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Laparotomie le 23 janvier 1928.
HYSTÉRECTOMIE SUBTOTALE sans incidents avec section basse du col.
Examen de la pièce. — L'incision de l'utérus que je croyais fibromateux me réserve une surprise : la cavité de l’organe est remplie par une tumeur bourgeonnante en chou-fleur, présentant une consistance friable, insérée sur toute la face antérieure de l'organe. La partie inférieure du néoplasme est à 2 centimètres environ de la section du col qui semble en conséquence avoir porté en tissus sains. Les parois utérines sont hypertrophiées. Ovaires atrophiés et sains.
Cancer utérin, forme adénome malin. Enorme réunion de tubes épithéliaux à cellules cylindriques sans stroma intermédiaire. Pronostic grave. |
Suites apyrétiques et très simples. En janvier 1930 l’opérée est en excellente santé.
OBSERVATION XII (Professeur VANVERTS)
Cancer pédiculé de l'utérus.
Hystérectomie abdominale subtotale.
M D..., 52 ans. Bien réglée. Ménopause il y a un an. Deux accouchements normaux.
Depuis la ménopause, perd parfois un peu de sang ; cet écoulement est devenu abondant et constant depuis le début de juin 1924. Pas de douleurs, sauf au moment de la défécation.
Le 8 juillet 1924, l’état est le suivant : Femme maigre. Cœur sain. Corps utérin augmenté de volume (le fond remonte à deux travers de doigt au-dessus du pubis) antéfléchi, paraissant présenter des noyaux fibromateux légè-
rement saillants à la surface de l'organe, mobile, douloureux à la pression et à la mobilisation ; col sain. Rien autour de l'utérus.
Diagnostic : CANCER DU CORPS UTÉRIN, avec fibromes probables.
12 juillet 1924 : laparotomie. L’intégrité du col ayant été constatée : HYSTÉRECTOMIE SUBTOTALE sans incidents. L’ovaire gauche a été laissé.
EXAMEN DE LA PIÈCE. — La cavité de l'utérus est remplie par une tumeur ayant le volume du poing, moulée sur les parois de l'organe, à surface lisse, à coloration grisâtre, à consistance friable, insérée par une base assez étendue sur la partie antérieure du fond utérin (la tumeur est donc indépendante de l’utérus sur la plus grande partie de l’organe). La paroi de l’utérus semble saine sur toute son étendue sauf au niveau de l'implantation de la tumeur. En ce point il semble que la lésion ait envahi le muscle.
La coupe de la tumeur montre que celle-ci est infiltrée de sang sur une grande partie de sa masse.
Deux noyaux fibromateux, faisant une légère saillie du côté de la séreuse, existent dans la paroi utérine.
Les deux ovaires sont atrophiés.
Examen microscopique de la pièce (professeur Curtis). Cancer utérin à bourgeons pleins, ayant envahi le muscle, forme la plus fréquente chez les femmes âgées.
Suites simples et apyrétiques, troublées cependant par une légère congestion des bases pulmonaires. L’opérée quitte la maison de santé le 26 juillet en excellent état.
En octobre la santé est parfaite. Le poids augmente.
Revue en mars 1925, en janvier 1926 et le 19 décembre 1929. L'opérée était en excellente santé.
OBSERVATION XII (Professeur VANVERTS)
Fibrome et cancer du corps de l’utérus ; cancer de l’ovaire. Hystérectomie abdominale subtotale.
Me R.., 50 ans. Pas de grossesse. Règles normales. Depuis quelque temps ces règles viennent très irrégulièrement et ne peuvent plus être considérées comme telles : ce sont des métrorragies très fréquentes. Des douleurs légères existent dans la partie gauche du bas ventre. Il y a un peu d’amaigrissement,
Le 10 juin 1928, l’état est le suivant : L'aspect général est bon. Le cœur est sain. Le corps utérin est notablement augmenté de volume et nettement fibromateux ; le col est sain. À gauche de l'utérus existe une grosse masse kystique, un peu douloureuse au palper.
Je pose le diagnostic de FIBROME UTÉRIN coexistant avec un KYSTE DE L'OVAIRE.
