LES INTERVENTIONS OSSEUSES

Comme nous l’avons vu, il existe au niveau du pied deux systèmes articulaires fonctionnels :

1° Les articulations de flexion.

Ce sont la tibio-tarsienne et les articulations métatarso-phalangiennes, la paralysie de leurs groupes moteurs entraîne les déviations en talus et en équinisme.

sui

2° Les articulations de torsion.

Ce sont la sous-astragalienne et la médio-tarsienne, siège des déviations en valgus et en varus.

Or, nous avons souligné dans notre aperçu du pas physiologique, que les articulations de flexion sont nécessaires et suffisantes pour assurer une marche normale en terrain plat; les articulations de torsion n’interviennent pas. C’est pour cette raison que dans la prothèse du membre inférieur, quelque soit le type de construction, on n’a conservé au pied artificiel que les seuls mouvements des articulations métatarso-phalangiennes et ceux de la tibio-tarsienne dans leur amplitude de jeu favorable entre 75 et 120°.

Les opérations osseuses dans le traitement du pied paralytique et de ses diverses déviations en équinisme, varus ou valgus, peuvent avoir pour but de bloquer la ou les articulations qui sont le siège des mouvements anormaux. Ce que le pied gagne en solidité, il le perd en souplesse. Maïs alors que la suppression du jeu des articles de torsion ne modifie pas sensiblement la marche, l’ankylose de la tibio-tarsienne entraîne, comme nous le verrons, des troubles graves de la déambulation : c’est ce qu’exprimait Ombredanne, en 1925, à la Tribune de la Société de Chirurgie, en disant que la tibiotarsienne était la reine des articulations du pied, celle dont le jeu est indispensable et doit être conservé à toute force.

Deux procédés permettent le blocage articulaire :

1° L’enchevillement :

Lexer a cherché à provoquer l’ankylose par l’engagement d’une cheville d'ivoire, d’une greffon d’os mort ou vivant à travers les interlignes articulaires; les échecs

ont été fréquents : si les articulations de torsion sont peu sollicitées aux mouvements au cours d’une marche normale, la tibiotarsienne par contre, l’est beaucoup, le greffon subit à ce niveau un effort auquel il ne peut résister et il se fracture; aussi le procédé n'est-il plus guère utilisé actuellement, que comme temps complémentaire de l’arthrodèse ainsi que le faisait déjà Kirmisson, en 1889.

2° L’arthrodèse.

L’ankylose est obtenue par ablation des cartilages articulaires et juxtaposition des surfaces osseuses avivées; une déformation squelettique peut nécessiter en même temps la résection d’une lamelle osseuse, assurant le rétablissement d’une position correcte; il faut attendre l’âge de 10 ans pour que la décortication cartilagineuse découvre des surfaces osseuses suffisamment larges.

a) L’arthrodèse tibio-tarsienne.

Elle fut la première utilisée; elle donnait plus de stabilité à un pied ballant, mais ses résultats fonctionnels n'étaient pas satisfaisants.

M. le Professeur Frælich, dans la thèse de son élève Picard (Nancy, 1912), expose sa technique d’arthrodèse tibio-tarsienne, qu’il considère alors comme la méthode de choix pour traiter un pied ballant paralytique, où un pied bot dans lequel il ne subsiste plus au moins trois groupes musculaires vivants. Dans les observations qu’il rapporte, l’auteur met en valeur la solidité incontestable qu’il obtient par cette méthode, mais n’insiste pas sur la valeur fonctionnelle de la marche ainsi obtenue. Il conclut en montrant les avantages certains de l’arthrodèse, ainsi réalisée sur le port de l’appareil. Il subsistera malgré tout, une gêne importante du fait de ce pied

solide, mais fixé à angle droit sur la jambe, donc d’une souplesse très restreinte : « L’arthrodèse transformera le pied ballant en un pilon vivant, permettant la marche, sans astreindre l’enfant à porter pendant toute sa vie un appareil gênant, disgrâcieux le plus souvent et toujours coûteux. » (Picard).

Si nous nous rappelons la mécanique du pas normal décrite précédemment, il semble que l’arthrodèse tibio-tarsienne seule, ne soit pas assez physiologique et soit insuffisante : non physiologique puisqu'elle ankylose l’articulation de flexion, la seule dont la mobilité soit indispensable à la marche; insuffisante, puisqu’en ne touchant pas aux articulations de torsion, elle laissait persister les bascules en valgus et varus et n’améliorait en rien un équilibre plantaire instable et douloureux.

b) La triple arthrodèse bloque la tibio-tarsienne et les articulations de torsion; elle transforme un pied primitivement inutilisable en un bloc solide, rigide, ankylosé. Elle est heureuse en ce qui concerne les articulations de torsion en supprimant toute puissance au varus et au valgus par le blocage de la sous-astragalienne, et de la médio-tarsienne. Mais, en ce qui concerne l’articulation de flexion : la tibio-tarsienne, la disparition complète de toute laxcité articulaire constitue le pire des obstacles à la marche, et l’ankylose à angle droit qu’elle détermine, ne saurait être compatible avec un fonctionnement normal.

Kirmisson n’estimait ses résultats satisfaisants que si la tibio-tarsienne avait conservé quelque mobilité.

