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qu’on en a observé le plus grand nombre. Le début de cette luxation spontanée est aussi généralement insidieux ; souvent on l’a constatée par hasard une fois constituée, elle a pu survenir en l'absence de tout signe d’arthrite, celle-ci étant restée latente. La vaccinothérapie précoce permettrait peut-êre d'éviter assez souvent cette grave complication. Plusieurs causes ont été invoquées pour expliquer la production de cette luxation ; Verneuil l’attribuait à l’atrophie de certains groupes musculaires, favorable à l’action des muscles antagonistes ; d’autres l’expliquaient par le relâchement ligamenteux et muscu-. laire sous l'influence d'un abondant épanchement ; il semble qu'on doive réunir ces divers facteurs en une théorie mixte, mais où une place importante revienne aux désordres articulaires ; déjà Lannelongue avait invoqué des lésions d’ostéïte acétabulaire. La radiographie a montré souvent des lésions marquées de la tête fémorale, rongée, irrégulière, et de la cavité acétabulaire ; ainsi s'explique la production facile de cette luxation ; un simple mouvement du sujet mettant en jeu l’action prédominante des muscles antagonistes, réalise le déplacement, que les lésions articulaires avaient préparé, et l’on comprend que la réduction de ces luxations soit souvent difficile. L’ankylose, lorsqu'elle survient, s'accompagne d’une atrophie musculaire très rapide. Ainsi, localisée à la hanche, l’ostéo-arthrite expose à de graves complications, qui entraînent la claudication, le raccourcissement du membre. Enfin dans les monoarthrites suppurées on a noté parfois des complications

à distance, telles qu'abcès, fusées purulentes ; (c’est au niveau d’un abcès que Lesné a décelé le bacille d'Eberth). Quant aux arthrites pyohémiques elles présentent des symptômes généraux graves en même temps que des signes de suppurations viscérales mul- tiples ; elles passent au second plan ; l’évolution fatale est dûe à la pyohémie dont elles ne sont qu’un symptôme.

Nous allons rapporter quelques observations de monoarthrites :

OBSERVATION IT. — (Lesné et Lévy, Soc. Pédiatrie, 18 movembre 1924. Ostéo-Arthrite, coxo-fémorale post-typhique, enfant de 10 ans).

Fernand G., 10 ans, entre à l’hopital Trousseau, après 5 jours de malaise progressif, de courbature, d’anorexie et de fièvre. Il se présente dans un état d’abattement très prononcé et sa température dépasse 40°. Le faciès est coloré, la langue trémulante, est sèche, rôtie, couverte de fuliginosités, ainsi que les lèvres. L’abdomen douloureux, surtout à droite, présente des taches rosées discrètes ; la rate est nettement augmentée de volume. L’auscultation révèle des râles de bronchite disséminés et des bruits cardiaques un peu sourds ; Je pouls est petit, bat à 120 sans dicrotisme ; les urines sont peu abondantes. Le diagnostic de fièvre typhoïde est confirmé les jours suivants par un séro-diagnostic fortement positif à l'Eberth. L'affection évolue avec un caractère de gravité assez marqué : prostration intense, température élevée, signes ide défaillance cardiaque. Cependant le malade entre en convalescence dès la quatrième semaine ; celle-ci est lente, oblige l’enfant à garder Je lit au-delà des limites habituelles ; des escarres apparaissent au niveau de la région sacrée et de la région trochantérienne droite, prenant, surtout l’escarre sacrée, des proportions considérables, qui n’ont cependant pas empêché l’évolution favorable, sous l'influence de l’héliothérapie artificielle par la lampe de quartz à vapeur de mercure.

C'est au cours de cette longue convalescence, que s’est

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constituée très insidieusement une arthrite de la hanche gauche. Elle fut découverte presque par hasard, au cours d’un examen commandé par une élévation légère et passagère de la température. Cette arthrite suppurée, qu'aucun phénomène dou: loureux ne révèle, a en effet évolué insidieusement, provoquant la formation d'un abcès qui fait saillie un péu en dedans du bord postérieur du grand trochanter. L’ensemencement du pus y montra la présence de bacilles d'Eberth à l’état pur. La radiographie permit de constater dés désordres ostéo-articulaires importants, expliquant la facilité avec laquelle a pu se produire la luxation spontanée de la hanche,

Actuellement l’enfant complètement apyrétique,, garde une impotence fonctionnelle importante ; la claudication est très accusée, car le membre inférieur gauche est raccourci de près de 7 centimètres ; les mouvements de flexion et d’abduction sont très limités. La radiographie montre uñé cavité cotyloïde vide ; la tête fémorale est irrégulière, rongée, en position anormale, remontée dans la fosse illiaque externe. « Cette observation est intéressante, äjoute Lesné, parce qu'elle met en évidencé la plupart des caractères des arthrites typhiques de la convalescence »,

OBSERVATION II. — (Due à M .le Professeur Méry ; in thèse de Florange. résumée), Ostéomyélite de tout le fémur droit et du tibia avec phénomènes articulaires, dans le décours d’une fièvre typhoïde : =

Enfant de 14 añs soigné pour fièvre typhoïde dans le service du Professeur Grancher — amené le 8 juillet, on pose l2 diagnostic de typhoïde ; la veille de son entrée il a un peu de diarrhée jaune et fétide, depuis il est constipé ; le séro-diagnostic à l’Eberth est positif.

