OBSERVATIONS

OBSERVATION I (Clinique de M. le Professeur Nové-Josserand. Charité)

M... Suzanne, 15 ans. — Pieds bots congénitaux varus équins bilatéraux, traités dès les premiers mois après la naïissance par des massages et une ténotomie achilléenne souscutanée. Récidive à l’âge de 6 ans, qui nécessite l’arthrotomie interne et la section à ciel ouvert du tendon d’Achille. Puis, peu à peu, par insuffisance du triceps sural seulement à gauche, le pied se déforme en talus.

19 Avril 1921. — L’état est le suivant : Pied droit complétement corrigé et normal; pied gauche déformé en {alus valgus. Le talus est manifeste mais le valgus est la déformation la plus importante et l’enfant se plaint de souffrir à l’occasion de la marche. Flexion dorsale et plantaire un peu diminuées ; dans cette dernière, on sent les deux péroniers se contracter énergiquement tandis que le tendon d’Achille fait un relief à peine accusé.

25 Avril 1921. — Intervention : Incision de l’ablation du calcanéum prolongée jusqu’au quart inférieur de la jambe et agrandie d’une incision transversale allant presque jusqu’au sommet du talon. Les tendons péroniers sont détachés le plus près possible de leur insertion osseuse : découverte de l’interligne sous-astragalien, ostéotomie cunéiforme à base postérieure de 2 à 3 cm comprenant dans son épaisseur l’articulation sous-astragalienne, réduction du talus par bascule du pied en équinisme, perforation verticale du calcanéum :. on passe dans le tunnel le long péronier que l’on lie solidement au court péronier qui lui, est amené seulement sur ïa face externe de l'os. Réunion de la peau et plâtre en équinisme.

30 Juin 1921. -— Ablation du plâtre : réunion par première

intention. La soudure sous-astragalienne est bonne et il y a des mouvements actifs de la tibio-tarsienne dûs à la contrac-

Le ND Es

tion énergique des péroniers transplantés que l’on sent faire la corde. Plâtre de marche.

28 Août 1921. — Le pied repose bien à plat sur le sol ; il n’y a plus de talus mais il persiste un peu de valgus. La flexion plantaire dépasse activement l’angle droit et l’on sent très bien se contracter les muscles transplantés et peut-être même le tendon d’Achille à moins que celui-ci ne soit entraîné par les péroniers. La soudure sous-astragalienne est solide, l’enfant peut marcher sur la pointe des pieds.

La radiographie montre que l’arthrodèse sous-astragalienne est bonne et que le calcanéum a basculé en arrière supprimant ainsi l’attitude vicieuse en pied talus. |

OBSERVATION II (Clinique de M. le Professeur Nové-Josserand. Charité.)

M... garçon, 12 ans. — Pied bot congénital gauche, Opéré dans la première enfance par l’arthrotomie interne et la section du tendon d’Achille. La reconstitution du tendon d’Achille est restée imparfaite et il s’est développé un pied bot talus de degré moyen. Pendant la marche le talon repose seul ei le pied antérieur ne vient pas au contact du sol. La flexion plantaire atteint à peine l’angle droit, la flexion dorsale est complète et même exagéree.

Opération le 10 novembre 1920. — Grande incision postérieure en U découvrant toute la face postérieure du cou-depied ; le jambier postérieur et le tendon d’Achille ne sont pas reconnaissables, ils sont perdus dans de simples tractus fibreux mais les péroniers sont bons. On sectionne le cour péronier au niveau de son insertion et le long péronier à son entrée dans ja gouttière plantaire. Abordant alors l’articulation sous-astragalienne on excise les surfaces articulaires et on enlève sur le calcanéum un coin dont la base mesure 5 em. de hauteur; le talus peut ainsi être corrigé. On perfore ensuite le calcanéum d’un trou vertical dont l’extrémité inférieure corespond à une boutonnière cutanée étroite faite au niveau du talon. Les deux tendons péroniers sont liés ensemble à la soie fine, leurs extrémités sont également suturées à la soie fine puis un gros catgut est passé à travers les deux tendons, les deux chefs de ce catgut sont attirés dans le canal caleanéen, ils sortent par l’incision plantaire et sont liés par

dessus un petit tampon de gaze. à

Les suites ont été troublées par une escarre qui s’est formée au niveau du point de pression produit par le tampon plantaire. La peau s’est nécrosée sur l'étendue d’une pièce de 1 fr. et son élimination a été suivie d’une suppuration assez longue. La cicatrisation n’a été complète que le 5 avril. A ce moment la forme du pied est excellente, on constate des mouvements actifs de flexion plantaire. Le plâtre est supprimé et le malade essaie de marcher.