LAPAROTOMIE le 13 juin 1929.
L’utérus fibromateux se présente d’abord seul à la vue ; il est volumineux, déformé et à grand axe transversal. Derrière lui et un peu à gauche existe une tumeur kystique dont le pôle supérieur est libre, mais qui adhère par tout le reste de sa surface aux organes voisins. Je me rends compte qu'en arrière l'isolement de ce kyste sera facile. Bien qu’il n’y ait pas de liquide libre dans le ventre, ce kyste me semble malin, car j'y perçois des parties solides. Il: est développé au dépens de l'ovaire gauche. A l'effet de faciliter les manœuvres d'isolement et d’extirpation et, d'éviter des ruptures, je crois bon d'enlever d’abord l’utérus, puis de procéder de bas en haut à l'isolement du kyste.
L'hystérectomie est pratiquée par le procédé américain de droite à gauche. Au cours des manœuvres d’isolement de l'utérus je sépare le kyste de la face postérieure de l’or-
gane à laquelle il adhère. L'’utérus enlevé j'isole le kyste du colon pelvien, celui-ci paraissant induré dans la région adhérente. Du côté de la paroi pelvienne gauche, l’adhérence est étendue et je ne suis pas certain que l’ablation des lésions ait été complète ; je crains qu’il y aït eu propagation des lésions hors de la paroi kystique dans cette région. Mikulicz étalé sur les surfaces cruentées du pelvis.
EXAMEN DE LA PIÈCE. — L’utérus est très déformé par de nombreux noyaux fibromateux sous-péritonéaux sessiles et interstitiels ; sa paroi est très épaissie. La cavité utérine renferme des végétations qui recouvrent la presque totalité de la surface interne (il existait donc un cancer dont l'existence n'avait pas été diagnostiquée). La section utérine à passé à un centimètre au-dessous de la limite inférieure de la lésion. La masse ovarienne est constituée par une infinité de poches petites, renfermant du liquide gélatineux jaunâtre, de parties solides, etc. ; il n’y a pas de grandes poches kystiques (donc lésion très maligne).
Les suites de l'intervention furent simples. Le: mikulicz fut supprimé le 6° jour. L'opérée quitte la clinique en bonne santé.
Rapidement des troubles nouveaux apparurent ; des éléments néoplasiques se développèrent en diverses régions (cou, ombilic, estomac, etc.) et la malade succomba en octobre 1929 La mort survint ici du fait du cancer de l'ovaire qui avait dépassé les limites de l’organe.
OBSERVATION XIV (Professeur VANVERTS)
Cancer du corps utérin.
Hystérectomie abdominale suhtotale.
Me C.., 59 ans. Bonne santé. Règles normales. Trois accouchements normaux, le dernier il y a 18 ans (en 1911).
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En 1923 métrorragies abondantes ; puis les règles restant abondantes, apparaissent avec des retards ; elles manquent à plusieurs reprises pendant 3 mois en 1926. A partir ce février 1927 se produit un écoulement fréquent, tantôt sanguin (peu abondant), tantôt rosé, tantôt blanchâtre. Il n'y a pas de douleurs, mais seulement de la pesanteur dans le bas-ventre. Appétit et digestion bons ; constipation existant depuis très longtemps. Etat général excellent.
Etat le 28 juin 1926 : Bon aspect. L'utérus semble normal. Le col est sain. Une bougie introduite dans le col fait saigner.
Ayant diagnostiqué un cancer du corps utérin, j'applique après dilatation du col à la laminaire, dans la cavité utérine deux tubes de 30 milligrammes de radium qui sont laissés six jours (les deux derniers jours l’un des tubes seul fut laissé en place, l’autre ayant été expulsé du col.
Il y eut à la suite de cette application la rectite qui disparut complètement en quelques semaines. L'écoulement utérin disparut jusqu'en août 1928. A ce moment du sang s’écoula assez abondamment pendant trois jours. Puis cet écoulement cessa pendant quelques jours ; il réapparut ensuite sous forme d'un suintement sanguin très peu abondant, mais presque continu ; l’état général resta parfait et l’indolence était complète.
