L'AVENIR ANATOMIQUE ET FONCTIONNELLE DE L’ARTHRORISE

Cette question a été bien mise au point, grâce au grand champ d’observation, et surtout aux résultats éloignés communiqués au II Congrès International d’Orthopédie dans le rapport de H.-L. Rocher et Christian Rocher, de Bordeaux.

Nous en reprendrons les points principaux, en insistant sur les résultats comparés donnés par la méthode que nous préconisons.

a) Incidents post-opératoires du côté de la butée :

Les résultats de l’arthrorise sont fonction de l’évolution de la butée, et de la correction de la technique employée.

Nous ne reviendrons pas sur l’évolution de la butée; après l’acte opératoire, une bonne évolution se caractérise

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par sa fusion avec l’os porte greffon, son modelage et son hypertrophie. Les incidents éloignés que l’on observe dans les suites opératoires, sont :

1° La résorbtion partielle ou totale de la butée.

2° Son développement hypertrophique.

3° Sa fusion osseuse par son extrémité.

4° Sa fracture et l’état de pseudarthrose.

1° La résorbtion, quand elle est partielle, peut ne pas modifier le résultat fonctionnel, il subsiste en effet, un cran d’arrêt à la surface de la poulie astragalienne, qui bloque le mouvement sous l’angle désiré.

Totale, la résorbtion de la butée peut ne pas constituer un échec complet, il existe probablement une rétraction capsulo-ligamentaire ou un tissu fibro-cartilagineux qui remplissent le même but que l’arthrorise. Ces faits ont été constatés par de nombreux auteurs : Sorrel, Boppe, Van Assen, etc...

Ce danger est moindre dans la butée pédiculée (tvve Nové Josserand) en effet H. L. Rocher écrit dans son rapport au ITT° Congré International d’Orthopédie :

« On s’accorde à admettre que les dangers de résorbtion, de pseudarthrose par ostéolyse segmentaire sont plus rares dans les arthrorises par greffon pédiculé que par greffon libre ».

2° Un développement hypertrophique est souvent le fait d’un trop long greffon qui peut blesser ou irriter en les soulevant tendons et paquet vasculo-nerveux. Cette exagération de longueur va bloquer tout mouvement et fera l'office d’une véritable arthrodèse extra-articulaire, la raideur du pied n’étant compensée que par les mou-

vements de la médio-tarsienne si celle-ci n’a pas été arthrodésiée.

On peut diminuer secondairement la hauteur d’un bloc osseux (Wagner) ou son épaisseur (Lamy) notamment lorsqu’à la gêne mécanique s’ajoute l’élément douleur.

La technique Nové Josserand, correctement appliquée, doit donner systématiquement un greffon de volume constant, puisque la butée n’est pas prélevée arbitrairement dans un autre temps opératoire, ce qui enlève une chance de voir se développer une hyperthrophie secondaire.

Quoiqu'il en soit, il existe quelques observations suivant la technique de Nové Josserand avec hyperthrophie du greffon, rapportées par les auteurs qui l’ont employée.

3° La fusion osseuse de l’extrémité de l’arthrorise avec l’os sur lequel elle doit buter s’est présentée plusieurs fois entre les mains de Salaverri, et en particulier dans l’arthrorise postérieure, mais il s’agissait toujours d’une butée tibiale descendante, procédé que nous n’employons pas, et d’autres part, incident facile à réduire par flexion dorsale du pied, pour détacher le greffon de son insertion vicieuse calcanéenne.

4° La fracture du greffon est parfois le fait d’une entorse (Lance) le plus souvent elle est le fait d’un processus d’ostéite raréfiante, comme on le voit, pour le greffon d’Albie sur le rachis; La peudodarthrose se traduit par une interruption de la colonne osseuse, le plus souvent à

sa base en face de l’interligne tibio-astragalien (Putti Camera) ou à la racine du pédicule d’un Nové-Josserand, ou à la traversée d’un interligne articulaire (butée enchevillement). Si rarement, ces zones lacunaires d’ostéolyse arrivent à se combler, le greffon reprend alors sa solidité. Dans le cas contraire, la réintervention est alors pratiquée.

