CHAPITRE VI

Résection Duodénale

Nous sommes donc amenés par les considérations précédentes, à préconiser une opération plus radicale. Lorsque le cancer est en cause, ce n’est qu’au prix de grands sacrifices, avec des interventions précoces, qu'on peut arriver à obtenir des guérisons définitives.

Les progrès de la chirurgie abdominale, l’introduction en pratique chirurgicale du décollement duodénal, permettent de pratiquer une résection duodénale étendue. La technique décrite dans ce chapitre, fut exposée pour la première fois par Cotte ; reprise par Kausch avec quelques modifications; elle fut appliquée avec succès par ce dernier auteur à un cas de cancer vatérien. Elle se rapproche de la technique proposée par Dejardins, pour le traitement des tumeurs de la tête du pancréas.

La cure radicale, avons nous dit, doit être répartie en deux opérations :

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Première intervention.

Premier temps. — /ncision de la paroi. Les incisions médianes, celles de Kehr et de Mayo, prolongées au dessous de l’ombilie, sont parfaitement applicables.

Deuxième temps. — Décollement duodénal. Exploration de l'arbre biliaire. Duodénotomie exploratrice.

En cas de distension de l’arbre biliaire, ponctionner la vésicule. On décolle le duodénum pour explorer le cholédoque et la région ampullaire. |

Dans les cas douteux et lorsque l’état du malade le permet, duodénotomie exploratrice. Une incision minime suffit. Le diagnostic confirmé, suturer la plaie intestinale. |

Troisième temps. — Cholécystentéroanastomose.

À 50 cm environ de l’angle duodéno-jéjunal, on prendra une anse intestinale à laquelle on abouchera la vésicule. On emploiera la suture ou le bouton qui a l'avantage d’être rapidement mis en place. On réséquera le cholédoque entre deux ligatures et pour éviter une fistule biliaire, on enfouira sous le péritoine son extrémité vésiculaire. Entre les deux branches afférentes et eflérentes de l’anse jéjunale anastomosée avec la vésicule, on fera une entéro-anastomose au bouton.

[l'est évident que lorsque l’état du malade contreindiquera toute opération de longue durée, on pratiquera une simple cholécystentérostomie. Mais les différents temps décrits ci-dessus, d’une exécution rapide seront aisément supportés par un ictérique.

Au chapitre précédent nous avons montré les inconvénients d’une seconde opération suivant de trop près la première : le chiffre de 4 semaines que nous

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avons fixé peut être dépassé, Kausch, chez son opéré, a attendu 2 mois.

Deuxième intervention.

Premier temps. — /ncision de la paroi sur le trajet de la cicatrice.

Deuxième temps. — (Gastroentéroanostomose. Sec-

tion du duodénum au dessous du pylore : décollement de l'angle droit du colon et de la deuxième portion du duodénum.

À ce moment, on fera une duodénotomie si on a pu la pratiquer lors de la première opération. La vésicule est d'habitude entourée d’adhérences : leur décollement donne lieu à des hémorragies peu importantes. Vérifier les calibres de la bouche anastomatique biliaire et de l’entéro-anastomose. On pratique une gastroentéroanastomose postérieure. Section du ligament duodéno-hépatique. On dénude le pylore sur une longueur de 1 cm. Prendre soin de ne pas blesser l'artère pylorique et le tronc commun des gastro-duodénale et gastro-épiploïque, naissant comme on sait de l’artère hépatique au moment où cette artère pénètre dans le petit épiploon. On place l’entérotribe de Mikulicz sur le pylore, un clamp sur le duodénum, et on sectionne entre les deux. On cautérise le moignon pylorique au thermocautère et on l’enfouit sous des sutures en bourse.

On attire en bas et en dedans le duodénum au moyen du clamp qui le ferme. On expose ainsi facilement son bord externe, on incise le péritoine postérieur le long de ce bord. Mais plusieurs troncs vasculaires doivent