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là, des phénomènes que l'on retrouve dans la plupart de nos observations. Peut-être, sont-ils dus au sang laissé dans le ventre ? En tous cas, ils s'amendent rapidement et disparaissent très vite, ne mettant pas la vie de la malade en danger.

Le pourcentage de la mortalité est très restreint, Nous ne trouvons, en effet, que 5 cas de décès. Cette proporlon est sujette à de nombreuses erreurs. En effet, d'une part, il est des malades opérées à l'Infirmerie de Porte qui y sont mortes, car celles qui ont été transportées dans le service par la suite avaient toujours franchi le mauvais Cap des premiers jours et étaient en bonne voie de guérison ; d'autre part, dans ces cinq Cas, nous n'envisageons pas les morts plus tardives qui, indirectement, relèvent d'une grossesse tubaire opérée. ‘Un exemple en est fourni par l'observation XXVII. Une malade de 29 ans est opérée le 1° novembre 1929 et l'on pratique une ovario-salpingectomie gauche et une ablation de la trompe droite. Le 29 novembre 1929, colpotomie pour une collection suppurée. Le 5 mai 1930, on intervient pour une occlusion intestinale par volvulus du grêle. Celui-ci était adhérent à l'ancien foyer d'hématocèle pelvienne. Cette dernière Intervention entraîne la mort.

Nous voyons donc que ce pourcentage de mortalité est sujet à discussion. En réalité, on a l'impression que la mortalité est plus élevée, comme le prouvent les faits. Nous voulons seulement, sans insister sur la valeur des chiffres, tirer quelques conclusions des causes des décès.

Les 5 cas de mort ont été causés 3 fois par une seplicémie péritonéale (2 fois après hystérectomie, 1 fois

après salpingectomie bilatérale). Il s'agissait donc en somme chaque fois d'une grossesse extra-utérine avec des lésions salpingiennes inflammatoires concomitantes.

Le 4° cas de mort est survenu par syncope en cours d’anesthésie, On a pratiqué une trachéotomie, mais la malade est morte sur la table.

Enfin, une malade, ayant subi une salpingectomie droite, est morte dans la soirée avec un syndrome d’hémorragie interne, qu'une transfusion n'est pas arrivée à combattre. Il semble bien dans ce cas, qu'il s'est agi probablement d'une hémostase incomplète.

Il faut convenir, en effet, que la salpingectomie. opération conservatrice très souhaitable, a contre elle, le plus souvent, une hémostase beaucoup plus délicate à réaliser qu'une salpingo-ovariectomie. Ceci est d'autant plus vrai que l’on est en présence de tissus part:culièrement friables et l'on a bien l'impression que, si la salpingectomie n'a pas donné toute satisfaction dans son hémostase, 1l est infiniment préférable de faire le sacrifice total des annexes du côté malade et de terminer par une ovario-salpingectomie,

M. Pollosson nous signalait à ce propos deux cas de mort qu'il a observés dans les diverses grossesses tubaires opérées par lui. On en peut, semble-t-il, tirer des conclusions.

Dans le 1% cas, il s'agissait d'une jeune femme de 20 ans, mariée depuis peu, qui a été amenée à l’Infirmerie de Porte pour une hémorragie interne cataclysmique dans un état d'anémie très grave. L'opération, conduite sous anesthésie générale à l’éther, a pu être menée d’une façon idéale, très rapidement et sans inci-

por

dent. Elle s’est limitée à une salpingectomie gauche. Au moment où l’on refermait la paroi, l'infirmier anesthésiste manifeste quelques appréhensions sur son anesthésie. Il avait, en effet, laissé sous l'appareil d'Ombredanne, la malade se réveiller. Celle-ci eut à ce moment un énorme vomissement d'eau. Mal surveillée, elle présenta des accidents asphyxiques et mourut sur la table comme une véritable noyée, malgré toutes les manœuvres faites pour la ranimer.

On a appris par la suite, que cette malade, saignée à blanc, dans les heures précédant son hospitalisation, avait bu une quantité considérable d’eau.

Cette mort se rapproche, en somme, de celles qu'on observe parfois au cours des vomissements qui accompagnent le réveil de certains opérés pour étranglement intestinal ou pour sténose pylorique.

Cette observation peut être rapprochée de l’autre observation, signalée plus haut, par syncope au cours d'une anesthésie.

Elle inciterait à interroger, avant l'intervention, les malades, sur ce point particulier, en leur demandant si elles ont, pour combattre la soif qui accompagne l’hémorragie, absorbée de grandes quantités de liquide. Elle inciterait, si la réponse est positive, à pratiquer avant l'opération un lavage d'estomac de manière à éviter cet accident, si banal en soi mais mortel, contre lequel on est pratiquement désarmé.

