I. — TRAITEMENTS LOCAUX

a) Traitements non sanglants :

Pansements humides;

Pulvérisations antiseptiques faibles; Applications de pommades antiseptiques; Injections locales d’antiseptiques ou d'oxygène; Méthode de Bier;

Cautérisation avec des caustiques; Cautérisation ignée ;

Hémothérapie locale;

Vaccinothérapie ;

Traitement avec le bactériophage de d'Hérelle;

b) Traitements sanglants :

Incision à l'air libre: Incision sous-cutanée de Guérin; Excision;

Ligature ou section de la veine angulaire.

c) Méthodes mixtes :

Incision et pulvérisations; Incision et autohémothérapie locale; Incision et tamponnement au sérum.

AT a IT. — TRAITEMENT GÉNÉRAL :

Protéinothérapie (injection intramusculaire ou intraveineuse de lait stérilisé, de peptones) et thérapeutique de choc (injection imtraveineuse d’électrargol;

Médication anti-infectieuse;

Vaccinothérapie (vaccin antistaphylococcique de l'Institut Pasteur, vaccin de Mauté, Propidon, sérum polyvalent de Leclainche et Vallée, autovaccin) ;

Autohémothérapie.

Etudions séparément la valeur et les indications de chacun de ces traitements.

LES PANSEMEN?S HUMIDES, dont on connaît la valeur résolutive et calmante dans toutes les inflammations, ont l’inconvénient de faire macérer la peau et de prédisposer ainsi à l’infection des follicules pilo-sébacés voisins. On peut, il est vrai, protéger ceux-ci par l'application autour du furoncle d’une pommade isolante, légèrement antiseptique, résolutive et calmante. Il est de bonne précaution, si l’on veut faire des pan-

- sements humides, de les faire sans imperméable et de ne les

appliquer que d’une façon discontinue.

LES PULVÉRISATIONS CHAUDES ont les mêmes avantages que les pansements humides et n’ont pas l'inconvénient de faire macérer la peau. Elles semblent préférables et peuvent être employées, commie le recommandait Verneuil, après incision. I y a avantage à les faire avec un liquide légèrement antiseptique : eau phéniquée par exemple.

LES APPLICATIONS DE POMMADES ANTISEPTIQUES, plus particulièrement de pommade mereurielle utilisée en 1911 par Marion, ont été recommandées récemment à nouveau par Junkermann, qui leur attribue une action antiseptique générale en même temps que localement elles calment très rapidement les douleurs et font « mûrir » le furoncle. Junkermann se contente de recouvrir le furoncle d’une couche d’onguent napolitain

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dépassant la zone inflammatoire et de mettre par-dessus une couche de gaze et du coton. Il refait le pansement deux fois par jour. Dans les cas où le mercure ne peut être employé (néphrite, idiosyncrasie, etc.), il se sert d’une pommade à la lanoline et à l’inothyol. Il oppose ce traitement au traitement chirurgical, qu'il trouve inutile et très souvent dangereux. Morisson préconise l'application d’une pâte au sulfate de magnésie, qui lui a donné de beaux résultats.

LES INJECTIONS LOCALES D'ANTISEPTIQUES sont actuellement à peu près abandonnées. Bidder se servait d’une solution d'acide phénique à 2 p. 100, Arnozan et Lande de glycérine phéniquée. Elles sont douloureuses et ne paraissent pas avoir une action bien décisive. On a essayé de les remettre récemment en honneur en utilisant des antiseptiques moins nécrosants, mais les résultats ne semblent pas favorables.

LES INJECTIONS LOCALES D'OXYGÈNE, préconisées par Thiriard, ont été abandonnées sans qu'on en ait fait, semble-t-il, une expérience suffisante.

LA MÉTHODE DE Bier (stase veineuse) a été réalisée par Hoîfmann par la compression circulaire du cou. Il se sert d'une bande d’adhésif ou mieux d’une bande de tissu caoutchouté élastique de 3 centimètres de largeur et d'une longueur un peu inférieure à la circonférence du cou, portant à ses extrémités deux rangées d'agrales, de façon à pouvoir plus ou moins serrer le cou. Cette bande est laissée en place pendant vingt à vingt-deux heures par jour. Cet auteur aurait obtenu de bons résultats : après une phase où l'état du malade paraît s'aggraver, linfiltration diminue d’étendue, la papule furonculeuse se ramollit, le bourbillon s'évacue, la température baisse S'il y en avait et la guérison est obtenue, en général, en huit à dix Jours. Läwen attribue l'effet heureux de la stase ainsi provoquée à deux facteurs, d’abord la difficulté du passage des microbes du foyer inflammatoire dans la circulation générale, ensuite l'apport plus considérable autour du foyer inflammatoire d’antiloxines et de matériaux de défense d’origine sanguine. Cette méthode est recommandée par Seifert,

qui l’applique systématiquement à tous ses malades qui présentent un furoncle « où l’œdème est important et l’infiltralion étendue ». Ce ne sont que les cas particulièrement graves qui ne sont pas influencés par ce traitement qu'il confie au chirurgien.