Le 20 octobre 1928, l'examen est négatif. Le col est fermé et ne laisse pas passer une bougie fine.
L'état général continue à être excellent et le poids augmente. L'écoulement léger de sang continue ensuite. Le 23 novembre, l'examen local est toujours négatif.
Je songe qu'il pourrait bien s'agir d’une récidive et que l'intervention est indiquée. Mais l’intéressée s’absente pendant plusieurs semaines et je ne la revois que le 31 janvier 1929. La situation n’a pas changé : écoulement sanguin presque continu, parfois abondant, précédé souvent de douleurs lombaires ; l’état général n’est pas mauvais, mais l’intéressée se sent fatiguée et je lui trouve moins
be bonne mine ; le col utérin est toujours sain, mais le corps est nettement augmenté de volume.
Je déclare qu'il faut absolument intervenir. Mais l’intéressée tergiverse, va consulter un chirurgien des hôpitaux de Paris, qui ne partage pas d'abord mon avis, puis qui, à un second examen, confirme mon opinion et conseille l'intervention. Ces tergiversations firent perdre du temps et retardèrent le moment de l’opération.
Le 4 avril 1929, laparotomie sous-rachianesthésie (à cause de l’emphysème qui existe et contre-indique l’anesthésie générale). L'utérus présente de petits noyaux fibromateux sous-péritonéaux sessiles.
HYSTÉRECTOMIE SUBTOTALE. — Je ne plaçai pas de pince de Museux sur l'utérus. Au moment de la section au niveau de l’isthme, une matière mollasse s'écoule de l'utérus et est soigneusement épongée avec des compresses. Ayant des doutes sur l'intégrité des tissus cervicaux laissés (malgré l'examen de l'utérus fait par un aide et montrant que je suis passé en tissu sain) j’excise aux ciseaux une partie du col. Au cours de l'intervention, j'avais trouvé sur la paroi pelvienne gauche, contre les vaisseaux iliaques internes, une masse dure, volumineuse, sous-péritonéale, que je considérai comme une adénopathie mais que je crus devoir laisser. Mikulicz.
EXAMEN DE LA PIÈCE. — L'’utérus est augmenté de volume ; cette augmentation n’est pas considérable, La coupe de l'organe montre l'existence de plusieurs petits noyaux fibromateux interstitiels. La cavité utérine renferme des bourgeons mollasses qui la remplissent et qui adhèrent à la presque totalité de l’étendue de la muqueuse. La section du col a passé à quelques millimètres au-dessous de la limite inférieure de la lésion.
Le pronostic était sombre en raison de la présence de la masse ganglionnaire pelvienne que je craignais être de nature cancereuse.
Suites opératoires simples. Ablation du Mikulicz le
11 avril sous-chlorethylisation générale.
Le 27 avril, en faisant un toucher vaginal qui me démontra l'intégrité du moignon cervical, je trouvai au niveau de la face antérieure du vagin, tout près de l'orifice vulvovaginal, une induration irrégulière à limites vagues.
L'état général s'améliore rapidement et redevient excellent.
En juillet ou en août 1929 de légères pertes sanguines réapparaissent ; elles augmentent à la fin d'août. La santé reste bonne. Il n’y a pas de douleurs. La miction est plus fréquente. Au début de septembre je revois la malade et je constate que les indurations, constatées antérieurement sur la paroi antérieure du vagin se sont étendues de chaque côté et qu'il existe de véritables bourgeons. Le col est sain. On commence les séances de radiothérapie qui amènent rapidement la cessation de l'écoulement sanguin.
L'état général reste excellent. Les bourgeons diminuent certainement, comme je pus le constater le 25 novembre.
A partir du 30 novembre l'écoulement sanguin reparaît.
On applique en décembre du radium qui produit une radiodermite accusée.
OBSERVATION XV (Professeur VANVERTS)
Cancer du corps utérin.
Hystérectomie abdominale subtotale.
Me L.…., 52 ans. Bonne santé. Règles normales. Deux accouchements, le dernier il y a 18 ans. Ménopause normale en 1925.
