CHAPITRE IV

Traitement chirurgical.

Cest du traitement chirurgical de l’orchite que nous allons nous occuper dans la dernière partie de ce travail. Nous nous contenterons de rappeler le traitement par la ponction ef les résultats qu'il a donnés, mais nous insisterons d'une manière toute particulière sur ce qui nous paraît être lPintervention de choix en pareille matière, nous voulons parler de lincision des foyers purulents. Nous cilerons à ce sujet quelques observations de malades ainsi traités, et que nous avons pu suivre quelque temps. De cette facon, nous nous rendrons nettement compte que l’expérience confirme les heureux effets que la théorie nous conduit à atiendre de cette intervention.

Les premières tentatives pour traiter par la ponction ou lincision les épididymites blennorragiques à leur phase aiguëê, remontent à une dizaine d'années. Il nous semble bon de dire tout d’abord quelques mots d'historique sur le traitement par la ponction, et sur les résultats qu'il a donnés.

En 1903, Baërmann, assistant de la clinique de Neisser,

publie les résultats de la ponction dans vingt-huit cas d’épi-

didymite blennorragique. Ernst, en 1909, publie quelques

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observations sur le sujet. R. Frühwald, en 1910, publie une étude sur la ponction. Enfin, nous savons que cette méthode était fréquemment utilisée avec le plus grands succès, dit-on, à l'hôpital Saint-Jean de Bordeaux.

Les partisans de la ponction traitent ainsi la grande majorité des épididymites, espérant, par une intervention précoce, prévenir loblitération des voies spermatiques.

Technique de la ponction.

La plupart des auteurs opèrent sans anesthésie, La peau du scrotum étant rasée, lavée à l’alcool, on empaume le scrotum de la main gauche, en tendant la peau au niveau de l’'épididyme malade ; avec une aiguille très pointue, montée sur une seringue du Lüer, on pique la peau et l’enveïoppe de l’épididyme d’un coup sec, on entre de 1 à 2 centimètres dans l’épididyme, puis on retire lentement l’aiguille en aspirant.

Frühwald ponctionne au niveau de la queue de l'organe plus malade, Ernst dans la tête, où le canal présente moins de sinuosités, et où le tissu cellulaire est plus lâche. S’il y a de l’hydrocèle, on le ponctionne d’abord.

La ponction ramène deux ou trois gouttes de sérosité sanguinolente trouble, rarement plus (un demi-centimètre cube dans un cas de Ernst). On y trouve toujours des globules de pus en quantité, et du gonocoque, dans une proportion variable des cas.

On applique ensuite un grand pansement humide chaud sur les bourses relevées.

Résultats de la ponction.

La ponction est suivie d'une détente incontestable des phénomènes inflammatoires. Dans certains cas, en deux ou trois heures, la douleur disparaît totalement ; souvent, elle diminuc notablement. Dans quelques cas rares, il n’y a pas de sédation. Seulement, dans la majorité des cas, cette accalmie n’est que passagère, et en vingt-quatre ou quarantehuit heures, les phénomènes se reproduisent partiellement ou en entier. Sur 33 cas, voici ce que Frühwald a noté pour les phénomènes douloureux : |

8 cas: suppression définitive.

15 cas : suppression, puis réapparition de douleurs faibles : 9 Cas: suppression, puis réapparition de douleurs fortes ;

4 cas: pas d'amélioration.

La température baisse en général en quelques heures, et est à la normale le lendemain. Quelquefois, elle réapparaît les jours suivants. Il en est de même de la tuméfaction scrotale. |

La durée totale de l'affection serait diminuée, moitié pour Schindler, Heinze, diminuée seulement dans quelques cas pour Ernst, resterait de huit à dix jours comme dans beaucoup de cas non ponctionnés pour Frühwald.

Au total, il semble bien que dans certains cas heureux la ponction amène une sédation rapide et définitive des phénomènes inflammatoires, mais que, dans la majorité des cas, après une sédation passagère, les phénomènes réapparaissent au moins en partie. Faut-il dans ce cas réitérer la ponction comme le conseillent Schindler, Ernst? Frühwald s'élève contre cette manière de faire, les ponctions répétées augmentant les chances de destruction du conduit spermatique et pouvant conduire à son oblitération définitive.

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Traitement par l'incision.

Nous n'avons cité que pour mémoire le traitement pe” la ponction, cette intervention aveugle ne nous semblant pas la meilleure. Nous insisterons plus spécialement sur la méthode d’incision dont nous croyons utile de donner d’abord un court aperçu historique.

Nous avons déjà vu qu'en 1903, Andry et Dalous ont publié une observation typique où ce traitement par lépididymotomie a guéri rapidement le malade, et où ses bons effets ne se sont pas fait attendre, alors que les traitements précédents n'avaient amené qu’une amélioration du phénomène douleur. Mais cette intervention ne iut pas guidée par des considérations d'anatomie pathologique, et le plus grand rôle y fut joué par le hasard.

En France, c’est à Escat, croyons-nous, que revient l’honaeur du premier travail où l’épididymotomie ait été proposée délibérément, comme méthode de choix, pour combattre les formes graves de l’épididymite blennorragique aiguë, subaiguë ou chronique (IfIe Congrès de l'Association française d’Urologie, 1903). A cette époque, il rapporte les observations heureuses de six cas d’incision.

