AVANTAGES DU GREFFON PÉDICULÉ

Si la valeur fonctionnelle de l’arthrorise est reconnue par la très grande majorité des auteurs, il subsiste malgré tout, des différences de vue, en ce qui concerne le choix entre la butée libre et la butée pédiculée.

La butée libre a donné dans les statistiques des auteurs qui l’ont employée de bons résultats, mais elle a l’inconvénient de présenter certains cas de résorbtions ou de fracture du greffon, en tout cas, un accroissement certain des difficultés techniques et une plus longue durée de l’acte opératoire.

Ombredanne et ses élèves accomplissent arthrorise et effet d’arthrodèse par la butée enchevillement au moyen d’un fort greffon tibial. Sorrel, à la séance du

25 mars 1936, de l’Académie de Chirurgie de Paris, déclare que l’enchevillement ne permet pas de façon certaine d’obtenir de bonnes arthrorises, car sa portion libre destinée à former butée a tendance à se résorber, de telle sorte qu’il préconise surtout le procédé de Nové-Josserand qui, étant donné la constitution de l’ergot postérieur, peut vivre, se développer et remplir au moins le rôle qu’on attend de lui.

Lance proteste contre cette déclaration à la séance du 22 avril 1936, et se basant sur son expérience personnelle (50 arthrorises) déclare que la méthode d’enchevillement d’Ombredanne lui a toujours donné de bons résultats. Mais il condamne la méthode du greffon libre enclavé seulement dans la tubérosité calcanéenne qui a tendance à se résorber ou à se fracturer.

Quant à l’avenir du greffon dans sa traversée astragalo-calcanéenne, deux conditions se présentent : sa vie est en danger si la butée traverse le vide du sinus tarsien (Ombredanne), elle est beaucoup moins compromise lorsqu’elle traverse l’interligne articulaire astragalo-caleanéen antérieur ou postérieur, sans qu'il n’y ait avivement de ces surfaces articulaires. Aujourd’hui, on peut admettre comme Ombredanne l’avait pensé que la fusion se fait entre les deux os, au moyen de la colonne osseuse constituée par le greffon.

Mais, les cas de résorbtion se présentent, néanmoins : Perrot rapporte au IIT° Congrès International d’Orthopédie, trois observations dans lesquelles trois greffons massifs tibiaux se sont résorbés et comme de l’avis de la plupart des auteurs, la butée enchevillement est réservée aux enfants jeunes, non justiciables de l’arthrodèse, elle aura

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jouée pendant un certain nombre d’années son rôle. Mais, on aura malgré tout recours après cette période et en cas de récidive de la déviation, aux arthrodèses modelantes et à une nouvelle butée si l’ancienne devient ainsi insuffisante. Nouvelle butée qu’il sera plus facile de faire avec un lambeau calcanéen que de la prélever à nouveau sur le tibia.

Si les arthrodèses des articulations de torsion n'étaient pas nécessaires, il est évident que la butée libre s’imposerait, puisque les matériaux de la butée pédiculée provenant de ces résections seraient inexistants. C’est le cas de l’équinisme pur, nous en donnons comme exemple l’observation suivante, qui montre l’heureux résultat obtenu dans un cas semblable par un greffon libre, ainsi qu’en témoigne le cliché radiographique; observation, que nous devons à l’obligeance de M. le Professeur Frælich, d’un malade opéré à son service :

Paralysie infantile du membre inférieur droit, équin pur, greffon tibio-calcanéen postérieur.

Th... Maurice, 5 ans 1/2, a eu une paralysie infantile à 14 mois, il resta 5 mois sans pouvoir marcher, alors qu’il marchait bien avant.

7 mars 1932. — Paralysie infantile du membre inférieur droit, raccourcissement de 3 centimètres, rétraction du tendon d'Achille, parésie des extenseurs et des péroniers, atrophie de 3 centimètres du molet. On propose l’allongement du tendon d'Achille et une transplantation musculaire du jambier antérieur et de l’extenseur du gros orteil. Cette opération n’est pas acceptée.

