VARIÉTÉS ET ÉVOLUTIONS

Nous décrirons ici trois aspects différents de ces pleurésies, individualisées d’après leur évolution et les caractères cytologiques du liquide pleural,

a) Forme n'ayant pas constitué d’obstacle à la conduite de la cure. — Leur évolution a justifié leur bénignité, mais aucune donnée clinique n'aurait permis de [a prévoir. Disons tout de suite que ces formes sont rares. L’épanchement, très limité, ne dépasse pas, ou peu, la région sinusienne. Il se résorbe spontanément. Lorsqu'une ponction peut être pratiquée, le liquide pleural se montre en général pauvre en bacille de Koch.

La présence constante en ce cas d’une éosinophilie importante a été constatée par ‘plusieurs auteurs, en particulier Rist et Bernard.

Dumarest tire de ce fait les conclusions suivantes :

RQ 2

« L'éosinophilie peut être indépendante de la tuberculose. Elle est seulement l’expression de l’état inflammatoire du tissu conjonctif.

« Les épanchements à éosinophiles du pneumothorax peuvent donc ne pas être spécifiques. »

b) Forme susceptible d'entraver la marche de la collapsothérapie. — Elle est l’observation courante, soit qu'elle apparaisse d'emblée ou qu’elle succède au premier type d’épanchement que nous venons de décrire.

Dans un premier stade, le liquide pleural est plus séreux que fibrineux, souvent même uniquement séreux, il est remarquable par son caractère peu inflammatoire.

L'évolution clinique est ici toute différente de celle de l’épanchement idiopathique ; le liquide augmente rapidement, la dyspnée apparaît nécessitant parfois l’évacuation, l’état général du malade s’altère rapidement. La température se maintient entre 38,5 et 390 pendant un temps parfois fort long et s'abaisse lentement par échelons successifs.

Parallèlement, la quantité liquidienne augmente et peu atteindre une proportion considérable.

Dumarest signale avoir retiré par ponctions successives, jusqu’à 25 litres. Une seule évacuation fournissant à elle seule 5 litres.

Rien ne peut faire prévoir le terme de ces sue résies ; l'épanchement persiste pendant de nombreux mois, pendant des années, parfois indéfiniment,

nécessitant des ponctions répétées, exposant le

malade aux infections surajoutées et à la fistulisation, en dépit de toutes les précautions prises.

Au point de vue cytologique, le liquide retiré par ponction montre à l'examen la présence de lymphocytes nombreux, et souvent de mono et de polynucléaires.

Dans les épanchements chroniques de lonpues durées, toutes les formes figurées tendent à disparaître, Il devient presque impossible d'établir une formule. Enfin, toujours les bacilles de Koch s’y trouvent en abondance ; parfois on note la présence de « poussières de bacilles » témoignage d'un épanchement déjà ancien.

A mesure que la pleurésie devient plus ancienne, par suite d’une sorte de « vieillissement » de l’épanchement, on voit le liquide devenu encore plus abondant prendre progressivement un caractère séro-purulent, puis franchement purulent. Cette évolution se fait à bas bruit, sans processus inflammatoire aiguë et aboutit à la constitution d’un véritable abcès froid pleural.

De plus, l’inflammation de la plèvre aboutit assez souvent à un «travail de néoproduction adhérentielle fibreuse » qui vient à l'encontre de toute tentative possible de réinsufflation.

Certains auteurs ont eu l’occasion de constater, tant à l’état séreux qu’à l'état purulent, une résorption spontanée de l’épanchement, mais notons que ces cas sont rares ; qu'ils s’observent la plupart du

temps dans Îles pneumothorax partiels où la cavité

est de faible dimension, qu’ils laissent derrière eux une oblitération progressive de la cavité pleurale par cloisonnemeut et :pachypleurite hyperplasique.

c) Nous décrirons enfin une troisième forme de pleurésies immédiatement graves par elles-mêmes. Elles correspondent à un degré maximum de l’inflammation pleurale.

Accompagné de signes généraux extrêmement sévères, l’épanchement se montre d'emblée purulent; ce sombre tableau clinique relève d’une inoculation massive de la plèvre, soit du fait de l’extrême virulence des bacilles en cause, soit qu'il s'agisse d’une fragilisation particulière du malade.

D'un pronostic très réservé, ces épanchements

constituent les « pyothorax malins » de Burnand et

Jacob.

Pronostic.