À chaque pas, le malade a tendance à tomber en avant, la jambe ayant perdu ses mouvements de charnière

sur le pied, il cherche alors à rétablir son équilibre par un des subterfuges suivants :

1° Marche en flexion à petits pas qui a pour but de restreindre l’étendue du mouvement, de diminuer dès le début de l’appui, l’angle que forme le pied avec le sol.

2° Marche en rotation externe du membre : le malade n’appuie au sol que par le bord interne de la plante. « Il évite ainsi de faire subir un effort à l’articulation tibiotarsienne arkylosée, à cause de la douleur qui en résulte si fréquemment pendant la marche. » (Putti).

3° Démarche salutante. Dans ce dernier type de marche, « le pied arthrodésé est posé au sol, 12 genou en en flexion légère. À ce moment, le membre sain oscillant avance; quand il est arrivé à la hauteur du membre malade, le genou portant se redresse d’un coup sec en hyperextension ce qui permet au sujet d’avancer la hanche portante et de passer en avant de l’autre, le membre oscillant » (Ombredanne). Puis le pied ankylosé quitte le sol, d’emblée : le malade doit alors incliner le tronc fortement en avant pour rétablir le centre de gracité, qui se trouve beaucoup trop en arrière, à moins qu’un genu recurvatum ne se produise qui corrige en partie cette chute en avant. Cet artifice qui évite la rotation externe est peu élégant et nécessite l’intégrité du quadriceps; or, l’atteinte de celui-ci qui n’est pas rare, au cours de la poliomyélite antérieure aiguë, reste si légère qu’elle soit, une contrindication formelle au blocage à angle droit de la tibiotarsienne.

Une technique opératoire assez curieuse a été employée pendant quelque temps; l’astragalectomie tem-

poraire : le procédé avait été préconisé en 1911, par Lorthioir, dans le traitement du pied bot congénital : après énucléation, l’astragale est soigneusement débarrassée de son revêtement cartilagineux, puis remise en place; Leriche, Cotte, Savariaud ont utilisé le procédé; Broca et Chaput lui reprochaient d’exposer à des accidents de nécrose.

La triple arthrodèse pratiquée par incision courbe rétropéronière et dorsopédieuse, permet l’abord successif et le décorticage des trois articulations, elle donne plus de sécurité; l’extraction de l’asiragale à l’aide du davier déchire ses puissants ligaments d’attache interne qui sont en même temps un bon pédicule d’attache vasculaire.

L’astragalectomie définitive conseillée par Withmann pour la cure du pied talus valgus, a parfois été préconisée dans le pied ballant avec grosse déformation : elle ajoute aux inconvénients de la triple arthrodèse type, celui d’aggraver le raccourcissement.

Pour atténuer la gêne apportée à la marche par la triple arthrodèse, Nové Josserand a proposé l’arthrodèse tibio-tarsienne et sous-astragalienne en conservant la mobilité de la médio-tarsienne, ou en la limitant par lPavivement de la seule articulation artragalo-scaphoidienne. Cette arthrodèse limitée au tarse postérieur échappe en partie au reproche que l’on fait à l’arthrodèse totale; le segment ankylosé du pied étant court, la souplesse de l’avant-pied supplée à la rigidité de la tibiotarsienne; la marche resterait sûre et facile, mais il persisterait un risque de récidive de déviation de l’avantpied.

Il faut donc conserver la double arthrodèse de torsion, elle est bonne, mais il ne faut pas y ajouter l’arthrodèse tibio-tarsienne : elle est néfaste; il est indispensable que le pied possède le mouvement de flexion entre 75 et 120°, c’est le principe même des jambes artificielles et cette mobilité doit être maintenue à tout prix.

Toupet avait tellement été déçu des résultats que lui donnait la triple arthrodèse, qu’il l’abandonna pour ne conserver que la double arthrodèse de torsion demandant la correction de l’équinisme à l’action du ressort d’une chaussure qui laissait la flexion libre, mais limitait l’extension à angle droit : les résultats fonctionnels étaient nettement supérieurs, l’inconvénient était le retour aux ennuis d’une prothèse toujours dispendieuse, lourde et inélégante.

Toupet, en 1920, protestant contre l’arthrodèse tibio-tarsienne qu'il considère définitivement comme néfaste, et cherchant à remplacer la chaussure par une solution plus élégante, a réalisé la butée postérieure de la tibio-tarsienne, chez un blessé présentant un pied varus équin paralytique par lésion du sciatique. Il enfonça une cheville de la face supérieure de l’astragale au cuboïde à travers la grande apophyse du calcanéum; le greffon dépassait l’astragale de un centimètre et venait buter contre le bord postérieur du tibia, réalisant ainsi une « arthrodèse de torsion avec limitation des mouvements d’extension du pied » par enchevillement postérieur du tarse.

C’est Putti qui, en 1922, donna à cette intervention le nom d’arthrorisis, appelée maintenant en France « arthrorise ».

L’arthrorise viendra complèter la double arthrodèse médiotarsienne et sous-astragalienne, bien plus utilement que ne le ferait l’arthrodèse tibio-tarsienne; La triple arthrodèse n’est qu’un pis-aller : «c’est une opération qui perd progressivement du terrain à mesure qu’on exécute mieux la double arthrodèse complétée par une butée osseuse antérieure ou postérieure suivant le cas : la médio-tarsienne et la sous-astragalienne sont de grandes dames, la tibio-tarsienne est la reine; ne touchez pas à la reine. « Ombredanne) 1925.