IV. La contention indirecte

Nous devons les étudier successivement, sommairement.

Premier remrs : Ouverture du foyer de la fracture. Voies d'accès

Quelle est la voie d'accès à utiliser pour aborder facilement les fractures sus et intercondyliennes? Les chirurgiens sont ici

d'accord pour réclamer une voie d'accès aussi large que possible, tout en respectant, autant que faire se peut, l'appareil musculaire et ligamenteux qui entoure le foyer de la fracture.

Deux voies répondent à ces desiderata, ce sont:

a) La voie transrotulienne.

b) La voie transtubérosilaire antérieure du libia.

a) La voie transrotulienne oblige à une ostéotomie transversale de la rotule dont on rapproche ensuite les fragments par un cerclage de la rotule. Lambotte préconise une incision en U tracée à la partie inférieure de la cuisse, en avant du genou. La partie moyenne de l’U passe suivant le milieu de la rotule. Les deux branches, de longueur appropriée à la hauteur du trait de fracture, remontent, l’une, l’externe, au-devant de la tubérosilé du condyle externe; l’autre, l'interne, immédiatement au-devant de la tubérosité du condyle interne. On met ainsi à nu, de chaque côté de la rotule, la capsule fibreuse dans laquelle on pratique en des points symétriques une boutonnière pour permettre le passage, en arrière de cet os, d’une scie de Gigli. |

Avec celte scie de Gigli, on fait une section nette, lransversale, passant au milieu de la rotule et se prolongeant de chaque côté sur la capsule articulaire. On passe en profondeur et latéralement, du côté externe, suivant le côté externe du vaste externe, séparant ce muscle de sa bandelette aponévrotique qui forme à ce niveau le fascia lata; en dedans on passe entre le

corps charnu du muscle vaste interne et le tendon d'insertion

des adducteurs sur la tubérosité du condyle interne.

On arrive ainsi à relever, à la hauteur voulue par le trait de fracture, un grand volet, comprenant: la peau de recouvrement de la moitié supérieure de la rotule, le Llendon du quadriceps, le cul-de-sac articulaire sous-quadricipital et la graisse qui l’entoure. Le foyer de la fracture est mis à découvert et on arrive ainsi à exécuter facilement les autres temps opératoires, réduction ct contention. Quant à la rotule et à son système fibreux, ils seront aisément reconslitués ensuile, commé Ja capsule articulaire elle-même,

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b) Voie transtubérositaire antérieure du tibia.— Deux procédés existent dans cette voie transtubérositaire antérieure du tibia. L'un est plus particulier à Lambotte, l’autre est une modification dérivée du premier et due à Alglave. En voici la description d’après ce dernier auteur :

« Dans le premier (Lambotte), l’incision cutanée a la forme générale d’un demi U. Elle est tracée au côté externe du.mem-

bre, comme dans la voie transrotulienne, et descend au-dessous

de la tubérosité antérieure du tibia, au côté interne de laquelle elle s'arrête. La tubérosité antérieure est détachée et le ligament rotulien est libéré de ses attaches fibreuses à son côté externe. On le sépare du ligament adipeux, on sectionne l’aileron rotulien externe au-devant de la tubérosité externe du condyle fémoral, et on poursuit l’incision en profondeur et en haut en séparant le vaste externe de la bandelette fascia lata, comme il a été dit. On achève la mise à découvert de l'extrémité inférieure du fémur en réclinant, vers le côté interne du membre, la rotule et l'appareil musculaire et ligamenteux qui s'y insère. » Dans le second procédé, procédé d’Alglave, l’incision cutanée est en U allongé. Elle occupe à la cuisse la même situalion latérale interne et externe que précédemment, mais elle descend au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia. » L'insertion du ligament rotulien sur la tubérosité est bien mise en vue et la tubérosité est’ détachée avec un ciseau à os. » Quand la tubérosité est soulevée, on sectionne les parties fibreuses qui bordent le ligament rotulien et on relève celui-ci de manière à le séparer du ligament adipeux qui est inséré à sa face profonde. On sectionne ensuite les ailerons rotuliens à distance de la rotule, au-devant des lubérosités condyliennes et on poursuit en profondeur et en haut les incisions latérales, comme il a été dit plus haut, c’est-à-dire en séparant, du côté interne, le muscle vaste interne du tendon d'insertion des adducteurs sur le condyle interne, et du côté externe, le muscle vaste externe de la bandelette fascia lata. : .» Le jour qu’on oblient, dans ces conditions, sur l'extrémité inférieure du fémur est considérable sans que l'incision en U