On peut rapprocher de la méthode de Bier la méthode qui consiste à faire la ligature de la veine jugulaire externe dans le but de provoquer de la stase veineuse. Pratiquée une fois par Läwen dans un cas de furoncle de la lèvre supérieure, elle n'aurait pas, d'après Seifert, donné de résultats intéressants aux auteurs qui l'ont employée.

LA CAUTÉRISATION AVEC DES CAUSTIQUES à été complètement abandonnée; elle a été supplantée par la thermocautérisation, avec laquelle on obtient les mêmes résultats beaucoup plus rapidement.

SI LA CAUTÉRISATION AU THERMOCAUTÈRE, quand elle est faite légèrement, peut être utile en détruisant la petite pellicule qui masque le bourbillon et en rendant ainsi son expulsion plus facile, « les pointes de feu profondes, dit Lecène, sont une thérapeutique illusoire et barbare dont le seul bienfait est d’ajouter de nouvelles eschares à celles qui existaient déjà du fait de l'infection staphylococcique ». |

L’AUTOHÉMOTHÉRAPIE LOCALE à été préconisée par Lävwen, reprenant les idées de Muller et de Peiser (1908), pour parer à l'insuffisance des traitements sanglants et non sanglants dans les formes « extensives » des furoncles de la lèvre supérieure. Elle consiste à injecter tout autour du furoncle et dans le furoncle lui-même, du sang pris sur le malade, jusqu à ce que les tissus soient tendus et durs. Läwen cherche ainsi à « isoler le foyer inflammatoire des tissus voisins sans eXposer sa nutrition », à établir un barrage qui, en comprimant les vaisseaux, entrave le passage des microbes dans les vaisseaux capillaires et les lymphatiques et empêche ainsi la septicémie el la phlébite des sinus caverneux. En outre, la résorption des pigments sanguins par les lymphatiques et leur accumulation dans les ganglions établirait un nouveau barrage. A cet effet

mécanique s’ajouterait un effet biologique. En premier lieu, l'injection de sang provoquerait un choc protéinique favorable et, en deuxième lieu, une action bactéricide importante : « le sang de Ja personne même est en réalité le seul antiseptique connu qui, jusqu'à un certain point, ne provoque aucune réaction des tissus » (Läwen). La technique de Läwen est simple. Un aide prend avec une seringue de Luer du sang dans les veines du pli du coude du malade. Quand la seringue est remplie de sang il la donne à l'opérateur et en remplit une deuxième. Pendant ce temps l'opérateur injecte le sang dans les tissus avoisinant le furoncle. L’injection doit être rapide, continue et. faite sous pression. Il faut que l'infiltration des tissus par le sang injecté intéresse tous les plans, en profondeur; il faut aussi qu'elle entoure complètement le furoncle ou l’anthrax; elle doit être assez abondante pour que les tissus deviennent tendus et durs. En moyenne quarante à soixante centimètres cubes de sang sont sulfisants. L'auteur, quand il a commencé à appliquer sa méthode, faisait précéder cette infiltration de sang d’une incision cruciale. Plus tard, il s’est contenté de l'injection de sang. Il a observé, alors que dans la plupart des cas où il l’a utilisée il s'agissait de furoncles « extensifs », que dans aucun cas l’inflammation n'a dépassé la zone de l'injection, mais s’est arrêtée à cet endroit. Jamais les tissus infiltrés n’ont suppuré. L'œdème et l'infiltration ont rapidement diminué. Il faut faire remarquer que l’auteur n’a jamais eu l’occasion d'employer sa méthode dans des cas très graves avec fièvre élevée et atteinte très marquée de l’état général. Dans tous les cas où il l’a employée, il a été très satisfait des résultats obtenus.

On peut rapprocher de cette méthode la technique analogue de Rieder, qui remplace l'injection du sang du malade par celle du sérum banal de cheval. L'auteur dit avoir obtenu des résultats semblables à ceux de Läwen.

