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tatite aiguë, aboutissant à la formation d’un abcès qui s'ouvre spontanément dans l’urèthre ; le malade garde le repos au lit, pendant un mois, puis reprend ses occupations ; 15 jours après, il est atteint d’une épididymite très douloureuse qui Voblige à s’aliter durant 15 jours encore. À cette époque, M. Tillaux, consulté, constate Ja présence d’un épididyme induré et douloureux, et d’un varicocèle volumineux. Il conseille l’ablation de l’épididyme et la cure radicale du varicocèle, estimant que celui-ci pouvait être la cause provocatrice de nouvelles poussées épididymaires.

Depuis cette époque, il se produit des alternatives d’indolence absolue et de poussées légères, ne nécessitant jamais l'arrêt des occupations. Mais, au début d'avril 1904, l’épididyme devient de nouveau douloureux ; malgré cet avertissement, le malade a des rapports sexuels et n’interrompt pas ses occupations journalières, qui nécessitent la station debout prolongée. Son état s'aggrave et, le 15 avril, il doit prendre le lit.

Examiné à cette date, il présente les signes classiques d'une épididymite aiguë. Les douleurs sont violentes et s’irradient dans les lombes et la cuisse. La température est de 38 degrés le soir. La portion gauche des bourses est tuméliée, le scrotum rouge et épaissi : il existe un léger épanchement dans la tunique vaginale. La palpation rendue très difficile, par la douleur que provoque l’examen, montre que l’épididyme est le siège d'une tuméfaction lisse et régulière, aussi marquée au niveau de la tête qu'à celui de la queue ; il existe une funniculite très nette. Le toucher reclal est négatif, il n’y a pas d'écoulement uréthral apparent ; le malade n’accuse qu'un léger suintement au matin. Traitement : repos absolu et applications chaudes.

Le 9 mai, le malade reprend ses occupations. Le 19, méême crise que précédemment. On décide alors lextirpation de l’épididyme et des veines scrotales. Le tout est pratiqué Iè 2 juin, sous chloroforme. Réunion parfaite.

À l’examen macroscopique, la tête et le corps de l’épididyme paraissent légèrement augmentés de volume ; mais, au niveau de la queue, il existe un noyau du volume d'une grosse noisette, régulier, sans bosselures, de consistance ferme et élastique. Le canal déférent paraît émerger de la partie postéro-supérieure de ce noyau. À la coupe, le nodule a un aspecl gris blanchâtre, il crie sous le scalpel. Le canal déférent paraît macroscopiquement sain. L’examen microscopique n’a porté que sur le noyau induré de la queue de l’épididyme. Les coupes ont été pratiquées parallèlement au: plan frontal ; elles intéressent donc l’épididyme perpendiculairement au trajet de la lumière. Les lésions observées ne sont pas uniformes. En certains points, le conduit a conservé ses caractères normaux ; en d’autres, il est modifié ; au lieu d’avoir son aspect normal, la paroi est constituée par des cellules cubiques disposées tantôt sur une seule rangée, tantôt par assises de deux ou trois rangées. Au-dessous de l’épithélium, on aperçoit de nombreux lymphocytes. Mais, quel que soit le point envisagé, le revêtement épithélial, modifié ou non, est toujours conservé. Dans aucune des coupes pratiquées sa disparition n’a été notée.

L’épididyme et le canal déférent sont plongés dans une gangue conjonctivo-vasculaire ; cette réaction conjonctive est plus particulièrement abondante au niveau de l’épididyme. Alors qu'à l’état normal les sections du tube épididymaire sont presqu’en contact les unes des autres, elles sont séparées ici par de larges espaces conjonctifs.

C’est cette gangue fibreuse qui forme la plus grande partie du nodule épididymaire. En certains points, le tissu conjonctitf est infiltré de nombreux éléments embryonnaires. Ceux-ci entourent les sections du tube épididymaire, qui présentent des altérations (modérées) de l’épithélium. Mais ces éléments paraissent surtout s’ordonner autour des vaisseaux lymphatiques intéressés par la coupe. Les artères et les veines ne présentent aucune altération appréciable. Par contre, les collecteurs lyÿmphatiques, bien reconnaissables à la

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minceur de leur adventice et à leur contenu leucocytaire, sont entourés, pour la plupart, d’un véritable manchon de cellules embryonnaires. Aussi l’infiltration embryonnaire estelle plus particulièrement marquée, entre l’épididyme et le canal déférent, là où cheminent la plupart des collecteurs émanés du corps et de la queue de l’épididyme. La recherche du gonocoque a été négative. ».

En résumé, épididymite interstitielle avec prédominance - des lésions autour des lymphatiques.

Les considérations précédentes, la présence constante du pus décelé dans les autopsies énoncées, ou les interventions plus ou moins hasardeuses rappelées plus haut, ont depuis plusieurs années modifié, chéz un grand nombre de chirurgiens, la (conception ancienne de l’épididymite blennorragique. Depuis 1902 ou 1903, de nombreuses tentatives opér'atoires ont été faites un peu partout. Nous nous contentons ici d'en parler maintenant, nous réservant de nous étendre davantage sur ce sujet un peu plus loin, quand nous ferons l'historique du traitement chirurgical. Qu'il nous suffise de savoir que tous les opérateurs qui ont pratiqué la ponction ou l’incision de l’orchi-épididymite, ont insisté sur la fréquence du ‘pus idans le nodule épididymaire.

