LES DÉCHIRURES DU PÉRINÉ

De tous les accidents qui peuvent survenir au cours de l’accouchement la déchirure du périnée est de beaucoup le plus fréquent : on l’observe dans une proportion de 18 % des cas (Jeannin).

On peut les diviser en deux catégories. Les déchirures ouvertes et les déchirures fermées.

A) Déchirures ouvertes.

1° Incomplètes. — Ce sont celles qui intéressent seulement le périnée antérieur ; elles se. trouvent

très rarement sur la ligne médiane, généralement

elles sont latérales. Les lèvres de la plaie sont déchiquetées et infiltrées de sang. Les muscles atteints sont généralement le transverse et le bulbo-caverneux. Parfois l’enveloppe cutanée est déchirée sur une plus grande étendue que le muscle.

Dans la plaie les fibres musculaires sectionnées sont rétractées et difficiles à retrouver pour la suture, Dans le vagin la déchirure remonte de 4 à 5 cm. sur la paroi postérieure, là non plus la ligne

P. Dufour , 2

TRE 1 Ft de déchirure n'est pas médiane et a gagné sur l’un ou l’autre côté.

Leur réparation immédiate donne de bons résultats mais on ne doit pas la pratiquer en cas d’infection amniotique. La suture en 1 plan faite aux crins donne de bons résultats. Il ne faut pas charger la muqueuse vaginale car elle se recroqueville, forme une rigæle et cause de l'infection.

Une autre méthode consiste à suturer en trois plans. Souvent le plan vaginal est impossible à suturer.

20 Déchirures complètes. — Les déchirures complètes intéressent non seulement les museles du périnée antérieur mais atteignent le releveur de l’anus. L’orifice anal semble alors être un anneau brisé à sa partie antérieure. La plaie, pas toujours médiane, est anfractueuse et les faisceaux du releveur surtout se retrouveront difficilement au fond de la plaie mais généralement dans une petite fossette. Dans ce cas il s’agit de bien reconstituer les plans musculaires déchirés, et surtout le sphincter par quelques points au catgut.

> Déchirures compliquées. — Identiques aux précédentes, seulement ici la déchirure atteint la paroi du rectum et remonte sur cette paroi à une hauteur plus ou moins grande : 4, 6, 8 centimètres. Dans ce cas le vagin et le rectum communiquent largement.

Il faudra d’abord suturer le rectum par un plan

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musculo-muqueux ; insérer les fils à l’intérieur du rectum ou éverser la muqueuse qui empèche la réunion, puis suturer le périnée.

Un autre procédé consiste à abaisser le rectum et à resséquer la partie déchirée ; la technique est délicate, car il faut libérer le rectum, c’est-à-dire dédoubler la cloison recto-vaginale,

4° Déchirures centrales. — Beaucoup plus rares que les précédentes. L’éclatement n’est généralement pas central, Le périnée est déchiré entre la commissure postérieure de la vulve et l'anus, le ‘pourtour des orifices étant intact, du moins au début. Elle se produit dans des conditions un peu particulières, elle suppose une résistance spéciale de l’anneau vulvaire qui ne se laisse point forcer par la tête, si bien que cette dernière distend le périnée antérieur aminci, ischémié, œdématié bien souvent jusqu’à le faire éclater. À noter que cette déchirure qui rarement va gagner la vulve aura plutôt tendance

sl = ? e. 0 e . À à gagner l'anus, ce qui constitue son principal dan

ger.

B) Déchirures fermées.

Déchirures interstitielles. — Ces déchirures sont bien moins connues que les précédentes car elles sont dissimulées par les téguments intacts.

On ne les découvre que par une recherche attentive lorsqu'on connaît bien les symptômes qu'elles

déterminent.

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Elles siègent au niveau des releveurs de l'anus,

atteignani les piliers latéraux avec ruptures transverses très importantes ou encore sur la ligne médiane entre le rectum et le vagin. Les releveurs s’écartent l’un de l’autre et voilà formé une espèce d’éventration qui disloque la statique périnéale et entraîne l'effondrement du périnée.

La vulve béante a une forme particulière. Ce n'est plus une fente, c’est un triangle irrégulier à base inférieure. Devant cèt aspect de la vulve il faut toujours songer à une déchirure interstitielle.

Faites pousser la femme. Le périnée bombe au moindre effort.

Le toucher permet de fixer les dégats. Chez la nullipare en pratiquant un toucher vaginal soigneux on sent sur la paroi inférieure du vagin-un plan tendineux formé par deux piliers qui fuient et gagnent le fond en se rapprochant. Faites contracter la femme vous constatez immédiatement que les deux piliers prennent part à la contraction et se durcissent.

Chez la nouvelle accouchée avec rupture interstitielle le toucher va donner d’autres sensations. Les piliers, difficiles à sentir, paraissent très grèles en comparaison, leur base semble écartée et entre eux on peut sentir la paroi du rectum saillante. Si on

fait alors contracter la femme on sent à peine deux

petits replis minces.

Le périnée avec rupture interstitielle est une

cause fréquente d’ennuis d'autant plus que la peau

FSU

et la muqueuse intactes masquent la lésion. N’étant pas diagnostiquée elle ne sera pas réparée et nous la trouvons à l’origine de nombreux prolapsus. Une théorie très répandue actuellement et qui se

fonde sur les excellents résultats de la myorraphie dans le traitement des prolapsus veut que l’utérus soit soutenu plus que suspendu et que l'agent quasi-unique de ce soutènement soit le releveur de l'anus.

Le traitement des ruptures interstitielles diagnostiquées consistera à fendre les téguments pour aller suturer les muscles rompus.

Ici encore plus qu'ailleurs le traitement préventif

s'impose.

Les déchirures du périnée sans être un accident grave, sans entraîner un pronostic sombre pour la nouvelle accouchée sont malgré tout des complications sérieuses que doit redouter l'accoucheur et qu'il combattra en déployant tout son aït et par tous les moyens dont il dispose.

Elles guérissent généralement bien après leurs sutures précoces ou tardives à la condition de rétablir l'intégrité des plans musculaires.

Mais après elles nous trouvons des brides cicatricielles inesthétiques qui seront la cause d’un gros chagrin pour la jeune femme, chagrin dont l’exagération peut aller jusqu'à entraîner des trou- :

bles psychiques plus graves.

on La malade accusera son accoucheur de l'accident,

DD

elle redoutera et évitera une nouvelle grossesse. D'autre part, un périnée cicatriciel sera toujours un facteur de danger dont on devra tenir compte lors d’un accouchement ultérieur. Certains périnées cicatriciels trop solides sont inextensibles, d’autres qui ont été infectés sont trop friables ; en somme tous dangereux.