FARINE ER

| | ICO es jours qui suivent l'opération en fait des opérées indésirables. : ir Le opération étant décidée; et le jour fixé, la malade, la veille, sera purgée. Les avis diffèrent sur la nécessité de constiper ces malades le jour de l'opération. Même si l’on fait suivre le cloisonnement d’une périnéorraphie, il ne semble pas que cela soit nécessaire, et; J'on sait que Doléris, pour la chirurgie vagino-périnéale, Droncrit tous

les opiacés qu’on se croit trop souvent obligé d’infliger à

ces malades.

La vulve sera lavée et rasée. :

FLE À nesthésie.

Le mode d’anesthésie est souvent une préoccupation pour le chirurgien appelé à intervenir chez des vieillards dont les reins, le foie, le cœur, les poumons sont toujours plus ou moins sujets à caution. L'opérateur pourra, ici, s'épargner ce souci, en ayant recours soit à l’anes-

. thésie locale, soit même à l’anesthésie rachidienne.

La briéveté de l'opération et ce fait que-toute l'intervention porte uniquement sur des muqueuses, relativement peu sensibles, font que l’anesthésie locale est ici ‘tout indiquée. Combier et Murard considèrent même ce fait comme un des gros avantages de la méthode : on peut obtenir une insensibilité suffisante avec des doses infimes d’anesthésique.

Cotte et Creyssel le reconnaissent ; ils n’ont cependant pas employé l’anesthésie locale : chez toutes leurs malades, c’est à la rachi-anesthésie qu'ils ont eu recours, après injections sous-cutanéés préalables de 1 centigramme de chlorhydrate de morphine et 1 cc. de

strychnal. Ces derniers | auteurs, pendant la durée de l'intervention, font sous la peau une injection lente de 200 à 250 cc. de sérum artificiel. Cette pratique leur a paru, dans uné certaine mesure, diminuer les malaises inhérents à l’anesthésie rachidienne. .

Savariaud à de même dis la rachianesthésie avec un plein succès. RSA

D'ailleurs, si pour une raison ou pour une autre, notamment par suite de l'indocilité de la malade, on était ‘obligé d’avoir recours aux procédés habituels d’ anesthésie générale, on pourrait le faire le plus souvent sans trop d’inconvénients, la durée de la narcose nécessaire étant fort courte. Nous voyons, notamment à l'observation n° >, que l'on trouvera plus loin, que Deniker a pu faire éndérmir $a malade à l’éthér; et que les malades des observations communiquées par M. le professeur. J.-L. Faure ônt été anésthésiées soit au chloroforme, soit. à l'éther, soit aü Schleich. | si a Il va sans dire, cependant, qu’il nous semble logique. d’avoir recours, toutes les fois qu’on le pourra, à l’anes- thésie locale ou à la rachianalgésie. En fait, l'emploi de. ces rhéthodes (et notammént de la première), que certaines intérvéntions plus longués, plus douloureuses, rendent parfois aléatoire, ne constitue pas un des moindres avantages du cloïsonnement du vagin.

IT, Opération.

L'anesthésie étant obtenue, avant de prendre le bistouri, on lavéra soigneusement le vagin à l'alcool où à : l'éther et on touchéra le col à la teinture d’iode. -

Disons immédiatement que cette opération ne com- | porte aucun temps vraiment difficile. Elle est d’exécu- tion d'autant plus facile qué l'utérus se laisse plus complètement attirer hors dela vulve et que le vagin est. plus complètement dépitsee.

Elle oprend deux PE successifs : l’avivement cet

la suture.

à Avivement.