L'enfant revient au service le 10 décembre 1935, le pied est en équin pur, paralysie des extenseurs, des jambiers et des péro-

niers, l’équinisme est progressif. Le raccourcissement n’est que de 3 centimètres et cependant le talon est plus élevé du sol de 6 centimètres, ce qui fait que le membre droit malade, le plus court, paraît plus long que le gauche. On propose une greffe osseuse postérieure pour empêcher l’équinisme de s’accroître.

Opération : 12 décembre 1935; section du tendon d’Achille pour permettre d’aborder la tibio-tarsienne en arrière, creusement d’un trou à la gouge à main, sur la partie supérieure de l’apophyse postérieure calcanéenne. Creusement d’une encoche en forme de gouttière sur la partie postérieure du tibia, puis sur le tibia du côté malade, on prend un greffon de 5 centimètres de long, sur 1 centimètre de large avec la scie électrique jumelée. Ce greffon est passé dans le calcanéum et contre le tibia. Sutture au catgut du tendon d’Achille après allongement par dédoublement. Fermeture de la peau par un surjet de crins de Florence. Plâtre en équinisme.

10 janvier 1936. — Ablation du plâtre, réunion par première intention. À la radio, on aperçoit le greffon sur les 2/3 inférieurs de sa longueur, mais le 1/3 supérieur est invisible. Cependant, la flexion du pied sur la jambe peut être augmentée, tandis que l’équinisme ne peut être augmenté.

Nouveau plâtre pour la marche avec un talon de bois de 3 centimètres incorporé dans le plâtre.

Le 6 février 1936, ablation du 2° plâtre. La radio ci-jointe montre le greffon sur toute sa longueur. L'enfant marche d’une façon très satisfaisante avec une chaussure dont le talon est surélevé de 3 centimètres.

Le bandage congestif du genou est continué.

Mais l’équinisme pur est relativement peu fréquent ; nous avons d’ailleurs plus spécialement en vue dans cette étude le cas d’un pied bot ballant, les arthrodèses mode-

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lantes sont alors toujours nécessaires et nous aurons, provenant d’un premier acte opératoire, un matériel de résection parfaitement capable de remplir d’une façon satisfaisante le rôle de butée.

Lucien Michel, de Lyon, dans un travail de la clinique du Professeur Nové-Josserand, sur une nouvelle technique de l’arthrorise tibio-tarsienne antérieure par lambeau astragalien pédiculé (revue d’Orthopédie, janvier 1932), expose les avantages de la butée pédiculée.

Ses arguments sont également valables pour la butée postérieure.

Tout d’abord, il rapporte certains cas de fractures et de résorbtions de greffons libres, appuyés par des clichés radiographiques. Il convient cependant d’admettre que si la butée antérieure supporte tout le poids du corps, la butée postérieure ne supporte, elle, que le poids du pied dans la phase d’oscillation du membre, partant qu’elle est soumise dans le cas particulier à un effort beaucoup moins considérable.

D’autre part, le greffon libre passe d’abord par une phase de résorbtion partielle puis de réhabitation, il n’a donc pas les qualités de vitalité d’un greffon, autochtone, pédiculé sur l’os qui le porte, et qui s’ossifie d'emblée.

Enfin, dans son article, Lucien Michel estime les résections des articulations de torsion nécessaires dans tous les cas où il existe un fort jeu de l’articulation sousastragalienne, qui sont de très loin les plus fréquents. « De même qu’un verrou serait sans utilité sur une porte dont les gonds seraient mal assujettis, de même une butée tibio-tarsienne serait sans efficacité sur un tarse trop ballant. » La consolidation du tarse peut être réalisée par

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un greffon transfixiant la sous-astragalienne. Mais l’auteur estime que le procédé est infidèle, étant donné la possibilité des fractures et des résorbtions, l’arthrodèse par avivement large étant bien préférable, elle apporte sur place les lambeaux osseux nécessaires à l’arthrorise.