La seconde observation a trait à une malade qui a été opérée à l’âge de 40 ans par M. le Docteur Philippe Rochet pour une grossesse tubaire. L'intervention s’est limitée à une ovario-salpingectomie gauche. Trois ans

Pris

après, celte malade a été amenée à l'Infirmerie de Porte dans un état d'hémorragie interne excessivement grave. Le Docteur Pollosson fut obligé de pratiquer une salpingo-ovariectomie droite pour une grossesse extrautérine itérative. L'intervention fut assez difficile, étant donné qu'il s'agissait d’une femme grasse, très shockée par une hémorragie interne excessivement abondante. Elle se termine par une syncope au moment où la malade est reconduite dans son lit, Il y a là, semble-t-1l, un argument qui s'oppose à notre sens à la chirurgie conservatrice dans certaines grossesses tubaires.

En effet, lorsque cette femme, qui avait déjà 3 enfants vivants, a été opérée à 40 ans pour une grossesse extrautérine, 1] apparaît qu'il aurait infiniment mieux valu faire une salpingectomie bilatérale avec enfouissement des moignons, de manière à la stériliser définitivement. Elle aurait ainsi évité la seconde grossesse tubaire dont elle est morte 3 ans après. ”

Ce n’est point là une critique à la première opération, mais il faut d'un fait semblable tirer la conclusion pratique. ;

Chez une femme, approchant de la quarantaine ou l'ayant dépassé, surtout lorsqu'elle a déjà des enfants, s'il survient une grossesse extra-utérine, 1] y a une contre-indication formelle à réaliser une opération conservatrice el une indication formelle à faire une salpingectomie bilatérale avec enfouissement des moignons tubaires, de manière à conserver la menstruation et à assurer une stérilisation qui mettra à l'abri d'une grossesse extra-utérine Iérative.

Là, se terminent les constatations de résultats immé-

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diats que nous avons pu faire au cours de l'étude de n0s- 105 observations.

2° Résultats éloignés

Ce chapitre est établi grâce aux renseignements fournis par celles de nos anciennes opérées de grossesses extra-utérines que nous avons revues où qui ont répondu au questionnaire que nous leur avons envoyé. Leur nombre s'élève à 48 seulement et nous le regrettons. Nous publions leurs observations à la fin de notre travail.

À la lecture de ces observations, il ressort nettement que la plupart de nos malades ont une très bonne cicatrice et bien peu ont dû subir les ennuis d'une nouvelle intervention pour remédier à la gêne d’une éventration. Nous ne relevons que 4 cas de ce genre (observations IV, V, VI, VID. Dans deux cas (obs. IV et V), ne s’agitil encore que de très petites éventrations. Sur ces 4 cas, 3 ont été réopérés et ont eu d'excellents résultats. D'autre part, un de ces cas a succédé à la mise en place d'un sac de Mickulicz (observalion VT).

A propos de ces éventrations, il est intéressant de constater qu'elles ont toutes succédé à des laparotomies médianes sous-ombilicales. Or nous avons pratiqué 20 laparotomies médianes sous-ombilicales et 28 Pfannenstiel. Le dépouillement de ces 48 observations montre qu'il s’est agi 20 fois d'hémorragie cataclysmique et 28 fois de petits ictus abdominaux.

Quoi qu'il en soit, il est sûr que la laparotomie, qu'elle soit médiane ou transversale, assure une bonne paroi permettant à la malade de vaquer à ses occupations habituelles et de supporter sans peine des grossesses ultérieures, comme nous le verrons plus loin.

Cette intervention, qui, par son incision, n'abaisse en rien la puissance de la sangle abdominale, ne produit non plus aucune perturbation dans l'état général et bon nombre de nos malades ont repris leurs travaux, quelquelois pénibles, dès après leur sortie de l'hôpital. Tout au plus, quatre d'entre elles (observ. V, XXII, XXII, XXIV) prétendent-elles avoir beaucoup engraissé. Pourtant, loules ont des règles normales et si, par hasard, ces règles sont peu abondantes (observation XXIV), faut-il voir là seulement, la cause de leur obésité croissante, et n'est-il pas légitime d'expliquer cette augmentation de poids par d'autres processus et notamment par une association de troubles endocriniens.

En tous cas, nous avons pu relever des troubles de basedowisme certain chez deux de nos malades. Chez l’une (obs. XXV), on constate : nervosité, tremblement, palpitations, tachycardie, regard brillant; l’autre (observation XVIII) est une malade qui, ayant eu une grossesse extra-utérine itérative, présente une hypertrophie thyroïdienne avec augmentation du métabolisme basal de 9,5 %.

Ce sont là des troubles de peu d'importance. Mais n'en existent-1ls pas de plus graves dans un autre ordre d'idée, et cette intervention portant sur des tissus particulièrement atteints par l'inflammation, ne peut-elle pas être à l’origine de désordres physiologiques impor-

DR TEE

tants, en favorisant notamment le développement d'adhérences ? Dans notre statistique, nous mentionnons un cas (observation XXVII), où une face du mésentère venant adhérer à l’ancien foyer de l’hématocèle a provoqué un syndrome d’occlusion intestinale. Un autre cas d'occlusion intestinale par adhérences est également cité dans les suites opératoires de l'observation XXVI. Le second cas a bien guéri, mais le premier s’est terminé par la mort.