Escat, en particulier, en 1903, à l’Association Française d'urologie, présente cinq cas d’épididymite traités chirurgicalement. Les cinq fois, il a trouvé des abcès plus ou moins volumineux.

Chez les malades traités dans le service de Monsieur le Docteur Braquehaye, et dont nous donnons plus loin l’observation, la présence du pus a été également constante.

Nous allons tâcher maintenant de nous faire une idée nette de l’anatomie pathologique de l’épididymite blennorragique aiguë, constituée, ou persistant d’une manière chronique à létat subaigu.

Il nous resterait à connaître les lésions de l’épididyme, lorsque l'infection est tout à fait récente. Mais les documents anatomo-pathologiques ne nous parvenant que par les ha-

sards de la clinique, c’est à l'expérience qu'il nous faut nous adresser ici, si nous voulons être exactement: renseignés.

Nous ne connaissons pas d'infection expérimentale du canal épididymaire. Mais les expériences de Malassez et de Terrillon (1880), chez le chien, peuvent nous renseigner à ce sujet. Ces auteurs, croyant que lépididymite blennorragique se propageait au testicule par les voies spermatiques, pensèrent qu’une irritation transmise par le canal déférent gagnerait l'épididyme et provoquerait une inflammation que l'on pourrait étudier à loisir, et dont on pourrait suivre la marche exacte en connaissant le point de départ certain.

Ils employèrent pour leurs expériences une solution de nitrate d'argent qu'ils injectaient dans le canal déférent, dans une région voisine de l'anneau inguinal.

Ils examinèrent ensuite l’inflammation produite aux différentes périodes de son évolution. Le résultat fut ce que l’on attendait. Les lésions furent celles qu'on observait dans l’épididymite blennorragique vraie. « Début par l'élément épithélial, augmentation d'épaisseur de la paroi et même inflammation du tissu cellulaire intra-canaliculaire. L'inflammation se localisait surtout au niveau de la queue de l’épididyme. Mais, pour les auteurs de ces expériences, les nodules formés ne sont pas le résultat de l’abcédation du canal, mais bien laugmentation de la lumière canaliculaire qui, plus dilalée, forme de petits kystes ne communiquant plus avec le reslant du canal. Histologiquement, les lésions consistaient en une chule des cils vibratiles de l'épithélium et une infiltralion leucocytaire de la paroi et de son voisinage. On ne trouve pas, dans ces lésions expérimentales, la prolifération irrégulière de l’épithélium., signalée dans les cas d'infection blennorragique.

Tels sont, en résumé, les divers documents dont nous pouvons disposer pour nous faire une idée nette de l'anatomie pathologique de lépididymite blennorragique. Les résultats fournis par l'examen des pièces concordent d’une manière parfaile avec ceux que lexpérimentalion a permis d’obte-

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nir. Sans vouloir reprendre ici les descriptions lues plus haul, dans le détail, nous voyons que lélément constant dans les lésions de lPépididymite blennorragique est la participation de la paroi du canal épididymaire au processus. inflammatoire. Secondairement, le tissu conjonctif péri-canaliculaire réagit à son tour, et enfin, nous voyons que la gangue conjonctive qui relie entre eux les divers éléments contenus dans le sac scrotal, ne se prend qu'en dernier lieu.

Pour Reclus, pour Delbet et Chevassu, qui ont longuement étudié la question, « la lésion principale est une lymphangite péri-épididymaire qui, dans les formes graves, prend un aspect phlegmoneux véritable. Les mailles du tissu conjonctif péri-épididymaire sont infiltrées d’exsudat contenant des globules de pus, en grande quantité et de façon constante, et souvent du gonocoque : très souvent même il existe au milieu du tissu cellulaire de véritables abcès.

» Cependant, la lésion se termine rarement par une collection véritable. Il se passe ici une résorption analogue à celle des petits abcès qu’on trouve de façon constante au centre des plastrons péri-appendiculaires qui se résorbent si souvent. » |

Nous tenons avant toute chose à nettement établir l’ordre d'apparition des lésions. car des interprétations différentes peuvent découler d’une différence d'observation dans l’ordre d'apparition des phénomènes morbides.

Les documents ci-dessus étudiés nous ont montré que les phénomènes observés varient suivant l'âge de la lésion: « Au début, on ne constate qu'une augmentation de volume de la paroi et la formation d’une sécrétion, soit séreuse, soil séro-purulente, sous la dépendance évidente d’une réaction épithéliale.

» Les lésions persistent-elles, le tissu péri-canaliculaire réagit à son tour, s’infiltre de cellules embryonnaires, en même temps que l’exsudation épithéliale prend nettement le caractère purulent et plastique mentionné plus haut.

» En même temps, le tissu péri-canaliculaire agissant mé-