C’est ensuite Beldfield, de Chicago (1905), qui préconise l'incision, mais c'est surtout à Bazet, chirurgien de l'Hôpital français de San-Francisco, qu’on doit la diffusion de cette méthode, qu'il prétendait pratiquer depuis 1897. A la même époque, Hagner (1906), publie une technique différant un peu dans le détail. La même année, au Congrès de Dermatologie de Berne (septembre), Schindler (de Breslau) expose les résultats obtenus à la clinique de Neisser et à la 10° session de l'Association française d'urologie (octobre), Escat (de Marseille), apporte de nouveaux cas. Dubot (de Bruxelles), et Le Für en citent chacun une observation.

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L'année suivante, Houssiau, de la clinique de Dubot, relate de nouveaux faits. En 1908, Hagner peut réunir vingltcinq observations personnelles, et J.-J. Cunningham, sept cas.

En 1909, Hagner et Gros rapportent de nouvelles observations d’incision.

G. G. Smith, en 1911, publie un article d'ensemble sur le sujet, et le 1er mars 1911, Sylvain Carof soutient à la Faculté de Paris une thèse où il donne les résultats obtepus depuis deux ans à l'hôpital Cochin par M. Michow, par l’incision des épididymites blennorragiques suppurées.

Technique de l’incision.

Quelques chirurgiens ont utilisé l’anesthésie locale à la la stovaine où à la novocaine. Dans le service de Monsieur le docteur Braquehaye, nous avons toujours employé l’anesthésie générale au chlorure d’éthyle. (Il semble, en effet, que l’anesthésie locale à la cocaïne ou avec d'autres anesthésiques similaires, ne doive pas donner une insensibilisation complète dans des tissus enflammés.)

Incision de quatre à cinq centimètres sur le bord externe de lépididyme, de façon à débrider à la sonde cannelée, entre le testicule et lépididyme, point où se trouve le pus.

Drainage. Pansement.

Résultats de l’incision.

La disparition des phénomènes iuflammaloires est constante et définitive.

La douleur disparaît immédiatement, la lempéralure re-

vient à la normale en 24 à 36 heures. La durée de l’affection est sensiblement raccourcie, surtout le séjour au lif, ce qui nest pas à dédaigner chez certains malades. G. G. Smith a vu ses malades ‘sortir du troisième au huitième jour, avec une moyenne de cinq jours: Dubot, Bazet, du quatrième au septième jour ; Hagner au cinquième jour en moyenne. De plus, les rechutes de l’épididymite n'auraient jamais été observées chez les malades opérés.

Enfin, si l'écoulement uréthral revient chez la plupart des malades (22 sur 25 de Hagner, 5 sur 7 de Cunningham), cet écoulement se guérit très rapidement et sans rechutes.

Ces résultats sont très remarquables. Par malheur, une considération demeure, qui, jusqu'à plus ample informé, doit presque limiter l’incision aux cas d’épididymites très graves, voués d'avance à l’oblitération des voies spermatiques. Beaucoup d'auteurs, en effet, sont muets sur la perméabilité ultérieure des épididymes incisés. À ce sujet, nous ne trouvons, en effel, que des données très vagues :

« Après l’incision, l’épididyme est probablement meilleur fonctionnellement. » (J. Cunningham).

« Le danger d’une lésion permanente doit être diminué. » CGnte Smith).

« Il ne persiste qu'un nodule petit comme dans toute cicatrice. » (J. Cunningham).

Escat ne semble pas craindre de s'étendre davantage sur ce sujet. Il rappelle d’abord que les statistiques indiquent une très faible proportion de cas d’orchite suivis du retour de la perméabilité épididymaire. Il passe ensuite aux considérations suivantes :

« On pourrait craindre encore, par une incision du conduit épididymaire infecté, que la cicatrisation nuise plutôt à la perméabilité. Ce point est à discuter. On sait que les conduits pathologiques infectés et en rétention acquièrent un volume énorme, mais après leur évacuation par l’incision la perméabilité peut se rétablir. Exemple : le canal cholédoque après la cholédocotomie.

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Je crois que l’incision précoce de l’abcès épididymaire empêcherait souvent la perforation de l’anse, et qu’une résolution rapide permettrait le retour de la perméabilité dans de meilleures conditions.

D'autre part, il n’est pas douteux que la continuité de l'épididyme est détruite dans un grand nombre d’orchites, et les désordres considérables constatés au centre de ces gros nodules fibreux sont certainement plus grands que ceux déterminés par une incision libératrice.

J'ai été frappé, en ouvrant un abcès de la queue de lépididyme, de voir, à côlé de la moitié supèrieure de cet organe absolument saine, la portion inférieure totalement détruite par l’abcès ; une incision plus précoce m'aurait peut-être évité l’épididymrctomie que je dus faire, étant donné le degré des lésions.

On peul également supposer que, certains abcès de lépididyme siégeant dans un cône séminifère, la perméabilité des autres et de l’épididyme reste intact. Dans ces formes limitées, l’incision précoce n’empêcherait-elle pas ces abcès de s'étendre aux autres portions de l’épididyme ? » {Escat).