ETUDE CLINIQUE

Melchior et, après lui, Sénèque et son élève Vernholes, dans sa thèse, ont protesté avec juste raison contre la confusion, sous la même étiquette générale de furoncle ou anthrax de la lèvre supérieure, de modalités de cette affection très variables comme évolution, comme pronostic et comme indications thérapeutiques. Ils ont distingué des formes malignes et des formes bénignes, qui-ne se différencient d’ailleurs que par leur évolution, le début étant le même pour toutes ces formes.

Dans tous les cas, l'attention du malade a été attirée par une sensation de démangeaison, de picotements. Dans la région prurigineuse, l'exploration par la pression avec la pulpe d’un doigt réveille une douleur vive en un point très localisé. À ce niveau on voit une petite élevure rouge, acuminée, le plus souvent centrée par un poil et surmontée parfois d’une petite vésicule remplie d’une sérosité sanguinolente. Le plus souvent le malade cherche à percer cette vésicule et à l’exprimer.

Le tableau clinique va changer à partir de ce moment suivant la forme. Dans les « formes bénignes », on peut observer soit le furoncle simple, soit le furoncle « avec abcès furonculeux ». Le furoncle simple présente les caractères du furoncle banal d’une région quelconque du corps, furonele bien circonscrit à un seul follicule pilo-sébacé et sans grosse réaction inflammatoire. Après le début que nous avons indiqué, la saiïllie augmente de volume, atteint celui d’une noisette ou d’un œuf de pigeon au maximum, tout en gardant sa forme conique.

Méjia 2

Elle est rouge violacé et entourée d’une zone œdématiée, rouge, à limites périphériques imprécises. La tumeur elle-même est chaude, très dure, extrêmement douloureuse à la pression et même au moindre attouchement. Les douleurs spontanées sont lancinantes, pulsatiles, très violentes. Vers le troisième ou quatrème jour, un point jaunâtre, recouvert d’une mince pellicule épidermique, apparaît au sommet de la petite tumeur. Cette mince pellicule se soulève, se perfore, en laissant échapper une gouttelette de pus. Il persiste une petite perforation, taillée à l’emporte-pièce, dont les bords sont à pic, le fond jaune verdâtre constitué par le bourbillon. Par cet orifice, 11 s'écoule constamment un peu de pus. Dès ce moment, les douleurs spontanées sont devenues un peu moins violentes. Aux environs du dixième jour, le bourbillon s’élimine spontanément, laissant une cavité plus ou moins importante, taillée à pic, un cratère qui se comble rapidement de bourgeons charnus. Dès l’élimination du bourbillon, les douleurs cessent. Dans les jours qui suivent, l’inflammation cède, la tumeur diminue de volume et la peau reprendrait son aspect normal s'il ne persistait une cicatrice, d'abord violacée, qui pâlit peu à peu, mais reste indélébile. Toute l’évolution s’est faite sans atteinte sérieuse de l’état général. Tout au plus, avant l’expulsion du bourbillon, a-t-on pu observer un peu de fièvre, de céphalée, d’inappétence.

À côté de cette forme se range une deuxième forme anatomoclinique : le furoncle avec abcès périfuronculeux, aussi bénigne dans son évolution, qui ne se différencie de la première que par l'extension de l'infeclion autour du follicule pilo-sébacé, qu'elle à débordé au lieu de s’y cantonner. Il se forme alors, à côté du bourbillon, un petit abcès interstitiel. Cliniquement, le furoncle est plus douloureux que précédemment. Il est entouré d'une zone plus large d'œdème inflammatoire plus marqué, tendu, douloureux. Cet œdème est important surtout sur la face muqueuse de la lèvre. Celle-ci, épaissie, est plus ou moins éversée et peut présenter du côté de la bouche de petits amas Jaunâtres, se perforer à leur niveau et laisser écouler

du pus. Mais les signes généraux sont aussi peu intenses te précédemment.

