OBSERVATION XIV

(CLEVELAND et A. D. Suit,

The journal of Bone and Joint Surgery, oct. 1934.)

Un homme de 53 ans fut examiné pour la première fois le 9 septembre 1928. Il se plaignait principalement de douleur et d’enflure de son genou gauche, les troubles ayant débuté quatre ans auparavant, après un léger traumatisme. Il contracta la syphilis il y a vingt ans et fut traité au salvarsan. Le genou apparaît très augmenté de volume aussi bien par hypertrophie osseuse que par œdème des parties molles. La mobilisation, limitée de 160 à 90 degrés, est légèrement douloureuse. Il y a aussi une

déformation en genu valgum de 15 degrés. Le cinquième orteil

gauche a disparu et il ÿy a un ulcère à la base du troisième. La radiographie montre une production ostéophytique massive, des débris osseux et des pertes de substances. On voit aussi des ostéophytes dans le genou droit. Le patient est envoyé à la clinique Vanderbilt pour traitement antisyphilitique préalable. En février 1929, le Wassermann sanguin est négatil, mais dans le liquide céphalo-rachidien on trouve un Wassermann + +++. Le malade est opéré le 20 février 1929. A l'ouverture de la capsule, une certaine quantité de matière purulente brunâtre s'échappe. L’espace articulaire est rempli d'un tissu granuleux. On ne trouve

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aucune trace des ligaments croisés, ni des ménisques. Environ un tiers du condyle interne du fémur a disparu, mais on ne lrouve pas de corps étrangers. La radiographie montre après l’opération un bon contact osseux. La température monte à 104°2 Fahrenheit quatre jours après l'opération et s’abaisse après l'évacuation d'un hématome. Le patient reste à l'hôpital jusqu’au 5 janvier 1930. La cicatrice céda, de nombreuses fistules se formèrent, el une légère mobilité entre le tibia et le fémur apparut.

Actuellement, il n’y à pas d’ankylose et il reste des trajets

fistuleux.

Enfin Moreau préconise une résection complétée par deux greffons latéraux. Il a employé cette méthode dans un seul cas avec un bon résultat :

OBsERVATION XV.

(Moreau, Archives franco-belges de chirurgie, avril 1934, p. 252.)

G... (Alphonse), menuisier, se présente à la consultation en juillet 1933 pour varices et pour arthrite chronique des deux genoux, plus prononcée à droite.

On constate une hydarthrose modérée du genou droit. Craquements articulaires. Déformation de la rotule droite, qui est élargie. Atrophie musculaire du quadriceps droit. Gêne et douleurs à la marche. À la jambe gauche, cicatrices circulaires consécutives à des ulcères multiples, avec très forte pigmentation au pourtour.

Le B.-W. est négatif dans le sang, mais positif (++) chez l'épouse, qui présente des troubles prononcés de la marche. Pas d’abolition des réilexes rotuliens, mais signe de Romberg positif.- L'examen des yeux décèle des pupilles atrophiques tabétiques, des deux côtés; réflexes et mouvements oculaires normaux; pas d’Argyll-Robertron.

Le malade est traité pendant six mois par le bismuth; mobilisation du genou pour combattre l’atrophie.

Opération le 9 janvier 1934 :

Incision verticale de 15 centimètres à la face externe du genou; incision similaire à la face interne, mais prolongée sur le libia jusqu'au bas de l’os pour prélèvement du greffon. L'articulation ouverte, on trouve une synoviale recouverte de grosses granulations rouges, du volume d’un petit -pois. On procède à la synovialectomie en deux moitiés : section de la synoviale transversalement, à son insertion tibiale (avec le ménisque), puis condylienne; décollement des euls-de-sac: section autour de la rotule:

désinsertion au-dessus des condyles. Mème manœuvre pour l’autre

- moitié.

On prépare ensuite le lit du grellon, Chaque condyle fémoral et chaque face de l’épiphyse tibiale sont dénudées à la rugine. On creuse une gouttière verticale de 15 millimètre de large, dans chacun des deux os, à la scie jumelle d’Albee. Une gouttière semblable est creusée sur l’autre face du genou. É

On procède ensuite à l’abrasion des surfaces articulaires. La partie articulaire des condyles est sectionnée suivant un plan horizontal sur une épaisseur de 1 centimètre. On enlève de même

‘une mince couche de # millimètres du plateau tibial avec les

épines. Les deux surfaces cruentées, perpendiculaires à l’axe, s’accolent exactement par poussée du pied vers le haut.

Le greffon tibial, large: de 15 millimètres, est prélevé et subdivisé en deux fragments de 10 et 8 centimètres, l'adaptation des greffons se fait exactement. Ils s’opposent par leur largeur aux mouvements de flexion du genou. Aucun moyen de contention des greffons, saui la suture des tissus mous périarticulaires, pardessus, par un surjet profond au catgut.

Plâtre jusqu’en haut de la cuisse. Immobilisation pendant deux mois. Après ce délai, le plâtre est enlevé, la consolidation obtenue. Par prudence, l’immobilisation du genou est continuée par: deux attelles en bois pendant six semaines encore.

Le malade a pu reprendre son métier de menuisier, et l’exerce

encore actuellement.

Sur les treize résections que nous rapportons, nous Constatons donc cinq échecs complets dus à la suppuration

postopératoire. Dans deux cas, la mort s’ensuivit; dans un autre, il fallut amputer. k

L'opération apparaîtrait donc comme particulièrement grave et dangereuse, mais il faut remarquer que, sur ces cinq échecs, quatre se placent à la période du début et que, depuis 1914, sur neuîl résections, une seule aboutit à l'absence complète d’ankylose. Ceci nous montre les progrès de la chirurgie moderne du genou. Moreau écrit d’ailleurs « Il est indispensable de s’astreindre à une asepsie renforcée pour obtenir une réunion per primam Sans suppuration ni désunion de la plaie opératoire. L'infection est responsable des absences de consolidation qui aboutissent à la production d’un genou ballant inutilisable. La désunion des lèvres de la plaie entraîne des suppurations chroniques inguérissables. »

Mais, même dans les cas où l'opération a réussi, lorsqu'elle a abouti à une ankylose solide, nous pensions qu'il y avait mieux à faire. Nous nous refusons à accepter la résection systématique précoce, ainsi que la préconise Moreau, puisque, dans certains cas, le traitement orthopédique à pu, ainsi que nous le verrons plus loin, conserver au genou l'intégrité de ses mouvements de flexion et d’exten- SION.

Enfin, la résection obligeant à de nombreux pansements et à un séjour prolongé au lit est absolument contre-indiquée chez le vieillard. “