de trois ans, viennent affirmer la légitimité de cette manière de faire qui satisfait l’esprit, a priori, puisqu’elle permet d’enlever la tumeur avec ses ganglions et qui a, en outre, l’avantage incontestable d’être infiniment plus bénigne par son moindre shock opératoire.