Ces résultats éloignés prouvent largement que l’avenir de ces femmes n'est troublé en rien au point de vue vital. L'est-il au point de vue génital ?

Et d’abord, toutes ont conservé leurs règles qui ont réapparu de 3 semaines à 2 mois après l'opération. Ces règles sont régulières et indolores, la plupart du temps ; très rarement, elles sont moins abondantes qu'auparavant (observation XXIV).

Il est vrai que c'est un point vers lequel ont tendu les efforts au cours de toutes ces interventions où l’on a été le plus conservateur possible — comme c'est la règle en gynécologie — à telle enseigne que sur 105 interventions, il n’a été pratiqué que 7 hystérectomies.

Cette conduite a permis de conserver ses règles à une femme, grâce à l'ovaire que l’on avait éu la sagesse de respecter au cours d’une première intervention pour grossesse extra-utérine, car, à l’occasion de sa seconde grossesse extra-utérine, les lésions ont nécessité une castration unilatérale (observation XVII).

Cette observation nous amène à envisager la question des grossesses extra-utérines itératives. Sont-elles si fréquentes qu’on a bien voulu le dire ? Pour notre part,

SL HINRE

nous n'en trouvons que 5 cas (observations XV, XVE, XVII XVII, XIX), et ce pourcentage est nettement insuffisant pour soutenir les partisans de l'hystérectomie. Seules des lésions associées, ou l'âge avancé des malades, peuvent permettre une telle mutilation. Or, en général, il s'agit de femmes jeunes en pleine activité génitale, auxquelles il importe par conséquent de garder indemnes autant que possible leurs fonctions procréatrices.

Cela est si vrai que notre stalistique relève un plus grand nombre de grossesses normales que de grossesses extra-utérines 1téralives. Plusieurs même de nos malades eurent deux grossesses el nous avons ainsi à notre aclif 9 grossesses normales à opposer aux 5 grossesses extra-ulérines itératives (observation III X, XL, XII, XIII, XIV). Toutes, hélas, n'ont pas abouti à des résullats heureux. L'une de no$ anciennes opérées accouche à terme d’un enfant mort-né de 3500 gr. après forceps pour bassin rétréci (observation X[) ; mais elle a une seconde grossesse heureuse 4 ans après et accouche d'un enfant vivant dans le service du D' Rhenter. Il semble intéressant de souligner que toutes ces grossesses normales ont succédé à une simple salpmgectomie. On n'a qu'un cas d'ovario-salpingectomie. Cela prouve aussi que leurs organes génitaux internes élaient Indemnes de toute lésion.

Et d'ailleurs, en élargissant ce point de vue, ne peuton pas ranger dans ce paragraphe, le total des 7 fausses-couches que nous trouvons dans les observations de 4 de nos malades (observations IT, XIV, XX, XXI). De loute façon, ce sont des grossesses où la nidation de

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l'œuf a été normale et nous ignorons tout des causes qui ont arrêlé leur développement. Sans doute, y a-t-il de ces fausses-couches qui ont été provoquées, car, s’il st des femmes qui veulent des enfants, il y en a qui n'en veulent pas et qui en ont. Il est sûr que la crainte d'une nouvelle grossesse extra-utérine, s'ajoutant à d’autres raisons personnelles, pousse ces femmes à éviter la fécondation. L'une d’entre elles ne nous avouet-elle pas, en effet, ne pas vouloir de maternités (observation XXXII). :

Pourtant, ces anciennes opérées peuvent mener une vie sexuelle normale, comme le prouvent leur examen général et le toucher gynécologique. L'injection intrautérine de lipiodol permettrait de se rendre compte de leur perméabilité tubaire.

Il faut donc bien convenir que l'intervention qu'elles ont subie n’amène aucune déficience notable de leur arbre génital.

Aussi, le traitement conservateur s’impose-t-1l dans tous les cas, ne serait-ce qu’en vue de la conservation -des règles et parce que, tout de même, nous avons 9 cas de grossesses normales à opposer aux 5 cas de grossesses extra-utérines Itératives.

L'étude de ces résultats nous assigne donc des règles

de conduite :

1° L'intervention s'impose ; 2° La voie de choix est la voie abdominale.

3° L'opération doit être conservatrice au maximum.

L Am

4° Môme en cas de lésions bilatérales, conserver l'utérus lorsque cela est possible, ainsi qu'un fragment d'ovaire.

o° L'hystérectomie n'est excusée que par de grosses

lésions associées, où par des difficultés de l'hémostase. 6° L'absence de drainage a été la règle.

1° Toutes nos malades conservent le même pouvoir sexuel et il faut rattacher en partie à leur état psychique et non à leur état anatomique, le fait du pourcentage peu élevé de leurs maternités ultérieures. Leur nombre est cependant nettement plus grand (18 %) que celui des grossesses extra-utérines iéralives (10 %).

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