Les «formes malignes » (formes sévères de Sénèque, furoncle malin de la lèvre supérieure de Melchior) peuvent tirer leur malignité soit des complications locales, soit de complications générales. Quelles qu'elles soient, leur début est identique à celui que nous avons décrit pour le furoncle simple. Mais elles s’accompagnent d’une atteinte sérieuse de l’état général.

Les formes malignes, par leurs complications locales, sont le plus souvent liées à l'extension de l'infection d’un follicule aux follicules voisins (ce qui détermine un anthrax) ou aux veines de la face (phlébite). Mais, si habituellement la forme maligne des furoncles de la face est anatomiquement un anthrax, on peut très bien observer des anthrax sans gravité. Il faut qu'à ces caractères d'extension locale s'ajoutent des troubles généraux graves pour que soit constituée cette forme ma-

ligne. Cliniquement, après un début qui ne se distingue en

rien de celui des furoncles les plus anodins, très souvent à la suite de grattage, de tentatives d'expression du petit bouton qui gênait le malade, celui-ci est pris de frissons, il est abattu, adynamique et présente une fièvre élevée. En même temps, le

visage se tuméfie considérablement au point de devenir monstrueux. L’œdème, unilatéral le plus souvent, bilatéral parfois, peut s'étendre jusqu'aux yeux. C’est un œdème dur, ne laissant pas de godet après la pression, sauf dans les régions où le tissu cellulaire sous-cutané est très lâche (paupières, front). Il est assez important parfois pour masquer à première vue la lésion primitive, furoncle ou anthrax, que cependant on peut dans ces cas retrouver, à un examen attentif, sous forme d’une petite croûte ou d’un noyau plus dur, ligneux, de coloration bleuâtre. Cet œdème est souvent extrêmement douloureux à la pression, aussi bien que spontanément. La mort peut survenir après accentuation des signes généraux ou après une des complications que nous allons étudier. La guérison peut aussi s’observer soit simplement après évacuation du ou des bourbillons et rétrocession des phénomènes inflammatoi-

—êi —

res, soit même parfois après l'apparition d’une phlébite qui guérit (trois cas de Labattu) avec ou sans formation d’un ou de plusieurs abcès phlébitiques.

Les formes malignes, par leurs complications générales, peuvent succéder soit à un furoncle bénin, soit à un furoncle qui présentait déjà les complications locales précédentes. Ces complications générales sont la septicémie et la thrombo-phlébite du sinus caverneux.

La septicémie s'annonce par l'intensité des signes généraux (frissons répétés, températures à grandes oscillations, signes d'intoxication générale, formation d’abcès métastatiques (abcès périnéphrétiques très souvent d’après Verneuil, abcès du poumon, pleurésie purulente, etc.), présence de staphylocoques dans le sang mise en évidence par l’hémoculture. Le terme en est très souvent la mort.

La thrombo-phlébite du sinus caverneux est en général précédée d’un empâtement douloureux le long du trajet de la veine faciale, qui peut même être transformée en un cordon dur, de l'extension de l’œdème vers l'angle interne de l'œil. Les premiers signes de cette thrombo-phlébite sont le chémosis, qui forme un bourrelet rosé autour de la cornée, et l’exophtalmie, liée à l’œdème du tissu rétrobulbaire. Elle peut être considérable. Le globe, projeté en avant, est complètement immobile, recouvert en partie par la paupière supérieure œdématiée. La terminaison est fatalement la mort, à de très rares exceptions près, par septicémie ou plus souvent par complication de voisinage : méningite, abcès du cerveau.

Enfin nous devons signaler une autre forme clinique du furoncle de la lèvre supérieure : la forme torpide, qu’on observe surtout chez des vieillards où des sujets très affaiblis. Les signes généraux sont relativement peu importants, l’évolution en est lente, et cependant elle se termine par la mort, comme dans les formes malignes, par septicémie où par thrombo-phlébite du sinus caverneux.