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anastomose cholécysto-gastrique, à cause de l'état précaire du malade. Suites opératoires très simples.

Le 3 septembre, on réendort le malade pour subir la section du pylore, sa fermeture, puis une gastroentérostomie.

A l'incision péritoine œdémateux, impossible de renverser l'estomac fixé par des adhérences : on doit se contenter d'établir une bouche anastomotique sur sa face antérieure. Pendant ces manœuvres, l’anastomose cholécysto-gastrique lâche. On réimplante la vésicule dans l'estomac et après drainage de la zone hépatogastrique on referme la paroi.

On attend un mois, le 8 octobre malade anesthésié de nouveau pour pratiquer le troisième temps : l’ablation du segment duodénal malade. Après 3/4 d'heure d'efforts on amène enfin le duodénum hors de la plaie, mais on renonce à soulever le néoplasme, la tête du pancréas étant envahie. T. monte le lendemain à 39°. Quatre jours après le malade meurt en 4 heures d’une vive douleur à droite. A l'autopsie, petite perforation au niveau du néoplasme ayant entrainé la mort par péritonite suraiguë.

L'intervention de choix sera la jéjuno-cholecystostomie. Il faut aussi prévoir le cas où la vésicule manquera, sclérose, etc... On suturera alors le cholédoque ou l’hépatique à l'intestin grêle, grâce à la technique décrite par Mayo et Ferrier, pour l’hépatico-duodénostomie directe par implantation.

Lorsqu'on abouche la vésicule à l'intestin, Kausch recommande de sectionner le cholédoque. La bile, en effet, cherche toujours à passer par son appareïl excré-

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teur normal ; elle ne le peut certes pas, quand on pratique la cholecystenterostomie. Maïs il est fréquent d'observer au cours d’un néoplasme vatérien, un ictère intermittent. Le jour ou momentanément, son chemin physiologique redeviendra perméable, la bile s’empressera de le prendre, et en vertu d’une loi commune à tous les organes, la bouche artificielle se fermera, ne se laissant plus dilater, lors d’une nouvelle obstruction des canaux excréteurs.

La circulation biliaire rétablie, le malade peut aborder avec de meilleures chances de succès, l'opération radicale.

Quel intervalle doit-on laisser entre le premier et le deuxième temps ? — Une limite exacte ne conviendrait pas à tous les cas, l’ictère doit être disparu et l’état général remonté. On attendra donc en moyenne 4 semaines. La tumeur n’aura fait que peu de progrès, nous avons vu au chapitre anatomo-pathologie que son extension s'opère lentement.

Le principal inconvénient pourrait venir du malade lui-même, qui amélioré par la première intervention, trouverait le traitement trop long, et refuserait de se laisser réopérer. L'indocilité du malade et la longueur du traitement sont, nous semble-t-il, les deux seules objections qu’on puisse faire à cette méthode de traitement radical en deux temps.

Mais si on évite les accidents opératoires, il est à souhaiter qu’une exerèse radicale moins parcimonieuse diminue le nombre des récidives.

Nous avons établi plus haut, qu’on ne survivait pas

en moyenne plus de 15 mois à un néoplasme vatérien opéré, soit par simple papillectomie, soit par papillectomie suivie d’excision duodénale. La seule survie durable. 6 ans 1/2, n’est pas attribuable comme on pourrait le croire à la bénignité de la tumeur. L’examen histologique a révélé un carcinome. Malgré cette exception, la cause de ces récidives, réside dans le peu d’étendue de l’exerèse radicale. La survie, appréciable certes, après résection de la muqueuse ampullaire n’est pas suffisante. L'opération de Halsted, bien que comportant une résection plus large du duodénum, ne saurait être considérée comme une intervention vraiment radicale ; elle a le grave inconvénient de ne pas tenir compte de la propagation lymphatique de la tumeur.

La faillite de ces deux procédés opératoires : papillectomie et opération de Halsted, a amené les chirurgiens à rechercher une technique, donnant une exerèse aussi large que possible de la tumeur, et enlevant en même temps les ganglions tributaires de l’ampoule.

Cette technique, qui a pour base la résection circulaire du duodénum, fera le sujet du chapitre suivant.