16 Juin 1921. — On note que l'appui est bon, l’avant-pied repose sur le sol et la marche est presque correcte. La flexion plantaire active se fait avec force, il est manifeste qu'elle n'est pas dûe seulement à la contraction des péroniers mais que le triceps y participe également.

On sent son corps musculaire se durcir pendant les mouvements et le reiief du moilet s’est développé d’une facon sensible.

OBSERVATION III (Clinique de M. le Professeur Nové-Josserand. Charité)

C.... Marthe, 6 ans. —- Atteinte de pieds bots congénitaux varus équins très accusés, a été opérée à l’âge de 1 an par l’arthrotomie interne et la section à ciel ouvert des 2 tendons d'Achille. Le résultat a été parfait pendant les deux premières années mais, peu à peu, par suite de l'insuffisance du triceps sura]l, l’enfant s’est mise à talonner de plus en plus.

10 Novembre 1919. — Pieds talus bilatéraux très accentués. L'enfant ne marche que sur ses talons et les deux avant-pieds ne touchent pas le sol : la démarche est ainsi incertaine ct s'accompagne d’un dandinement caractéristique. Les deux pieds sont en flexion à angle aigu sur les jambes de 55° et la flexion plantaire s’arrête à 80° empêchée par une forte rétraction des muscles extenseurs qui, dans la position debout, maintiennent les têtes métatarsiennes à 4 em du sol à droite et 2 cm à gauche. Les deux talons ont la déformation caractéristique en pilons, il n’y à plus de saillie du tendon d’Achille et le triceps sural ne se contracte pas ni d’un côté ni de l’autre.

On essaye manuellement, puis sous anesthésie avec lostéoclaste de Robin, de réduire la position vicieuse mais on n’y parvient pas ; seuls les tendons extenseurs sont un peu allongés et l’on tâche de maintenir le résultat obtenu par des

plâtres. }

15 Janvier 1920. — Une fois les plâtres enlevés on constate qu’on n'a obtenu aucuñe amélioration. On pratique donc l’allongement de ces tendons extenseurs par hémisection souscutanée et rupture consécutive à la main ce qui permet d’obtenir une flexion plantaire dépassant l’angle droit, à 120° environ. Puis on aborde le talon. Incision en H dont la branche transversale se trouve en regard de lPinterligne sousastragalien ; les deux branches supérieures parallèles remontent le long des malléoles au niveau de leur saillie postérieure et les deux branches parallèles inférieures divergent un peu chacune er dehors de l’axe de la jambe pour aller près de l'hisertion des tendons à transplanter.

A gauche, découverte et section le plus près possible du point d’implantation des 2 péroniers et du jambier postérieur ; isolement du tendon d'Achille réduit à quelques tractus fibreux qu’on récline pour aborder la sous-astragalienne. Ostéotomie cunéiforme à base postérieure: de 4 à 5 centimètres comprenant dans son épaisseur l’articulation sous-astragalienne et 3 centimètres du calcanéum environ. Bascule du pied en équinisme qui réduit parfaitement le pied talus

Forage vertical du calcanéum sous le tendon d’Achille et boutonnière correspondante de la peau du talon. Les péroniers d’un côté, le jambier postérieur de l’autre, solidement amarrés à des fils de soie sont introduits et tirés dans le tunnel calcanéen et, le pied étant mis en équinisme forcé les chefs de soie sont solidement noués sur un tampon de gaze qui les sépare et les maintient ainsi à la plante du pied. Suture de la peau et plâtre. ’

A droite : c’est en vain qu’on cherche les péroniers et le jambier postérieur : ils sont atrophiés et réduits ainsi que le tendon d’Achille à l’état de tractus fibreux plus ou moins épais. On se borne donc à faire l’arthrodèse cunéiforme sousastragalienne, on reduit le talus et on fait un raccourcissement par section et suture serrée de tous les éléments fibreux représentant le reste des tendons. Suture de la peau‘et plâire en équinisme forcé.

15 février 1921. — Les plâtres ont dû être refaits plusieurs fois à cause de la nécrose partielle des lambeaux cutanés et d’une escarre sur la plante du talon occasionnée par le tampon de gaze qui, à gauche, maïintenait la transplantation tendineuse. Aujourd’hui tout est cicatrisé et l’enfant marche.

A Lun)

Des deux côtés, le talus à complètement disparu et le pied repose sur le sol par toute sa plante : à droite il y a un peu de valgus du talon ; les deux arthrodèses sont solides.

