CHAPITRE HI

Papillectomie

Dans ce procédé opératoire, le chirurgien n’enlève pas les couches profondes de la paroi intestinale ; il, reste une partie amincie de la tunique duodénale. Ce type de résection muqueuse comprend le plus grand nombre d'observations.

Deux voies s'offrent au chirurgien pour aborder l’ampoule :

La voie rétroduodénale ; la voie transduodénale.

a) Papillectomie par voie transduodénale.— C'est le procédé le plus fréquemment employé, 8 fois sur 9 papillectomies. Il permet la duodénotomie exploratrice, 1l est aussi d’une exécution plus facile.

Premier temps. — /ncision de la Paroi. — Une laparatomie médiane, menée de l’appendice au-dessous de l’ombilic, donne un jour suffisant. On peut aussi faire l’incision de Kehr ou de Mayo-Robson, prolongée au-dessous de l’ombilic.

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Deuxième temps. — Ponction de la vésicule. Duodénotomie. — Dans le plus grand nombre des cas on se trouve en présence de la vésicule et des conduits biliaires dilatés ; la ponction de la vésicule est indiquée. Incision paraduodénale de Kocher, décollement rétroduodéno-pancréatique, qui met le duodénum en évidence. Duodénotomie exploratrice. Même dans les cas où le cancer de l’ampoule, s'impose par son allure clinique, la seule palpation du duodénum, permettra rarement de reconnaître la nature des lésions. Nous avons exposé au chapitre anatomo-pathologie, le diagnostic difficile d’un néoplasme d’avec la lithiase biliaire.

La duodénotomie exploratrice donnera seule la clé de l'énigme ; l’incision duodénale en même temps qu’elle montrera la nature de l’obstacle biliaire mettra sous les yeux l’étendue des lésions.

Doit-on inciser le duodénum tranversalement ou longitudinalement ? L’incision tranversale employée par Kraske et Vülcker, expose aux rétrécissements de l’intestin ; l’incision longitudinale de 5 à 6 centimètres, donne un jour très suflisant sur l’ampoule et peut être agrandie au gré de l’opérateur.

Troisième temps. — Ablation de la Tumeur. Section des canaux biliaire et pancréatique.La muqueuse duodénale est fixée autour de la tumeur par des pinces de Kocher, puis sectionnée.Mayo,dans un cas, pratiqua cette excision au thermocautère. L’hémorragie qui suit cette excision est notable. On sectionne le cholédoque et le Wirsung, à 2 centimètres environ de la tumeur. On arrête momentanément l'écoulement de bile dans la plaie en comprimant le cholédoque, puis un long drain

2 Où

est mis dans ce dernier conduit pour évacuer la bile à l'extérieur.

Quatrième temps. — /?établissement du cours de la bile et du suc pancréatique. Suture des incisions duodénales. — On recherche les extrémités du cholédoque et du Wirsung ; l'extrémité dilatée du cholédoque est facile à repérer, il n’en est pas de même pour le Wirsung, et sa recherche dans la plaie présente parfois de grosses diflicultés. On suture au catgut les deux canaux entre eux, puis à la muqueuse intestinale qui s’est peu rétractée.

Réunion de la paroi duodénale antérieure en 2 plans, l’un total, l’autre séro-séreux.

Kôrte a suturé tranversalement l’incision longitudinale, mais il en résulte un plissement et une tension trop grande de la paroi duodénale antérieure. Il faut aussi rejeter le procédé qui consiste à réunir longitudinalement les queues de l’incision, et tranversalement la partie moyenne.

Avant de fermer la paroi, on peut placer une mèche de gaze derrière le duodénum, et une autre contre la tête du pancréas avec un drain entre les deux.

b) Papillectomie par voie rétroduodénale. — Une seule observation, celle de Hotz. Cette méthode comporte de nombreux inconvénients.

Lorsque la dernière portion du cholédoque, ce qui est presque la règle, traverse le pancréas, on est gêné pour fixer au duodénum le Wirsung et le cholédoque, et pour fermer la plaie duodénale. Ce procédé, enfin,

ne permet pas une duodénotomie exploratrice et expose aux fistules duodénales postérieures.

Nous avons réuni 9 observations de simple papillectomie.

Voie Rétroduodénale

Os. 1. — Mayo. — (Observation publiée en 1905, in Kausch).

Papillectomie par voie rétroduodénale. Cholédochoduodéno-néostomie.

Mort au bout de 8 semaines.

Malade de 49 ans, ictérique depuis 3 mois, qu’on croyait porteur d’un calcul du cholédoque. Intervention. On mobilise le bord duodénal droit, et on le récline en haut et à gauche. À l'ouverture du cholédoque, on constate l’existence d’un cancer. Excision de la tumeur, puis suture du duodénum. L’extrémité du cholédoque est réimplantée dans le duodénum. Pansement. Lorsqu'on retire celui-ci au bout de 8 jours on aperçoit une fistule biliaire. Le

malade meurt d’épuisement après huit semaines.

Voie Transduodénale

O8s. II. — AHotz. — (Opération faite en avril 1911. Publiée par Oppenheimer in Deuts. Zeits. für Chirur. 4541519827:

Papillectomie par voie transduodénale. Gastroentérostomie. Récidive au début de 1912 d’après Kausch.