Toutefois, en pareil cas, le résultat peut n’être pas mauvais. sans réintervention, soit que la butée osseuse soit encore suffisante, soit que les appareils musculaires autrefois inactifs, par surdistention aient repris un pouvoir fonctionnel suffisant pour s’opposer à la déformation du pied.

Ducroquet attribue une pseudarthrose d’implantation calcanéenne à ce fait que le greffon plongeait dans le cartilage de conjugaison. Il convient de noter que certains greffons pris sur des os très dystrophiés par le processus poliomyélitique sont moins résistants, dans un cas on a noté la fracture du tibia au lieu de prise du greffon.

La fracture peut dater, de la taille du greffon, et c’est là la cause la plus fréquente, d’insuccès, d’un procédé Nové Josserand; mais il s’agit dans le cas particulier d’une faute de technique; de la période de début de la marche ou plus tardivement par cause d’ostéite raréfiante; c’est ici justement le gros avantage du greffon pédiculé que nous préconisons qui évolue sans une période prémonitoire de raréfaction osseuse, et qui de toute façon se trouve dans des conditions de vitalité bien supérieure.

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b) Complications d'ordre fonctionnel :

Ce sont la douleur, le blocage articulaire, l’hypercorrection, l’insuflisance de correction et la récidive de la déformation.

1° La région tibio-tarsienne, le talon peuvent étre douloureux, pendant plus ou moins longtemps, retardant d’autant la reprise de la fonction du membre, déterminant une boiterie marquée. Ces arthrorises douloureuses peuvent être le fait de malposition du greffon, d’irritation locale, par pression sur les tendons (extenseurs ou Achille). Il peut exister un travail d’ostéopériostite du greffon avec hypertrophie passagère. La douleur peut persister plusieurs années, avant la reprise d’une fonction quasi-normale du pied, puisque deux malades de Polak pouvaient faire du ski au bout de trois ans. Dega a cependant dû enlever une arthrorise postérieure (procédé Camera) au bout d’un an, à cause des douleurs de la marche.

2° Le blocage articulaire est la suppression de tout mouvements, l’effet d’arthrorise est transformé en effet d’arthrodèse. Il est conditionné par un greffon exubérant et par une fusion du greffon par son extrémité libre.

3° L’hypercorrection est caractérisée par l’inversion de l’attitude vicieuse. À ce point Ducroquet insiste à juste titre sur l’importance des conditions sociales, suivant que le malade portera des talons plus ou moins hauts, l’équinisme sera plus ou moins corrigé. D’autre part, la détermination de l’équinisme sera proportionnée au degré

de raccourcissement dysthrophique du membre poliomyélitique. Un équin hypercorrigé modifie la marche, obligeant le sujet à la station et à la déambulation avec genou en flexion.

4° L’insuffisance de correction et la récidive de la déformation tiennent : 1° à la malposition du greffon ou 2° à sa brièveté ou 3° à son inflexion.

Malposition par trop grande obliquité du greffon par rapport à la poulie astragalienne, par retroposition d’un greffon calcanéen.

Si dans une arthrorise postérieure astragalienne, la correction en flexion dorsale à 85° n’a pu être obtenue, c’est que l’astragale hypertrophiée à sa partie antérieure n’a pu rentrer dans sa mortaise; la correction de toute déformation du pied d’origine osseuse doit être pratiquée avant l'insertion du greffon (Gourdon insiste sur la nécessité du modelage préalable de l’astragale).

La brièveté du greffon, qu’il s’agisse d’une résorbtion secondaire, ou d’une insuflisance primitive de la butée, se comprend facilement, si des arthrorises du type Campbell, ou même Nové-Josserand n’atteignent pas l’interligne tibio-tarsienne elles ne pourront remplir leur rôle.

L’inflexion de la butée sous la poussée du rebord articulaire tibial est relevé comme cause de résultat médiocre ou d'échec; Cet incident n’arrive que dans les butées relativement frêles, et les butées libres c’est pourquoi Michel proposa sa modification au Puiti IL dans la butée antérieure par greffon libre, en le remplaçant par un lambeau ostéocartilagineux pédiculé astragalien.