LA VACCINOTHÉRAPIE à 616 employée sous diverses formes : vaccins antistaphylocciques de l'Institut Pasteur, de Mautè (qui a donné à cet auteur des résultats intéressants). Récem-

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ment Gruca, dans 12 cas de furoncles et 2 cas d’anthrax du visage à obtenu de très belles guérisons avec le bouillon vaccn polyvalent de Delbet (Propidon). I l’a utilisé en injections intramusculaires de fortes doses (3 centicubes, soit 13 milliards de germes environ). Il n’a jamais eu besoin de pratiquer plus de deux injections. Chaque fois il a observé une forte réaction générale avec fièvre élevée et frissons, qui a cédé spontanément au bout de quelques heures. En même temps qu’une modification très nette au point de vue local, diminution de l’œdème, limitation de l'infiltration, se remarquait une rapide amélioration de l’état général. Il conclut en disant que « le traitement des furoncles et anthrax du visage par les vaccins de Delbet est actuellement le meilleur, le moins long, le plus facile ». LE TRAITEMENT PAR LE BACTÉRIOPHAGE DE D'HÉRELLE a été tout récemment expérimenté avec succès dans 45 cas de furoncles, dont 1 de la lèvre supérieure, par A. Raïga dans le service du Professeur Gosset. L'auteur a employé diverses techniques et divers bactériophages : polyvalent, staphy, polystaphy. Il a pratiqué tantôt des injections sous-cutanées de 2 centicubes contenant environ 10 milliards de bactériophages, tantôt des injections locales dans le foyer, tantôt des applications locales de mèches après ouverture spontanée ou chirurgicale de celui-ci, tantôt enfin à la fois un traitement local et général. I] semble que ce soit l'injection loco dolenti qui ait donné les meilleurs résultats. En effet, dans l’observation d’un anthrax de la lèvre supérieure apparu au cours de l’évolution d’un anthrax temporal sous l'influence du traitement, qui a consisté en 4 injections sous-cutanées de 2 centicubes de bacté-staphy et üne injection locale au niveau de l’anthrax de la lèvre, ce dernier fut guéri avant l’anthrax temporal, qui avait cependant débuté avant lui.

Ces injections locales sont douloureuses, tout au moins moOmentanément, mais on n’a pas à en faire beaucoup (de 1 à 3 au maximum). Constamment, l’auteur a remarqué une disparition rapide des douleurs spontanées (de six à vingt-quatre heures), une rapide ouverture du foyer anthracoïde, grâce

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à laquelle l’acte chirurgical s’est trouvé réduit au minimum (extraction simple du bourbillon) et une véritable liquéfaction du bourbillon ou tout au moins sa libération, qui en rend l'extraction très facile même à travers un très petit orifice. Enfin l'application de mèches imbibées de bouillon pendant quarante-huit heures hâte la cicatrisation, qui est très rapide. Enfin, la cicatrice obtenue est souple et petite.

L'INCISION SOUS-CUTANÉE DÉ GuéRix est aussi traumatisante que celle à l’air libre et n’a donc aucun avantage sur elle. Par contre, elle a l'inconvénient de ne pas ouvrir largement le foyer. Elle est abandonnée.

L’ExGISION, qui a donné de si beaux résultats dans d’autres régions du corps, est souvent inapplicable à la lèvre supérieure, où une perte de substance trop grande entraînerait une véritable mutilation. Dans certains cas cependant, elle est possible sans grand dommage, surtout si l’on emploie la technique recommandée par Hartmann : sous anesthésie générale, après désinfection de la peau, de préférence à la teinture d'iode, on fait une incision cruciale allant jusqu'aux tissus sains. On dissèque les quatre lambeaux ainsi créés jusqu'à leur base, de façon à ne conserver d'eux que la peau. On excise en masse l’anthrax. On assure l’hémostase avec une mèche imbibée de sérum placée dans le lit de l’anthrax et on rabat les quatre lambeaux. On obtient ainsi une cicatrisation rapide et une cicatrice relativement peu importante.