«Ilne s’agit plus ici, cornme dans l'opération de Le

Fort primitive, de laisser un vagin pour le coït, ou de.

rechercher seulement la formation d'une bride qu’on

sectionne au cours de l'accouchement : il faut une sou-

dure aussi complète que possible des deux parois » (Cotte

et Creyssel). Me j Sur ce point tout le bide est actuellement d'accord : Nous sommes donc loin des dimensions assignées par Le Fort aux surfaces à aviver, et notamment r em. & de largeur paraît actuellement tout à fait insuffisant ; que si, comme lui, on craint, en agrandissänt les surfaces cruentées, de voir « la réunion manquer au centre » il suffit de soigner particulièrement les sutures, ainsi que nous le dirons tout à l'heure. Et, au surplus, cet accident a été bien rarement signalé depuis que l’on est revenu au cloisonnement du vagin. Quant à la peur du péritoine et de l'intestin, qui apparaît nettement dans la technique du père du cloisonnement vaginal, on conçoit qu’elle soit rationnelle au cours de ces interventions portant sur des prolapsus dans lesquels le rectum s'engage si facile-

ment, suivi parfois d’anses grêles. Mais elle sera d'autant

plus vaine que Vue us aura été plus D etsent attiré

hors de la vulve. C’est dire qu'elle préoccupera moins lo

pérateur / au cours de cloisonnements pratiqués sur dé.

vieilles femmes présentant généralement un prolapsus an-

cien, souvent complet, permettant facilement l'extériori-

‘sation de l'organe, qu’au cours de certaines colpo- péri-

néorraphies pour colpocèle postérieure très développée et prolapsus utérin peu accusé. Ajoutons d’ailleurs immédiatement que, toutes choses égales d’ ailleurs, chez ces

malades présentant un prolapsus sénile avec grosse her-

nie rectale et effondrement du périnée, il y a bien

moins de danger à 'aviver la paroi postérieure du vagin,

.comme on le fait pour le cloisonnement, qu'à s'en aller

chercher des releveurs inexistants, dans le but de les rapproc\er, comme on serait conduit à le tenter si l’on voulait pr atiquer une amyorr aphie périnéale,

. Quoi qu'il en soit, les auteurs, aujourd’ hui, sont à ac-

cord pour dire que l’avivement rectangulaire doit être aus-

si étendu que possible en longueur et en largeur, sur les deux parois antérieure et postérieure du vagin. « C'est, disent Cotte et Creyssel, le point capital pour assurer le succès » ; et Chiffoliau, rapportant récemment devant la Société de Chirurgie, le travail de Combier et Murard, déclare : « Les auteurs insistent sur l'étendue à donner

aux deux surfaces à aviver, en hauteur et en largeur ». En

fait, depuis que l’on est revenu à l’ancienne opération de

Le Fort, en en modifiant les indications et la technique, les opérateurs qui l'ont successivement pratiquée 6nt tou- jours eu tendance à accroître les dimensions de l'aire avivée. |

Fo

Elle avra 6à8cm de long, au minimum, 3 à 4 cm de largeur, dit J.-L. Faure, dans le Traité de Gynécologie Médico-chirurgicale (x) : 6 à 8 cm. de long sur 4 à 5 de large, dit E. Douay, exposant dans Gynécologie el Obstétrique (2) la technique qu'il a employée et vu employer chez son maître ; et il ajoute - «elle s’étendra en avant de 2 cm. de l’orifice du col à 3 cm. du méat urétral; même avivement en arrière ». ë

Cotte et Creyssel avivent Hbitelement la paroi vaginale antérieure « sur toute son étendue, en ne laissant c'une bande de muqueuse de 1 CM. environ au-dessous du méat, et au-dessus du col ». La surface avivée de la paroi postérieure doit être de même étendue. Combier et Murard estiment que les surfaces à aviver doivent occuper « en hauteur, presque toute; la hauteur des parois vaginales, à partir d'une ligne commençant juste au-dessous de l’orifice externe du col ». Quant à Savariaud il excise la muqueuse sur toute la hauteur des paroïs vaginales ; t Deniker, de même, taille ses lambeaux « très loin, jusqu’au ras de l’urèthre en haut et de la fourchette en bas » (Voir obs. 2). s

En largeur, la zône d’avivement qui, nous l’avons vu, était de 3 à 5 cm. pour J.-L. Faure et Douay, dépasse ces limites pour les auteurs qui ont traité plus récemment de la question :

« De chaque côté, entre les deux surfaces avivées, il ne doit guère rester, disent Cotte et Creyssel, que r cm. de

(1) Traité de Gynécologie médico-chirurgicale. Doin 3° Edition p. 495, (2) ue et obsjétrique 1920 T. II No 4 p. 264.