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mobilisation légère du coude et seconde Dr obianer de quelques jours en flexion.

En réalité il n’y a pas une méthode ee Paitmet

bonne pour. tous les cas. Il est évident en effet que la

conduite ne pourra être la même dans une fracture sans déplacement que dans une fracture avec déplacement. Ce qu’il faut, c’est réduire ce déplacement du fragment épiphysaire et, suivant sa direction et le type de la fracture, les manœuvres devront être différentes.

Mais nous devons noter que, en général, la réduction est très difficile, souvent impossible. Les doigts manquent de prise sur ce fragment trop petit, ils ne peuvent le ramener dans l’axe de la diaphyse et réussir à l’engrener en bonne position. De plus le gonflement articulaire

est susceptible à lui seul d'empêcher toute sensation

nette et par conséquent toute manœuvre bien conduite. «On refoule au petit bonheur », selon l'expression de Broca (11).

La traction sur l'extrémité du membre a une action relativement peu efficace dans les conditions ordinaires. Si on augmente sa puissance, on distend fâcheusement l'articulation. L’anesthésie générale facilite beaucoup les manœuvres, mais elle ne permet pas toujours de réussir. L'élasticité musculaire d’ailleurs dans le cas d’un homme adulte est quelquefois par elle-même un obstacle sérieux.

Dans les fractures de l’épitrochlée, les muscles attirent en bas le fragment et la position: vicieuse se reproduit avec une grande facilité. Mais c’est la complexité des déplacements qui est la cause principale des difficultés. Quelquefois le fragment épitrochléen se retourne complètement, la face cruentée appliquée contre les tégu-

ments et la face externe regardant |’ articulation. Enfin

il peut y avoir blocage du coude, quand le fragment

relié au cubitus par ses ligaments pénètre dans l’interligne articulaire, à la favéur d’une luxation du coude concomitante et vient se coincer quelque part dans l'articulation, entre la trochlée et l’apophyse coronoïde par exemple (observation personnelle). Mouchet (1%) insiste sur cette complication en montrant qu’on ne peut pas toujours cliniquement la déceler lors des premiers examens. Il croit d’ailleurs ces cas d’interposition assez fréquents. Pour le condyle, cette même rotation et cétte même bascule peuvent aussi se produire.

Destot (2) fait remarquer que les on sus-condyliennes sont plus difficiles à réduire que les fractures juxta-épiphysaires des enfants, parce qu’elles sont souvent très obliques. Des pointes osseuses viennent menacer la peau, soit en dedans, soit en dehors, soit en arrière: et l'appareil à traction continue avec port de poids lourds fait bien descendre le fragment, mais n'empêche pas sa bascule latérale. Dans la fracture par flexion, 11 semble bien que l’irréductibilité soit absolue, quand il y à bascule complète en avant de 90° du fragment inférieur (2).

Quand la réduction est obtenue, c’est la difficulté de la contention qui entre en ligne de compte. Marchais (2) a montré qu’à la radioscopie on peut se rendre compte que la coaptation ne dure pas à cause de l’élasticité musculaire et des contractures qui agissent, dès qu’on cesse les tractions sur le membre. Il est évident pour les sus-condyliennes par exemple que, pendant la pose de l'appareil platré, l’épiphyse solidaire de l'extrémité

supérieure du cubitus est attirée en haut par le triceps et peut glisser sur une surface de section oblique.

À supposer que l'opérateur ait pu. parer à ce danger, quelques jours plus tard, quand s'est opérée sous l’appareil la résorption des œdèmes, le platre trop large ne maintient plus les fragments et le glissement se produit, donnant un déplacement complexe antéro-postérieur et latéral. La gouttière ne peut trouver à la racine du membre aucun appui solide, capable de lui servir d’arcboutant, l'épaisseur des parties molles empêchant toute fixité et toute adhérence.

L'insuffisance de la réduction ou la reproduction du déplacement peut être cause d’une pseudarthrose par interposition musculaire, interposition du triceps avec prédilection dans les fractures transversales et les obliques internes.

Mais c’est là une éventualité plutôt exceptionnelle, sauf, semble-t-il, dans les fractures condyliennes complexes ; ce que l’on observe le plus souvent, c’est l'ankylose proprement dite, ou tout au moins la limitation des mouvements du coude. Pour éviter l’ankylose, on recommande la mobilisation immédiate et le massage, mais cette méthode est bien risquée, s’il y à tant soit peu de déplacement. À un certain moment on acceptait l’ankylose, on s’efforçait de l'obtenir en bonne position, puis on intervenait secondairement par une résection modelante. En parcourant la littérature médicale, on peut voir combien nombreuses ont été ces interventions. On se contentait d’ailleurs d’une récupération très limitée des mouvements. La gêne de la flexion même dans les sus-condyliennes où l'extrémité inférieure de la diaphyse a glissé vers l'articulation et torme butoir