L'APPAREIL

La solution la plus ancienne a été le tuteur orthopédique, soit sous forme de gaine en cuir emprisonnant pied et jambe, et transformant le membre ballant en un point d’appui rigide, soit sous forme de chaussures avec étrier métallique prolongé par deux tiges jambières articulées, combinées avec des tractions élastiques. Théoriquement, la chaussure remédiait aux mouvements pathologiques des articulations de torsion par son étrier, mais laisait persister dans une certaine limite le mouvement de l’articulation de flexion par sa traction élastique. Elle pouvait donc rendre de grands services.

it

Pratiquement, ces appareils sont lourds et amènent une fatigue rapide sur un membre le plus souvent déficient du genou et de la hanche; ils sont en outre dispendieux.

Le pied se déforme dans l’appareil et du fait de cette déviation en dehors ou en dedans on voit se former au niveau des points de pression de l’appareil sur une peau fragile et mal nourrie des durillons douloureux qui finissent par rendre intolérable le port de l’appareil.

LES OPÉRATIONS TENDINEUSES

1° L’anastomose tendineuse :

Nous ne citerons que pour mémoire les anastomoses tendineuses, qui sous l’impulsion de Vulpius eurent une très grosse vogue, maïs dont les résultats ne duraïent pas. C’est une opération qui consistait en l’anastomose des tendons paralysés aux tendons sains ou réciproquement.

2° Les transplantations tendineuses :

Les transplantations tendineuses sont dans le cas particulier, inutilisables, car elles n’ont quelque chance de succès que dans le cas de paralysie localisée à un seul groupe musculaire, ainsi que le Professeur FRŒLICH a eu l’occasion de le dire dès 1907, dans sa communication au Congrès Français de Chirurgie. Même dans ces formes favorables, elles n’ont souvent donné que des résultats décevants comme traitement définitif : elles peuvent être employées chez l’enfant jeune comme moyen d’attente de l’âge des arthrorises.

E.-W. RyYErsoN, de Chicago (Journal of Bone and

joint Surgery) en résume les causes d’insuccès :

a) Le muscle transplanté n’a forcément pas la taille du musele qu'il doit suppléer. C’est ainsi que normalement, quatre fléchisseurs du pied équilibrent un extenseur : si deux de ces fléchisseurs sont paralysés, qu'on change leur insertion distale comme on voudra, ils n’arriveront jamais à équilibrer l’extenseur conservé.

b) S'il existe au pied des muscles extenseurs et fléchisseurs, abducteurs et adducteurs, ceux-ci ont en outre de leur fonction principale, des fonctions accessoires : c’est ainsi que le long péronier latéral est abducteur, rotateur externe et extenseur. La transplantation de ce muscle corrigera peut-être la déformation paralytique, mais sa désinsertion pourra entraîner ultérieurement un nouveau déséquilibre difficile à déterminer exactement.

c) S'agit-il de transplantation de muscles antagonistes le résultat devient problématique en raison des difficultés techniques tenant tant à la différence de fonction qu’à la différence de direction des muscles intéressés. La transplantation du iendon d’Achille dédoublé qu’on engage à travers l’espace intérosseux pour venir l’implanter à l’avant pied et faire de cet extenseur un fléchisseur est le type de cette intervention inefficace pour corriger un pied équin.

d) Un tendon transplanté peut se reconstituer dans sa gaine. Le Professeur OMBREDANNE ayant substitué au jambier antérieur paralysé l’extenseur propre du gros orteil, vit celui-ci entièrement reconstitué dans son trajet primitif six mois après; il n’avait plus aucune action sur le premier métatarsien.

e) Enfin, notion importante, il est des muscles paralysés ou paraissant tels, susceptibles de récupérer leur

fonction longtemps après l’accident initial. On sait que la contractilité musculaire peut ne réapparaître qu'après deux, trois et même dix ans de traitement médical soigneusement suivi. La transplantation tendineuse pratiquée chez de tels malades amènerait au moment de la récupération fonctionnelle des muscles paralysés, un déséquilibre impondérable effaçant les brillants résultats qu'avait donnés au début la transplantation, et réalisant peut être une nouvelle infirmité souvent définitive posant un nouveau problème chirurgical.

3° Les ténodèses :

Les ténodèses transforment le tendon d’un muscle paralysé en un ligament d’arrêt extra-capsulaire bloquant un mouvement articulaire.

Elles ont été pratiquées par Codivilla (T. suspériostées), Galli (T. sous-périostées), Putti (T. trans-osseuses). Putti pratique la ténodèse des tendons de l’extenseur commun et de l’extenseur propre dans un pied équin. Si cette intervention donne des résultats immédiats satisfaisants, par contre les résultats tardifs déprécient cette thérapeutique :

1) En dehors du fait que la ténodèse supprime définitivement leur fonction, les tendons qui l’ont subie, sont susceptibles de s’allonger ultérieurement détruisant les effets de l'opération.

2) D’autre part, ces tendons paralysés depuis de longues années, distendus, mal nourris, ne peuvent résister aux efforts considérables auxquels ils sont soumis quand le malade atteint l’âge adulte; ils sont alors impuissants à remplir le rôle qui leur est dévolu.

3) Il faut encore compter avec la croissance du squelette, c’est ainsi que l’implantation du jambier anté-

Eire

rieur, fixé par ténodèse est susceptible de s'élever avec le progrès de l’ostéogénèse du tibia entraînant une déformation secondaire en pied creux talus.

Si l’on persistait donc à vouloir pratiquer une telle intervention, on ne devrait jamais y recourir avant 16 ou 18 ans, quand la croissance est, sinon terminée, du moins très avancée.

La ténodèse ne semble donc pas encore l’opération de choix, pas plus d’ailleurs que l’emploi de ligaments d’arrêt extra-articulaires représentés par les fils de soie (Galli, Hertz, Lowett, Ricly), des lambeaux de périoste (Ryerson), des greffes de fascia-lata, tous procédés que nous ne citons que pour mémoire.

On voit la variété des interventions proposées; malgré leur multiplicité, nulle ne paraît assurer d’une façon définitive le rétablissement de l’équilibre du pied. C’est pourquoi certains auteurs, reconnaissant l'insuffisance des interventions tendineuses se sont adressés à la chirurgie osseuse qui, seule peut donner l’assurance de résultats solides et définitifs.