Ce sont sans doute ces raisons qui ont amené Putti à modifier sa technique primitive, ainsi qu’il l’a fait connaître dans la Chirurgia dégli Organi di Movimento, de Mai 1931, « dans le but de réaliser plus physiologiquement l’objet de l’intervention, et de rendre son exécution plus simple, et plus rapide », et de remplacer le greffon tibial libre dans l’arthrorise antérieure par un greffon astragalien pédiculé.

Procédé de Nové-Josserand.

Nové-Josserand en eût l’idée, grâce au travail de Campbell, il a réalisé sa butée d’une façon plus simple et il semble plus efficace que celle de cet auteur. Si dans le procédé Campbell, le résultat clinique semble obtenu, la butée est en général, anatomiquement peu importante donc susceptible de fracture.

Le procédé consiste à utiliser une partie de la face supérieure du calcanéum que l’on relève et que l’on fait glisser derrière la tibio-tarsienne en lui conservant un pédicule calcanéen.

Incision à concavité supérieure commençant derrière la malléole externe et se recourbant au niveau de l’articulation de Chopart, jusqu’au tendon extenseur du °° orteil, c’est l’incision de la triple arthrodèse. Dégagement des péroniers qui sont dédoublés et sectionnés (pour être reconstruits en fin d’opération) les surfaces articulaires de la médio-tarsienne sont avivées; après section

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du ligament intérosseux, l'articulation astragalo-calcanéenne est largement ouverte, en luxant le pied en dedans. La surface inférieure de l’astragale et la surface antéro-interne du calcanéum sont décortiquées; puis avec un ciseau, on détache la surface calcanéenne postérieure, de l'articulation sous-astragalienne postérieure en entamant l’os obliquement de haut en bas et d’avant en arrière de façon que ce lambeau osseux en forme de coin ait à sa base une épaisseur de 1 cm., puis en faisant pression avec le ciseau, on relève ce fragment qui reste adhérent au calcanéum par son trousseau périostique. Il reste alors à faire glisser cet ergot en arrière de la tibio-tarsienne. C’est là le temps délicat, on y arrive. en faisant manœuvrer le pied et les écarteurs de façon à accentuer au maximum le baïillement astragalo-calcanéen. et en procédant par poussées douces. Cette manœuvre est facilitée en décoilant préalablement les parties molles de la face postérieure de l’articulation, en refermant l’article

FicurE VI. — Procédé de Nové-Josserand

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le greffon s’insinue spontanément entre le tendon d'Achille et l’astragale, la peau est suturée; après trois mois d’immobilisation plâtrée, la marche est autorisée sans appareil.

Le seul point délicat de cette technique est de ne fracturer qu’incomplètement le greffon. Nové-Josserand rapporte un cas de fracture complète du greffon dans la Revue d’Orthopédie, de 1925, page 713, avec soudure secondaire plus postérieure que normalement, mais avec résultat fonctionnel satisfaisant.

Pouzet, pour éviter la rupture du lambeau osseux articulaire, constitue un large pédicule postérieur, qui s’avance plus loin dans la tubérosité calcanéenne et qui par des entailles successives étoffe le pédicule. Il cale ce greffon ainsi relevé, par quelques copeaux osseux. Cette modification diffère du Nové-Josserand en ce sens que la charnière au lieu de se trouver à la partie postérieure de l’articulation astragalo-calcanéenne se trouve reportée près de la face postérieure de la tubérosité. La taille du greffon, par contre, ne commence qu’à la moitié postérieure de la surface articulaire postérieure.

Nous rapporterons ici deux observations suivant la technique de Nové-Josserand, que nous devons à l’obligeance de M. le Professeur Agrégé Mutel, observations dont il a publié le résumé dans son article sur les arthro-

rises dans la Revue Médicale de l'Est (1935, p. 353).

J. L., 10 ans. Séquelles de paralysie infantile datant de l’âge de 4 ans. Les muscles fessiers, les muscles sacro-lombaires, les