En juin 1928 apparaît un écoulement abondant de sang par le vagin, durant ? jours. Depuis cette époque les métrorragies se sont reproduites fréquemment à intervalles: irréguliers cessant parfois pendant 3 semaines, mais
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réapparaissant d'ordinaire plus fréquemment. Aucune douleur d’abord ; douleurs dans le bas-ventre depuis octobre 1928. Peu à peu les douleurs ont augmenté et nécessité l'usage de l’aspirine, les métrorragies sont devenues plus abondantes et fatiguent la malade qui est restée alitée depuis 3 mois. Constipation depuis l’alitement. Léger amaigrissement. Assez bon appétit.
Le 16 mars 1929, la situation est la suivante : Visage pâle, cœur légèrement soufflant au 1% temps. Utérus augmenté de volume, mobile, indolore au palper. Col sain, rien autour de l'utérus.
DIAGNOSTIC. — Cancer du corps utérin. Laparotomie le 23 mars, précédée d’absorption d'hémostyl pendant plusieurs jours et ,la veille, d'injections sous-cutanée de sérum artificiel.
L'’utérus présente des adhérences solides au niveau de la partie inférieure de sa face postérieure avec les annexes prolabées dans le cul-de-sac recto-utérin, avec le colon pelvien et le mésocolon. Je libère prudemment ces adhérences inflammatoires anciennes sans propagation du néoplasme de ce côté.
Hystérectomie subtotale sans incidents sauf quelques difficultés de ligatures et de péritonisation, dues à l’induration des tissus de la région de la base des ligaments larges, surtout à droite. Etant donné l'impossibilité de péritoniser les surfaces cruentées du Douglas résultant de la libération des adhérences, je place un sac de Michkulicz et un drain qui sortent par la partie inférieure de la plaie abdominale.
Suites opératoires simples et apyrétiques. Ablation du sac de Mikulicz le 28. Le drain progressivement raccourci est enlevé le 2 avril. La réunion de la plaie se fit « per primam » ; l'orifice du passage du drain était comblé et la cicatrisation complète à son niveau le 10 avril.
Examen de la pièce : L’utérus augmenté de volume, est rempli par une tumeur bourgeonnante, qui s’insère sur la face postérieure de l'organe et laisse libre et saine la paroi
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brie La lésion ne semble pas, microscopiquement, avoir envahi le muscle utérin. La section du col a porté au niveau ou un peu au-dessous de l’isthme, à 2 centimètres de la limite inférieure de la tumeur ; le tissu utérin est d'apparence saine au niveau de la surface de section ; il est scléreux. Les ovaires sont sains.
Revue le 16 décémbre 1929, l’opérée était en parfaite santé, avait grossi, se plaignait de sueurs et de vapeurs, ne souffrait plus, n’avait plus eu aucune perte vaginale.
Traitement
En publiant cette modeste étude, nous tenons à bien préciser que notre dessein n’a été que de contribuer à l'étude du traitement du cancer du corps utérin., Nous nous sommes donc bornés à rappeler les grandes lignes de la symptomatologie et du diagnostic, qui ont été étudiés en détail, particulièrement dans la thèse de Duval qui est l'ouvrage le plus récent que nous connaissions sur la question.
Il nous semble bien établi que la chirurgie est la méthode qui donne les meilleurs résultats dans le traitement du cancer du corps utérin : « Une femme opérée de cancer du corps, au début, a environ 80 chances sur 100 de rester définitivement guérie » (Duval). Le traitement par le radium! arrête bien les hémorragies et les écoulements utérins. Mais que peut-il sur la marche du cancer ? Il est des cas où la chirurgie ne peut plus intervenir ; et là pourtant, il ne la suppléera malheureusement pas, car il ne fera pas mieux qu'elle. Tout au moins permet-il d'essayer quelque chose ; une amélioration passagère peut s’en suivre et ce n’est pas tout à fait négligeable.
Si on s'accorde facilement sur ces points, la question de la voie d'accès est encore débattue. Sans revenir à
