V. COMPARAISON DES RÉSULTATS, DÉGAGE- MENT DES INDICATIONS

Si nous nous reportons à l’avis de Lambotte (4), nous enregistrons que les résultats qu'il a obtenus et publiés sont satisfaisants. Sur 25 fractures humérales du coude pour lesquelles il est intervenu, il n’a pas eu, dit-il, de déboires et ses blessés ont repris leur travail au bout de 2 à 3 mois. Charbonnel, Gaudier se déclarent satisfaits. Silhol (27) prétend que ses bons cas traités classiquement lui ont donné des résultats inférieurs aux cas médiocres traités d’une façon sanglante : « Dans les fractures avec déplacement, je n’ai obtenu de courses de 1230, 1259, 1519, 1550 qu'à la suite de l'intervention sanglante. »

Peut-être que, l'interprétation des résultats étant un jugement subjectif, est sujet à n’être pas toujours l'expression exacte de la vérité !

D'ailleurs, encore à l'heure actuelle les cas bien observés et bien suivis semblent véritablement trop rares pour qu’on puisse se permettre de porter un pronostic et de donner des indications nettes au sujet de chaque cas. Les auteurs ont eu surtout l’occasion de les observer chez les enfants; or, sans aucun doute, dans l’enfance le pronostic est meilleur.

La réduction sanglante tend vers la perfection, si elle n’est pas toujours absolument parfaite. Bien rarement sans doute, par les méthodes usuelles, on obtient pareille chose, alors que la voie sanglante a souvent

permis des réductions véritablement anatomiques. Souvent cette réduction à vue est seule capable de corriger dans les transversales le chevauchement accentué, la bascule du fragment épiphysaire et surtout le retournement, la rotation. En même temps elle permet d'enlever des esquilles libres, de débarrasser le foyer de fibres musculaires interposées et du sang épanché.

Ensuite il faut maintenir la réduction. Dans l’ensemble les méthodes de contention atteignent leur but, immense avantage dans cette région où l’action musculaire est si puissante sur le fragment détaché. Enfin la supériorité indéniable que nous offre l’ostéosynthèse, c’est la possibilité de mobilisation précoce qui rend à l’articulation, qui rend aux tissus périarticulaires, aux muscles leur souplesse et qui hâte la consolidation.

L'intervention sanglante, en somme, permet donc une guérison plus rapide, un retour à la fonction plus complet. De plus elle supprime incontestablement la deuleur, ce qui n’est pas un point négligeable.

Voyons quelles seront ses indications. Nous les étudierons successivement dans les divers types de fractures.

19 Fyactures transversales.

En dehors des cas de lésions nerveuses que nous ne voulons pas envisager ici, nous croyons pouvoir dire qu'une intervention est à pratiquer quand la réduction n'est pas possible ou qu'elle se maintient mal. Quand en présence d’un gros élargissement du coude dans le sens antéro-postérieur, le chirurgien reconnaîtra une fracture à grand déplacement, il devra se demander si les

arêtes fragmentaires en saillie ne menacent pas l’inté- -grité du paquet vasculo-nerveux. Nous n'avons pas à insister sur le danger que constitue pour les vaisseaux huméraux l’arête tranchante du fragment inférieur qui, dans les fractures obliques en bas et en avant, fait saillie ou pli du coude. Ce danger immédiat conjuré, nous avons vu comment ce butoir limite considérablement la flexion. Quelquefois la réduction peut être satisfaisante, mais souvent elle ne l’est pas, et malgré toutes les précautions, le déplacement se reproduit sous l'appareil plâtré. C’est le cas, en général, pour les fractures très obliques, en biseau accentué, c’est le cas pour les fractures bas situées dont le fragment inférieur a subi une bascule complète en arrière et dont le bec diaphysaire abaissé menace en avant l'articulation et les vaisseaux. I1 faut alors intervenir ; l’opération n’est d’ailleurs pas très difficile (1°). C’est le cas aussi pour les fractures du type par flexion où le fragment inférieur se place parallèlement à la diaphyse (#).

Quant aux fractures diacondyliennes (5) qui s’accompagnent d’un grand déplacement irréductible, un blocage du coude ne peut être évité que par une reposition sanglante, suivie ou non d’une fixation.

29 Fractures obliques externes.

Dans ces fractures où le moindre déplacement a comme conséquence une impotence fonctionnelle sérieuse, l'intervention sanglante est indiquée, quand la réduction n’a pas été obtenue ou ne s’est pas maintenue d’une façon satisfaisante. Nous avons vu le danger

dans les cas de consolidation vicieuse de l’enclavement du radial dans le cal ; à plus forte raison la rotation et la bascule du condyle irréductibles sont justiciables de l'intervention. C’est dans ces cas que les manœuvres externes prolongées et imprudentes peuvent devenir dangereuses,

Guyot (17) a pratiqué la suture métallique et l’enchevillement. Mouchet, Fabian (#)se sont servis des vis de Lambotte. Rocher (!?) a pratiqué 5 repositions simples et 7 ostéosynthèses avec de bons résultats ; mais il est d'avis que toutes les fois que la coaptation peut être obtenue et maintenue par un appareillage extérieur, toutes les fois que l’on peut se dispenser de placer des corps étrangers au voisinage d’une articulation, on doit s'arrêter à la reposition simple. C'est dans cet esprit que Silhol (5!) ne pratique que la suture au catgut perdu.

Quant à l’extirpation, ces mêmes auteurs la tiennent pour un procédé satisfaisant. Fabian fait part de la crainte pour l'avenir d’un cubitus valgus. Mais Silhol, dans les fractures comminutives où la suture n’est pas passible, fait l’ablation. Il donne en effet comme argument que l'articulation radiocondylienne est une sorte d’articulation de complaisance ou d’adaptation, c’està-dire sans caractère vital et indispensable à la mobilité du coude ; la suture du triceps empêcherait la déformation ultérieure. Seulement il opère le plus précocement possible pour dispenser, dit-il, les tissus musculaires de prendre de mauvaises habitudes.

Nous n'avons pas d'expérience particulière sur ce point, mais nous pensons qu’un enclouage ou un vissage exécutés dans de bonnes conditions opératoires, sont