15 avril 1921. — La tibio-tarsienne présente des 2 côtés des mouvements actifs de 25 à 30° autour de la position du pied à angle droit sur la jambe. qui s’exécutent avec peu de force à droite tandis qu'à gauche on sent nettement la corde solide des tendons transplantés.

20 juillet 1921. — Le résultat se consolide ; l’enfant inarche facilement sur la pointe des pieds et saute à la corde ; le relief des 2 mollets s’est arrondi et il semble que l’activité musculaire a beaucoup augmenté, car on sent les 2 mollets se durcir au moment des mouvements du pied, La démarche de l’enfant est presque nérmale et seul, le talon droit a gardé un peu de valgus. On fait porter à l’enfant 2 Élonettes de 2 centimètres d'épaisseur pour favoriser l’équinisme,

5 août 1921. — Grâce à ces talonnettes, la démarche de lenfant est maintenant très correcte et les marches de 4 à 5 kilomètres n’occasionnent aucune fatigue.

OBSERVATION IV (Clinique de M. le Professeur Nové-Josserand — Charité.)

A... Auguste, 12 ans. A été opéré à l'âge de 6 mois d’un pied bot congénital varus équin très accusé, par une ténotomie achilléenne et des massages. À l’âge de 4 ans la récidive était complète. Nouvelle opération par arthrotomie interne et section à ciel ouvert du tendon d'Achille. A l’âge de 5 ans la ouérison était parfaite, le pied reposait bien à plat sur le sol. Mais l’enfant est de nouveau présenté au chirurgien à l’âge de 12 ans parce que petit à petit il s’est mis à talonner et la marche est devenue difficile.

3 juin 1921. — L’enfant présente en effet un pied talus très marqué qui ne lui permet pas d’appuyer les têtes métatarsienne, sur le sol. Le talon est vertical, volumineux, en pilon et la saillie du tendon d’Achille a disparu : cependant le triceps sural se contracte encore, on le sent durcir dans la main, mais il n’actionne presque plus le tendon d’Achille. Il y a une supination de près de 45° de Pavant- pied seulement et les tendons extenseurs, le jambier antérieur surtout, sont rétractés et font des cordes sous la peau : le pied est fléchi à angle aigu de

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60° sur la jambe et ne peut être amené à angle droit. De plus, on sent que la tibio-tarsienne est enraidie et ne présente des mouvements que d’une amplitude de 20°.

Sous anesthésie on pratique donc des hémisections souscutanées, que l’on complète à la main, de tous les muscles extenseurs et on fléchit le pied en équinisme. Mais le tarse postérieur ne bouge pas de sorte que l’on n’obtient qu’un pied creux : attelle plâtrée dorsale pour un mois,

5 juillet 1921. — Intervention ; Incision en L dont la branche verticale est tracée sur la face postérieure du péroné et s'arrête au niveau de l’interligne sous-astragalien où se greffe la branche horizontale qui suit cet interligne et ya se terminer au-dessous de la malléole interne. Dissection du lambeau angulaire cutané et on reconnait le tendon d’Achille, fibreux, plat, inerte, que l’on sectionne au niveau de l’interligne sous-astragalien. Découverte du jambier postérieur et des deux péroniers que l’on sectionne près de leur insertion. Ostéotomie cunéiforme à base postérieure de 4 centimètres environ et qui comprend dans l’épaisseur du coin enlevé toute l’articulation sous-astragalienne ; forage vertical du calcanéum que l’on décapuchonne à la rugine de ses plans cutanéo-fibropériostiques. Introduction dans le tunnel osseux des trois tendons prolongés et tirés par des tendons de renne, réduction du talus par une bascule du pied en équinisme qui fait fermer l’hiatus de l’ostéotomie et fixation en bonne place des tendons par les tendons de renne que l’on noue comme une cravate autour de la tubérosité du calcanéum. Raccourcissement du tendon d’Achille par suture des 2 bouts croisés l’un sur l’autre en redingote ; suture de la peau et plâtre.

15 juillet 1921. — Le plâtre est souillé et malodorant., On fait une fenêtre et l’on voit que l’angle du lambeau mal nourri se sphacèle. Pansements jusqu’à détersion de l’escarre et on complète le plâtre.

28 septembre 1921. — Cicatrisation complète : forme du pied parfaite, arthrodèse solide : le pied est en équinisme à 120°, enraidi dans cette position, mais la contraction musculaire permet de sentir se durcir dans la main les muscles transplantés et le tendon d’Achille bien reconstitué. Mise en place d’une deuxième botte platrée. |