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La récidive de la déformation est enfin le fait d’une déviation secondaire du pied en valgus ou varus, soit que les interventions complémentaires nécessitées par la déformation osseuse n’aient pas été pratiquées, ou aient été suivies d’un retour à la déviation (phénomène ostéogénique qui se voit malgré la complète soudure d’une double arthrodèse), soit que le traitement orthopédique postopératoire n'ai pas été correctement appliqué par la famille.

Quelques complications d’ordre général qui n’ont rien de spéciales à l’arthrorise ont été notées :

1° Infection après double arthrodèse : amputation.

2° Tétanos : mort.

3° Infection du greffon : une nécrose partielle (Hackenbrock) ne compromit pas le résultat qui fut bon.

c) Examens anatomo-pathologiques :

Quelques examens anatomo-pathologiques viennent compléter les renseignements donnés par la radiographie sur l’avenir des butées osseuses.

Faldini (1926) examine l’astragale d’un enfant de 1lans, opéré préalablement par Mezzari, chez lequel l’arthrorise antérieure faite dans un pied talus a été suivie d’insuccès. Il constate que l’éperon osseux est constitué d’un tissu osseux bien vivant revêtu de tissus fibreux, constitué de faisceaux conjonctifs denses; au niveau de la surface de contact, avec le tibia, on note des cellules cartilagineuses disposées en série et présentant même un processus d’ossification ; on note par places un revêtement de cellules plates, avec gros noyau et protoplasma abondant. La face extérieure du greffon, par contre, est revêtue de tissu fibreux.

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L'auteur pense que les cellules cartilagineuses sont venues du cartilage astragalien, il existait également, du côté du tibia, une dépression d’origine mécanique. L’examen de la pièce démontre qu’il y a continuité parfaite entre le tissu spongieux, de l’astragale et le tissu osseux de la butée.

Le commentaire de Faldini a la valeur d’une interprétation : « On peut affirmer avec certitude que la vitalité pleine et entière est démontrée pour tout le transplant, qui est riche en sels de Calcium, avec des cellules parfaitement constituées et qui est parfaitement nourri par de nombreux vaisseaux. Le revêtement cartilagineux de la face articulaire est un détail qui a certainement une assez notable importance biologique, parce qu’il convainet encore une fois qu’un coin d’arrêt de l’articulation tibio-tarsienne, devient dans son évolution à distance, un vrai composant articulaire, qu’il se comporte comme une apophyse articulaire physiologique.

EL.-L. Rocher dans son rapport au III Congrès International d’Orthopédie, rapporte trois cas de sujets que Wagner a eu l’occasion de réopérer et dont il a examiné la face postérieure de la tibio-tarsienne.

Wagner constate dans chaque cas, des surfaces articulaires lisses et normales, il pratique une biopsie à l’endroit de la butée intra-articulaire, et il constate que le segment transplanté du calcanéum est bien contenu dans l’intérieur de l'articulation tibio-tarsienne et sa surface articulaire est en continuité avec la surface de l’astragale, à tel point qu’il est difficile de différencier les deux surfaces de l’astragale et du greffon.

Les coupes histologiques qui ont été faites sur les fragments prélevés montrent une couche osseuse de structure normale, une couche cartilagineuse bien développée et contenant beaucoup de cellules, du type fibrocartilagineux, de développement plutôt jeune, plutôt que du type cartilage adulte, la surface articulaire montre un développement de cellules synoviales jeunes et vieilles à divers stades d'activité.

On est conduit, dit Wagner, à penser que l’os transplanté s’est adapté à sa fonction nouvelle et qu’il a pris la caractéristique d’une surface articulaire. On peut se demander toutefois si ce revêtement cartilagineux n’est pas une expansion de croissance de la surface supérieure du cartilage et l’auteur conclut de ces constatations, qu’une nouvelle articulation s’est établie avec ses caractères histologiques normaux.

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