CHAPITRE II

Définition — Anatomo — Pathologie

Les 20 observations que nous avons réunies, concernent des cancers vatériens primitits. Tous les cas s'éloignant du sujet, tels que cancers secondaires ou. néoplasmes très étendus, à point de départ impossible à préciser, ont été écartés.

Sous la dénomination de cancer vatérien primitil nous comprendrons donc: des tumeurs malignes de structure différente, ayant toutes leur origine dans la région ampullaire.

Ces néoplasmes débutent le plus souvent dans le cholédoque, quelquefois dans le Wirsung, très rarement dans l’ampoule proprement dite. Ils se présentent sous la forme d’une plaque cancéreuse, d’une masse végétante, d’un champignon du volume d’une noisette, d’un haricot. d’une noix, disent les observations.

La consistance de ces tumeurs est ordinairement ferme. Cette dureté a pu en imposer pour un calcul du

DA MOTEE

cholédoque et l’acupuncture ne donne souvent pas de résultats décisifs (cf. observation de Cunéo). La fixité de la tumeur ne peut non plus trancher le diagnostic; un calcul ne se mobilise en réalité qu'avec la muqueuse qui l’enclave. On fera glisser d’une façon identique, un néoplasme de l’embouchure cholédocienne très limité et sans infiltration périnéoplasique. On rencontre d’une manière inconstante des ulcérations à la surface de ces cancers. Dans une autopsie de Kausch la tumeur atteignait la grosseur d’une petite pomme sans être ulcérée. Par contre, à l’autopsie d’un malade de Cade, le duodénum avait un contenu de teinte framboisée avec même quelques caillots de la grosseur d’un noyau de cerise. Ces hémorragies sont décelables dans les selles du vivant par la réaction de Weber.

Comme les canaux aux dépens desquels il se développe, le cancer est au début inclus dans une gangue fibreuse, qui l’encercle, l’isole des parties voisines ; il est parfois possible de l’extirper, comme le fit Navarro, d’une sorte de cavité bien limitée. Le tissu interpancréatico-duodénal ne présente, pendant longtemps, aucune trace d'infiltration néoplasique (Letulle). Schüller, dans 41 cas de cancers vatériens autopsiés, a trouvé 37 fois ce tissu conjonctif indemne de propagation néoplasique. Il existe cependant, comme l’a montré Clermont, des anastomoses incontestables entre la terminaison du cholédoque, l’ampoule et le duodénum. Une simple piqûre faite sur la face inférieure de l’ampoule permet d’injecter les lymphatiques

des portions voisines du duodénum jusqu'aux troncs SOUS SÉreux. ;

Le cancer vatérien détermine tardivement de l’adépite de quelques ganglions pancréatiques et mésentériques. À l’autopsie du malade de Cade on note quelques ganglions un peu augmentés de volume, histologiquement selérosés et infiltrés de pigment biliaire, sans formations nettement néoplasiques. Leclerc et Flaissier ont trouvé un ganglion cancéreux vers la tête du pancréas chez un de leurs malades.

Si l’envahissement des tissus voisins par contiguïté est d'ordinaire discret, sinon nul, la généralisation est ‘rare de l'avis de tous les auteurs. Dans 4 autopsies de Kausch, on ne note pas une métastase. Elles manquent dans les deux cas de Morian. Les anatomopathologistes confirment sur ce point les statistiques des chirurgiens. Arronson sur 15 autopsies trouve A métastases. Schüller et Miodowsky s'accordent à reconnaître leur rareté. Sur 30 cas de Hagen, il y eût 11 métastases. Dans 58 cas de Kærber, on en trouve 13 fois. ;

Parmi les organes atteints: le foie est le siège de métastases dans 15°/, des cas. 3 fois dans nos 20 observations Czerny, Vôlcker et Cordua ; le pancréas était envahi dans l’observation de Mayo (observation IT).

En résumé le cancer vatérien se comporte «€ comme

les plaques d’épithélioma intestinal que l’onrencontre « au niveau de la valvule iléo-cœcale ou sur la flexion « de PSiliaque. C’est la même disposition superficielle, « la même marche lente, avec peu de tendance à

La

« s’ulcérer, à se généraliser et même à se POpAEEs « aux ganglions adjacents ». Rendu.

Hartmann fait une constatation semblable et d’après lui « les malades atteints de cancer de l’ampoule de Vater, meurent de la suppression fonctionnelle des « voies biliaires et d'infection canaliculaire ascendante « plus que de généralisation cancéreuse ».

Les voies biliaires sont très dilatées dans 1 majorité :

des cas. La vésicule peut atteindre un volume énorme. (Loi de Courvoisier-Terrier). Le cholédoque avait le calibre de l'intestin grêle dans l'observation de Cade. L’hydropysie de tout l'arbre biliaire fut fréquemment observée. Bien que par une pression sur la vésicule la bile ne puisse fluer dans le duodénum, il est fréquent qu'avec une sonde cannelée on puisse facilement cathétériser le cholédoque. Pic.

Chose remarquable : les voies biliaires contiennent très rarement des calculs. 18 °/, des cas d’après Mayo. Dans les observations de Kausch et de Hartmann, il y avait en même temps calcul cholédocien et cancer de la papille. Il est intéressant de rapprocher la rareté de la lithiase biliaire dans cette affection, de sa fréquence dans le cancer primitif des voies biliaires où elle atteint 70 °/, des cas d’après la statistique de Mayo.

On voit l'erreur possible dans cette coexistence d’un néoplasme et d’une lithiase. Un malade atteint d’ictère chronique est opéré; on attribue la rétention à la lithiase biliaire constatée et on enlève le calcul sans autre examen des voies biliaires. (Observations de Hartmann, Hotz, ete...)

Il est fréquent d'observer des infections canalicu-