En dehors de ces pleurésies graves d'emblée, d'évolution indiscutablement sévère, le pronostic des épanchements pleuraux est dominé par le fait du passage facile et souvent rapide des formes « bénignes et fugaces », aux formes nettément constituées, d’une durée qu’il n’est pas possiblé de prévoir et souvent interminable, opposant le plus fächeux obstacle à la conduite régulière de la collapsothérapie. D'où suit l'impossibilité d’'enrayer par cette méthode la marche évolutive des lésions

et de la bacillisation générale du sujet.

Cependant des opinions diverses ont été émises à ce sujet.

On sait, en effet, que les épanchements idiopathiques qui surviennent au début du traitement, ont été considérés par plusieurs auteurs comme inoffensifs, parfois même salutaires, donnant lieu à une pachypleurite qui fixe le moignon pulmonaire dans une forme définitive ; d’autres ont voulu voir dans les qualités cytologiques et biologiques du liquide pleural au cours du pneumothorax, des propriétés inhibitrices particulières.

Il ressort en particulier des expériences de MM. Rist et Jonesco, que certains exsudats du pneumothorax exercent sur les bacilles tuberculeux. virulents avec lesquelles ils sont mis en contact, une action telle que lorsqu'ils sont inoculés au cobaye, ils déterminent chez l'animal une tuberculose torpide d'évolution beaucoup plus lente et à généralisation plus tardive que les mêmes bacilles conservés en contact pendant les mêmes délais avec du sérum physiologique. Tout se passe, selon ces auteurs, comme si la quantité de bacilles infectants était devenue après contact avec les exsudats, considérablement moindre qu'au moment du début de l’expérience.

Certains de ces liquides auraient donc sur la culture du bacille une action inhibitrice, et les bacilles émulsionnés dans ces liquides inhibants et inoculés secondairement au cobaye après des contacts

variant de 2 à 36 jours, leur confèreraient une

PSS

tuberculose d’autant plus torpide et lente que le contact aurait été plus prolongé.

Tout récemment, MM. Bezançcon et Buc se sont élevés contre cette opinion, et à la suite d’une expérimentation minutiéusement conduite, ces auteurs concluent à l'absence de propriétés bactériolytiques dans les liquides pleuraux; ils démontrent que la virulence atténuée du bacille, observée dans certains cas, relève du seul vieillissement des cultures et non du fait d’un plus long contact avec l’exsudat. Encore faut-il ajouter, au dire de ces auteurs que, à certains points de vue, le liquide pleurétique «ne s’est pas montré trop mauvais conservateur de la viru= lence ».

Si donc, dans quelques cas, la suffusion pleurale a pu être considérée comme « bienfaisante » ainsi que l'ont soutenu certains auteurs, MM. Bezançon et Buc démontrent qu'on ne peut en attribuer l'effet à des propriétés particulières du liquide pleural. Pour eux, l'influence bienfaisante serait en rapport avec l’action mécanique de l’épanchement, du moins pour une grande part. Leur conclusion est la suivante : le problème du rôle protecteur des épanchements n’est pas démontré et nécessite de nou-

velles recherches ».

= DV mme

Traitement.

D'après ce qui vient d’être exposé, il suit qu’à des interprétations différentes du phénomène exsudatif vont s’opposer des attitudes et des méthodes thérapeutiques différentes.

Pour les uns, le liquide pleural est d’excellent augure favorisant une moindre virulence du bacille. Il ne s’agit pas, en ce cas, d’entraver cette heureuse action naturelle. |

D’autres. cliniciens, au contraire, considèrent l’'épanchement comme un obstacle à la collapsothérapie, risquant d’en compromettre gravement l’eftet attendu. Pour ces. derniers, la thérapeutique va s’efforcer d'intervenir dans l’évolution liquidienne.

Plusieurs méthodes ont été préconisées :

19 Dans les épanchements légers.

Le repos au lit, la suppression momentanée des insufflations et la révulsion locale sont généralement préconisés. Cependant, certains thérapeutes n'interrompent pas le pneumothorax en ce cas.

20 Dans les pleurésies gräves d'emblée, toute thérapeutique locale est radicalement impuissante et il y a tout intérêt à suspendre le pneumothorax qui n'offre plus, en ce cas, qu’un intérêt secondaire.

3° Reste enfin la forme intermédiaire. Pour celleci, l’abstention de tout traitement positifs’est montré jusqu’à présent et lorsque la chose reste possible l'attitude la moins défavorable puisqu'elle évite au