IV. Placement de la butée

1° Par rapport à l’interligne de l'articulation dont on désire limiter le mouvement, le greffon peut être implanté au-dessus ou en-dessous de lui. Dans le premier cas, la butée est dite proximale ou descendante. Dans le deuxième cas, elle est distale ou ascendante. Cette distinction s’impose pour toutes les arthrorises dans le cas particulier, arthrorise postérieure de la tibiotarsienne, nous n’aurons en vue que l’arthrorise distale ou ascendante.

2° Au point de vue de leur construction les butées sont libres ou pédiculées.

mn

Dans le premier cas, le greffon peut être inséré dans l’astragale, le tibia ou le calcanéum. La longueur de sa portion libre sera proportionnelle au point d'insertion du greffon osseux. C’est ainsi que dans 7 observations communiquées par Ducroquet et dans un certain nombre d’autres observations l'insertion du greffon à la partie postérieure de la tubérosité calcanéenne en avant du cartilage épiphysaire rend obligatoire une certaine longueur pour que son extrémité supérieure puisse se mettre en contact avec l’extrémité inférieure de l’épiphyse tibiale.

Lorsqu’au contraire, le greffon est inséré sur le corps de l’astragale, la saillie du greffon ne doit pas dépasser en général 1 cm.

Dans le deuxième cas : butée pédiculée (type Nové- Josserand, Campbell IL, Pouzet), il conviendra de tailler avec précaution le lambeau osseux où ostéocartilagineux sur la face supérieure du calcanéum, de manière à éviter la fracture totale et la perte de contact du greffon avec le calcanéum, ce qui priverait le greffon de sa vascularisation et le prédisposerait à la pseudarthrose.

Quant aux butées ostéoplastiques (du type Wagner- Bruce Gill), qui modifient la courbe de la surface astragalienne, par l'insertion d’un greffon libre, elles doivent être calculées exactement et nécessiteront une plus longue immobilisation que dans les arthrorises par greffon massif ou par greffon pédiculé, ce qui facilitera leur soudure avec l’astragale réséqué postérieurement; de plus elle évitera leur déplacement immédiat ou leur affaissement secondaire.

Le placement exact de la butée par greffon libre nécessite la création d’une brèche d’enfouissement : celle-

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ci sera réalisée au moyen d’un ostéotome de la largeur du greffon à insérer, de la pointe carrée (Ombredanne) d’un perforateur de diamètre approprié au volume du greffon : on peut se servir habituellement des perforateurs de Putti, dont il existe plusieurs dimensions et qui peuvent ainsi créer progressivement la brèche suivant le diamètre et la longueur désirable.

La direction de cette brèche d’enfouissement doit être calculée exactement surtout si à l’effet d’arthrorise, on veut combiner l'effet d’enchevillement tarsien d’après la technique de Toupet ou celle d'Ombredanne.

Huc, pour être plus sûr de la bonne direction du greffon, et après avoir donné au pied une attitude convenable, enfonce une broche de Kirchner sur laquelle il fera avancer dans le tarse une clef perforée de Stuyt : celle-ci creuse un canal osseux, prêt à recevoir le greffon osseux en bonne place (voir techniques). La bonne direction de la broche sera vérifiée au préalable par la radiographie.

Le greffon dépériosté sur toute la longueur de son trajet osseux doit être enfoncé avec précaution, à frottement, le petit marteau de Dujarrier pour l’agrafage des os est commode. Certains chirurgiens se servent d’une simple pince de Terrier qui saisit et enfonce le greffon. Huc se sert d’une pince de Kocher à dents qui fait une bonne prise. Camera, Lange, se servent d’un propulseur métallique qui coiffe la tête du greffon et sur lequel seront frappés les coups de marteau.

Ombredanne, Roudil utilisent des tubes conducteurs qui engainent le greffon, lui évitent la fracture, la

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tige propultrice enfoncée dans le tube poussera sous les coups du marteau le greffon dans la brèche osseuse.

Ces précautions sont utiles quand on veut réaliser une arthrorise enchevillement. En cas de fracture, la partie sus-jacente du greffon inséré déjà dans la brèche osseuse sera utilisée pour la butée.

En général, un seul greffon suffit : certains auteurs en placent deux, soit l’un devant l’autre, soit l’un à côté de l’autre (Guibal et Marchand).

Le greffon ne doit pas être mobile dans son lit, il vaut mieux le caler par un greffon supplémentaire.

La difficulté du placement du greffon peut résulter des opérations osseuses et tendineuses qu’on associe à l’arthrorise. Il nous a toujours paru prudent de commencer par le temps arthrodèse du pied ou résection modelante, de placer ensuite le greffon, pour terminer par les opérations tendineuses nécessaires.

Certains auteurs auraient tendance à pratiquer séparément l’arthrorise et les opérations d’arthrodèse (Brisard).

En tous cas, il est nécessaire que toute déformation soit réduite par tarsectomie, syndesmotomie, ténotomie, aponévrotomie, avant de placer la butée.

L’efficacité de son action est fonction de la correction de son exécution, son action est purement mécanique et son implantation incorrecte pourra placer l’articulation en position de blocage total (hypercorrection) ou laisser subsister l’attitude vicieuse (hypocorrection).

Il faut attacher une certaine importance à ce que le greffon s’il s’agit d’une butée transarticulaire (c’est-à-dire faite après l'ouverture de l’article) sur une surface carti-

lagineuse soit revêtu de son périoste; le contact sur le rebord tibial en sera moins offensant, puisque la face périostée sera adossée à l’extrémité articulaire sur laquelle il bute.