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complet augmente d’une façon appréciable le sacrifice musculaire ou ligamenteux. »

Le premier procédé avec incision en demi U est le plus convenable quand les traits de la fracture ne remontent pas très haut sur la diaphyse.

Quelle voie faut-il préférer ? — La première, incontestablement, répond aux desiderala formulés au début de cette partie: voie d'accès facile et large, au seul prix de la section nette à la scie de Gigli d’un os dont la réparation est rapide et parfaite, . par une suture d'exécution facile; landis que dans la voie transtubérositaire antérieure du tibia, la section au ciseau, même très attentive, de la tubérosité entraine souvent son éclatement en plusieurs fragments. De plus, dans ce dernier procédé, ül faut, pour accéder sur le foyer de fracture, séparer le hgament adipeux de son insertion sur le ligament rotulien, ce qui peut, dans l'avenir, n'être pas sans quelque inconvénient au point de vue de la mécanique articulaire. Ces considérations tendraient donc à faire préférer la voie transrotülienne à l’autre. Mais cependant c’est là, semble-t-il, une affaire de convenance personnelle, le second procédé ayant donné d’excellents résnllats entre les mains de Lambotte.

En faisant l'ouverture du foyer il est bon de faire l'hémostase immédiate, comme le recommande A. Lane, à l'aide de pinces écrasantes rendant inutiles les ligatures. On opérera de même l'ablation, définitive ou non, des esquilles. |

SEeconp Temps : Réduction

La réduction, deuxième temps opéraloire essentiel, est Pacte principal de l'intervention. D’elle dépend la bonne contention et aussi le résultat définitif de l'opération.

D'une manière générale, il existe deux méthodes de réductions :

Les tractions indirectes exercées sur les fragments. Les tractions directes par instruments spéciaux, parmi lesquels les daviers sont les plus utilisés (daviers anciens de

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Ollier, de Farabeuf ; daviers spéciaux de Lane, de Lambotte : droits et coudés). Lambolte affirme que la réduction mathémalique absolue est possible dans lous les cas récents, sauË lorsqu'il y a écrasement en multiples petits fragments.

En toutes circonstances, on doit s’efforcer d'obtenir une réduction aussi complète que possible, mais spécialement dans les fractures articulaires où une réduction incom plète pourrait compromettre les fonctions du membre.

Lambotte conseille, dans nos fractures avec éclalement en V, de réduire en pratiquant une forte traction sur le membre pour dégager la diaphyse et d'affronter les fragments par pression latérale au moyen du davier à dents de lion, instrument avantageux pour la réduclion des fractures avec éloignement du fragment détaché par rapport au corps de l'os.

Troisième reves : Gontention directe des fragments réduits

Les condyles fracturés étant rapprochés l'an et l’autre, d’une part, et, de l’autre, réunis à la diaphyse fémorale, il faut les maintenir immobiles par une contention directe. Quels procédés doit-on choisir parmi tous ceux qu'offre l'ostéo-synthèse ? A l'heure actuelle, ceux qui paraissent donner les meilleurs résultats sont, d’après Lambotle, suivi en cela par la majorité des chirurgiens.

I Le cerclage ou ligature.

Il. Le vissage.

HT. L’agrafage.