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Actuellement, la voie sous-arachnoïdienne rachidienne est employée par un certain nombre de chirurgiens pour introduire par ce moyen dans la cavité sous-arachnoï- dienne une dose de cocaïne qui amènera l’anesthésie de la partie inférieure du corps. Notre maître, M. Doléris (1), emploie assez fréquemment cette méthode, soit chez des femmes en travail, soit pour pratiquer certaines opérations sur les organes génitaux. Nous avons vu pratiquer ainsi un grand nombre de rachi-cocaïnisations et avons même eu l’occasion d’en faire quelques-unes. Nous avons pu nous convaincre de la facilité et de l'innocuité de la méthode. Il n'y a pas à notre avis d'exercice de médecine opératoire qui soit plus simple à faire qu'une ponction lombaire.

Dans la thèse d’un ancien interne de M. Doléris, M. Malartic(2), on trouve décrit le procédé employé dans le service de notre maître : il est d'une très grande simplicité, nous le résumerons en quelques lignes :

Le malade étant assis sur Le bord du lit, les deux bras portés en avant, le dos recourbé (on recommande au malade de « faire le gros dos »), on fait repérer par un aide les crêtes iliaques. La région lombaire étant soigneusement brossée et aseptisée, il faut déterminer l’espace à ponctionner. On se souviendra qu'un plan horizontal, passant par le point le plus élevé des crêtes iliaques, coupe

la quatrième vertèbre lombaire, c’est au-dessus ou au-

(1) Doréris et Mararric. Académie de méd., 17 juillet 1891; Soc. d'obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie, Q novembre 1900; Revue de thérapeutique médico-chirurgicale, 15 décembre 1900.

(2) Mazarric. Thèse, Paris, 1901.

dessous d'elle dans le troisième espace ou dans le quatrième, que l’on va aborder le cul-de-sac dural. La pulpe de l'index gauche suit le bord postérieur de l’apophyse épineuse située au-dessous de l’espace choisi et s'arrête au niveau de l'angle supérieur de ce bord sur lequel elle se place à cheval. Le bord droit de l'index marque le point où doit être enfoncée l'aiguille. On a soin de conserver dans la lumière de l'aiguille le fil de métal qui y a été placé avant la stérilisation et que l’on attire simplement pour dégager la pointe. Sans cette précaution, l'aiguille peut s’obturer d’un fragment de tissu cellulaire ou de tissu musculaire qu'elle charge pendant son voyage à travers les téguments. On anesthésie rapidement la peau à l’aide d'un jet de chlorure de méthyle et l’on enfonce l'aiguille au point indiqué, doucement, méthodiquement, en cherchant à se rendre un compte exact des régions que l’on parcourt. L'aigulle doit marcher droit devant elle, parallèlement à l'apophyse épineuse el perpendiculairement à l’axe du corps. Ainsi conduite, elle ne peut rencontrer aucun obstacle. Après la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, elle perfore l'aponévrose lombaire, chemine dans l'épaisseur de la masse musculaire sacro-lombaire et arrive directement sur le ligament jaune qu'elle reconnaîl à sa résistance et qu'elle perfore pour s’'enfoncer encore très lentement de quelques millimètres. A ce moment, on retire le fil intérieur et le liquide céphalorachidien apparaît à sa suite.

Si l’on n'obtient pas l'écoulement du liquide, qui seul indique que l'on a pénétré dans le cul-de-sac dural et

sans lequel il ne faut } jamais pratiquer l injection, on pousse

légèrement l'aiguille ou on la rétire de deux ou trois millimètres. Cette petite manœuvre suffit en général à dégager la pointe.

Cette technique diffère peu de celle de M. Tuffier (x). Nous ajouterons que l'injection quelle qu'elle soit doit être poussée avec la plus grande lenteur et de plus que la

uantité de liquide à injecter ne doit pas être trop grande. C’est ainsi que nous ne croyons pas quil soit prudent de dépasser par cette voie la dose journalière de 60 centimè- “tres cubes de sérum antitétanique, peut-être même serait-1l plus prudent pour une quantité relativement aussi importante de laisser au préalable s’écouler quelques centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien, afin d'éviter autant que possible des phénomènes de compression ; c'est d’ailleurs ce que conseille Sicard.

Quant à la valeur de cette méthode appliquée à la sérothérapie antitétanique, le trop petit nombre d'observations ne nous permet pas de conclure. Sur les cinq cas relatés plus haut, il ÿ eut deux guérisons (Collier, Jacob) et trois morts (Jaboulay, Sicard) : ce n'est pas sur cinq cas que l'on peut baser une statistique et approuver ou condamner une méthode qui n'a pas fait suffisamment ses preuves. Elle a pour elle d’être très facile à pratiquer et de n'être pas, croyons-nous, dangereuse. En outre, elle*a l'avantage de mettre rapidement en contact le sérum antitétanique avec les cellules nerveuses sans présenter les inconvéments de l'injection intracérébrale.

Nous souhaitons que de nombreuses expériences soient

(1) Turrrer. Loco citato.

ee faites qui puissent déterminer exactement la valeur de celte méthode qui mérite, à notre avis, d’être prise sérieusement en considération.

Avant de terminer ce chapitre, nous voulons signaler deux voies nouvelles d'introduction de la toxine qui n’ont pas encore été employées chez l'homme : la voie épidurale préconisée par M. Cathelin et la voie nerveuse. Cette der-

nière mériterait surtout d'être étudiée et expérimentée.

. M. Marie a montré que le poison tétanique chemine par

les nerfs et c’est pour cela que, chez les animaux, la contracture commence toujours dans la région où l'injection a été pratiquée; si lon a introduit de la toxine dans un tronc nerveux, 1l se produit un tétanos de la région : mais si l’on coupe le nerf d'une région donnée et si, après cica-

trisation, on injecte dans le territoire paralysé une dose

strictement mortelle de toxine, l'animal opéré ne devient

pas tétanique. Il est donc bien démontré que le poison tétanique, s'il peut accessoirement pénétrer dans le sang d'où il est extrait par les cellules nerveuses, suit surtout le trajet des nerfs pour être, au bout d’un certain nombre d'heures, fixé par les cellules nerveuses de l'axe cérébrospinal. Il serait donc intéressant de savoir si l'antitoxine peul suivre aussi rapidement ce chemin pour alierneutraliser la toxine fixée par les cellules de la moelle épinière

et du bulbe.

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