ON RE

«tions au cours desquelles l'utérus peut être déchiré, « nous n'hésitons pas à conseiller d’avoir recours à « l'hysterectomie subtotale infiniment plus simple et « dans des conditions opératoires mauvaises, sensible- « ment plus bénignes. Le cancer du corps n’a en effet « que peu de tendance de gagner le col : il s'étend en « largeur ; et il vaut infiniment mieux laisser un col « absolument sain et dans lequel la récidive ne se fera « pour ainsi dire jamais, que de s’acharner à enlever, « au risque, dans les cas difficiles auxquels nous fai- « sons allusion, de compromettre le succès de l’opéra- « tion, ce qui arrive d'ailleurs la plupart du temps. Il « est bon de s’en assurer en faisant ouvrir le corps de « l'utérus dès son extirpation et en se rendant compte « des limites de la lésion. »

Dans leur thérapeutique chirurgicale P. Lecène et R. Leriche (1926) disent que pour le cancer du corps de l’utérus il ne semble pas qu'il y ait de discussion possible : le meilleur traitement de cette affection, c'est l'hysterectomie totale faite largement (mais sans dissection étendue du paramètre). L’hysterectomie abdominale est l'opération de choix, son hémostase est mieux réglée et l’on évite facilement (en saisissant non pas le fond lui-même avec des pinces à griffes, mais les cornes utérines à l'insertion des trompes) la déchirure d’un utérus ramolli ou atteint de pyométrie, accident toujours sérieux (infections et greffes cancéreuses). Exceptionnellement, chez-une femme obèse on pourra cependant recourir encore à l’hysterectomie vaginale.

Les résultats sont assez bons dans l’ensemble : la mortalité immédiate post-opératoire peut être facilement réduite à 4 où 5 pour 100 avec une bonne techni-

op

que et l'on observe au moins 50 pour 100 de guérisons durable au delà de cinq ans. Les récidives et les métastases se voient surtout dans les cas qui ont été méconnus ou trop tardivement reconnus.

À la Société d'Obstétrique de Bordeaux, à la séance du 15 avril 1928, on entendit Guyot sur quelques cas de néoplasme du corps utérin traités par le radium. Aux cas courants, répondant à la conception classique du traitement chirurgical, il faut opposer quelques cas d'exception où l’on doit avoir recours au radium, en particulier chez des femmes très âgées. La statistique personnelle de ce chirurgien porte sur six cas ainsi traités favorablement, sans incidents.

Il faut donc atténuer la rigueur exclusive de la conduite classique en s'inspirant du terrain et des circonstances, dit Guyot.

En séance du 8 mai 1928, la discussion portant sur le traitement des néoplasmes du corps utérin, Charbonnel rapporte les résultats du traitement curiéthérapique publiés par Cahen et Delporte ; cas opérables 85 % de succès, cas inopérables 45 %, cas très avancés 25 %. Les cas opérables, dit-il, ressortissent toujours à la chirurgie, les cas mauvais bénéficient grandement de la curiéthérapie.

Guyot souligne l’évolution qui vient de se faire sur ce point. Le traitement chirurgical idéal n’est pas toujours possible ; par contre le traitement curiéthérapique est très actif, même dans les épithéliomas cylindriques ; il donne souvent des guérisons avec un minimum de risque chez des vieilles femmes toujours tarées.

Jean Duval, dans sa thèse de 1928 sur le « cancer pri-

Lee I

mitif du corps de l’utérus » étudie son traitement chirurgical et son traitement par le radium.

A l'hôpital Broca, sur 117 épithéliomas du corps de l'utérus : 95 ont été opérés ;

17 traités par le radium ou les rayons X et opérés secondairement ;

5 traités uniquement par le radium.

Il envisage les diverses opérations pratiquées et convient de la gravité de l'hysterectomie totale chez la femme âgée, souvent fatiguée : la mortalité en est relativement élevée. Elle atteint le chiffre de 8 %. Elle reste évidemment l'opération indispensable lorsque le volume de la tumeur exige l'enlèvement total de l’utérus, « sans dilacération sans morcellement, lequel est presque inévitable dans l'opération vaginale. »

S'il accorde quelque avantage à cette dernière voie, c’est qu’elle n’expose presque pas aux phénomènes de choc. Pourtant elle expose à la greffe, car l’ouverture de la cavité interne se fait pendant l'opération.

L'hysterectomie subtotale a été pratiquée 18 fois avec

1 mort post-opétatoire ; 3 récidives ; 9 guérisons éloignées.

« Nous avons la conviction, dit-il, que chez des

malades affaiblies, chez lesquelles l’hémostase et la réparation des délabrements causés par l’hysterectomie totale risquent de prolonger l'opération d’une façon excessive et qui peut devenir dangereuse, il peut être préférable de pratiquer une hysterectomie subtotale ». En cas de contre-indication opératoire, le radium peut être employé : il n'apporte pas, nous dit-il, de guérison définitive mais une amélioration passagère.

Anatomie Pathologique

Le cancer du corps de l'utérus ressemble à celui de la cavité cervicale : c’est un épithélioma cylindrique, formé de tubes épithéliaux, ramifiés, que sépare un stroma conjonctif.

Ces lésions sont, dans certains cas difficiles à différencier des métrites glandulaires hyperplasiques.

S'agit-il d’une production inflammatoire avec prolifération des éléments glandulaires selon le type normal, ce qui répond à l’adénome bénin des Allemands, ou d'une forme néo-plasique, ce qui représente l’adénome malin ? La distinction est délicate. Elle doit se fonder sur les modifications morphologiques des cellules épithéliales et sur l'absence de paroi propre qui permet à ces cellules de reposer directement sur le muscle lisse, ce qui ne s’observe point dans les glandes hypertrophiées par l’inflammation, toujours entourées de tissu conjonctif.

Le cancer du corps se présente sous deux aspects macroscopiques- :

1° La forme circonscrite, en tumeur bourgeonnante, riche en vaisseaux friables, occupant le fonds de l'utérus ;

20 La forme diffuse, s'étendant en surface sur là plus grande partie de la muqueuse (1).

La première forme est la plus répandue.

Le noyau cancéreux s'accroît lentement envahissant

la muqueuse du corps et infiltrant le muscle en profondeur. Il reste longtemps cantonné à l’intérieur de la cavité utérine et il ne se propage aux ganglions et aux organes du petit bassin que très tardivement, demeurant longtemps enlevable ; c’est le type chirurgical.

L'utérus néoplasique est généralement augmenté de volume ; celui-ci peut varier de la grosseur d’une orange à celle d'une noix de coco (rare). Cette augmentation, portant sur l'épaisseur, rappelle, en général, la forme d’un utérus gravide de deux à trois mois.

Duval cite pourtant, ce qui est exceptionnel, un cas d'utérus demeuré de volume normal.

Dans sa thèse, Duval les divise en trois groupes :

1° Forme pédiculée. — Elle est représentée par une tumeur saillante dans la cavité utérine, à base d’implantation de largeur variable, n'étant parfois qu'un pédicule étroit, occupant un point quelconque de la muqueuse utérme, le plus souvent le fond. En dehors du point d'implantation, le reste de la muqueuse semble sain.

Cette masse de volume variable, allant de celui d'une grosse amande à celui d’un œuf de poule est irrégulièrement arrondie, épousant plus ou moins Ja forme de la cavité utérine. Sa surface est grisâtre avec des points hémorragiques.

2° Forme ulcéreuse. — Ta lésion se présente sous

(1) Fofgue. Pathol. ext,