L'INCISION À L'AIR LIBRE est, avec l’excision, le seul traitement sanglant qui ait été conservé. Beaucoup d'auteurs sont opposés à son emploi, et tous, en tout cas, ou presque tous, exigent, pour l’employer, l'existence d’une indication précise et se refusent à ériger l’incision en système de traitement. Lecène pense que l’incision précoce est absolument inutile; elle n'influence en rien l’évolution du furoncle, elle n'arrête pas les progrès de l'infection et ne hâte pas la formation du bourbillon. Pour Seifert, elle retarderait même son évacuation en provoquant l'écoulement au dehors de la sérosité qui baigne Je foyer inflammatoire et qui est un liquide utile, conte-

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nant une partie des matériaux de défense contre l'infection el qu'il convient donc de conserver, Au début de l'évolution d'un furoncle de la lèvre supérieure, l'incision, comme tout traumatisme, ne peut que provoquer l’éclosion de complications. Lävwven n’a eu, de 1920 à 1923, que 3 cas mortels de furoncles de la lèvre supérieure, et ces 3 cas avaient été traités par des incisions précoces, étendues et multiples. Quand donc l'incision est-elle indiquée ? Les auteurs paraissent à peu près d'accord. « La seule indication de l’incision, dit Lecène, est l'existence d’un abcès » juxtaposé ou sous-jacent au furoncle. « Aucun furoncle, aucun anthrax ne doit être opéré, à moins qu'à la suite d’un traitement médical le furoncle ou anthrax ne soit transformé en un abcès simple, presque mûr, qui peut s’évacuer grâce à une petite incision qui n’ouvrira pas de vaisseaux lymphatiques ou sanguins », dit Junkermann, qui ajoute que, hors ces cas « l’opération d’un furoncle ou d’un anthrax est une faute grave ». ,

Quand l'incision est indiquée, les auteurs paraissent d’accord pour la faire en tissu inflammatoire, en prenant garde de ne pas intéresser les tissus sains pour éviter l’ouverture et la contamination consécutive de vaisseaux jusque-là indemnes. De même il est recommandé d'utiliser un bistouri bien tranchant, qui coupe sans contusionner ou dilacérer les tissus voisins. L'incision simple, unique (incision évacuatrice), paraît suffisante à la plupart des auteurs; cependant Läwen préfère l’incision cruciale. Ce n’est que lorsqu'il y a une grosse masse inflammatoire ramollie que Seifert recommande des incisions « multiples, profondes et rapprochées, car l'effet de l'incision ne se fait pas sentir au delà de un demi-centimètre ». Quelques rares auteurs étrangers restent fidèles aux incisions étendues et multiples (Gotze et Rosembach).

Quand l’incision est indiquée, où faut-il la faire ? IT y a avantage à aller droit au pus, par le plus court chemin et, comme le pus a tendance à se frayer un passage vers la muqueuse, on sera souvent amené à faire l’incision de la muqueuse, à la face interne de la lèvre. Cette incision a l’avan-

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tage en outre d'être esthétique, mais elle a l’inconvénient de provoquer l'écoulement du pus dans la cavité buccale.

A cause de cela, certains font toujours l’incision cutanée. On la fera alors, pour la rendre esthétique, soit transversale, soit parallèle au pli naso-génien, suivant la localisation du furoncle.

Afin de réduire au minimum la cicatrice et aussi afin d’'empêcher l'écoulement de produits septiques dans la cavité buccale, le Professeur Chavannaz a eu l’idée de cliver la lèvre en deux plans suivant l'épaisseur. Pour cela, la lèvre étant tendue entre deux pinces ou encore entre le pouce et l'index de chaque main de l’aide, ce qui a l’avantage d'assurer l’hémostase mais ce qui laisse moins accessible le champ opératoire, il incise au bistouri au milieu du bord libre. À petits coups de bistouri, ou encore en utilisant consécutivement la pointe des ciseaux, s’aidant de l’écarteur de Farabeuf, il chemine prudemment, de façon à ne percer ni le revêtement cutané, ni le voile muqueux. La division porte sur toute l'étendue de la masse infiltrée et c’est ainsi que, dans une des observations que nous rapportons, l’incision a pénétré dans la joue et aussi jusque dans la région sus-hyoïdienne.

La lèvre ayant été ainsi divisée à l'instrument tranchant, le chirurgien, s’aidant toujours des écarteurs, passe légèrement la lame du thermocautère sur les plans de section.

L'hémostase assurée, une mèche de gaze imbibée d’eau oxygénée est alors poussée au fond de la plaie, maintenant sa béance et permettant ainsi l'écoulement des sécrétions.

Il est à remarquer que pour la lèvre supérieure le drainage est facile, tandis que pour la lèvre inférieure il doit se faire contre les lois de la pesanteur et il peut y avoir tendance à la stagnation. Cet inconvénient s’est manifesté chez une des opérées (Ors. ID). Aussi, au bout de quarante-huit heures, une longue pince a été poussée dans l’incision, une contre-ouverture a 6t6 faite sur sa pointe, dans la région sus-hyoïdienne médiane, contre-ouverture à la faveur de laquelle un drain de caoutchouc a été mis en place. Le Professeur Chavannaz pense qu’à l’ave-