Les jours suivants on assiste 4 l’évolution d’une fièvre typhoïde avec rédominance de phénomènes ataxo-adynamiques ; du 8 au 15 juillet, la température oscille entré 46,9 et 30.8 ; agitation continuélle délire, hallucinations. Dès les premiers jours, lé malade accuse des douleurs vives dans la jambe droite, et se plaint, quand on le remue. Le 15 juillet, la témpératüre du matin est à 37,2 ; elle monte à 4o° le soir, pour redescendre en lysis les jours suivants jusqu’à 39°, chiffre qu’elle atteint lé 21 juillet au matin. A cette date l'enfant fait

ete

une rechute, La température ne revient à la normale que le 30 au matin ; l'évolution de la fièvre typhoïde doit être dès lors considérée comme terminée. Examiné à cette époque, il présente un amaigrissement extrême. Pouls lent en dicrote ; bruits du cœur bien frappés ; les urines sont albumineuses ; il n’y a pas de crise urinaire bien marquée ; on note la présence d’une eschare ; et, au niveau de l’aine droite et à gauche, des ganglions volumineux ; la fluctuation apparaît les jours suivants ; la fièvre s'allume de nouveau accompagnant cette suppuration ; les ganglions incisés donnent issue à un pus bien lié, épais ; cette adénite suppurée semble devoir être rattachée à une infection secondaire, qui s’est faite au niveau de l’eschare.

À ce moment, l'enfant se plaint avec persistance de douleurs dans larticulation de la hanche droite et du genou droit, ainsi que dans toute la continuité de la cuisse droite. Il se plaint si l’on veut soulever. La douleur persiste après l’incision des ganglions ; les jours suivants le membre inférieur présente des modifications : flexion de la jambe sur la cuisse, et de celle-ci sur le bassin, avec adduction et rotation en dedans. Les mouvements provoqués de la hanche et du genou sont possibles mais douloureux ; dans la continuité de la cuisse, la pression réveille également de la douleur ; la palpation du fémur paraît douloureuse, et l’os semble augmenté de volume.

Au mois de septembre, amélioration de l’état général ; mais il y a fièvre continuelle, ne dépassant pas 38°, il semble qu’elle doive être mise sur le compte des lésions de la cuisse droite ; l’état local s'aggrave, et fin septembre on note : membre inférieur en flexion, avec adduction et rotation interne, extension difficile, mouvements de la hanche limités ;: mouvements provoqués douloureux ; de plus on constate un élargissement marqué de l'épiphyse supérieure du fémur droit ; de même une augmentation de volume du grand trochantes droit, ainsi qu'au niveau de l’épiphyse inférieure du fémur et le l'épiphyse supérieure du tibia ; elles sont douloureuses à la pression. La ponction effectuée au niveau de la hanche ne ramène que du sang, qui reste stérile.

Devant l'attitude vicieuse du membre et les menaces d’ankylose, on applique un appareïl à extension continue — il est

lo

mal toléré : une hydrarthrose considérable du genou apparaît ; on immobilise alors le membre en bonne position dans une gouttière ouatée, le 26 octobre ; on adjoint une compression légère ; l’hydarthrose se résorbe ; le liquide retiré du genou par ponclion reste stérile. En novembre, l’état général ‘s'améliore ; mais les lésions articulaires et osseuses persistent ; celles-ci s'améliorent, mais on note une ankylose presque absolue de l’articulation coxo-fémorale.

Traitement : massage et mobilisation — examen radio-

graphique le 11 décembre 1go1 fait par M. Contremoulins : augmentation de volume de tout le fémur droit et de l'extrémité supérieure du tibia droit ; hypertrophie du grand trochanter droit surtout manifeste — l’épiphyse inférieure du fémur présente un demi-centimètre de plus en largeur, comparée à la gauche — Je plateau tibial à 3 mm. d'augmentation de largeur.

En mars 1902 la santé générale est parfaite ; l'enfant marche mais en {raînant la jambe droite ; les menaces d’ankylose ont disparu, mais les mouvements de toutes les articulations du membre inférieur droit sont encore un peu limités.

Nous rappellerons une observation de monoarthrite chez un adulte ; son apparition fut tardive ; le diagnostic est délicat dans des cas semblables

OBSERVATION IV. — Caussade et Tardieu — Société Méd. des Hôp. 6 mars 1925 — résumée).

Camille N., 27 ans, hospitalisé en décembre 1917:au Valde-Grâce, présentait des algies du membre inférieur droit, sn outre il y avait de la bronchite banale et des*accès de paludisme (traités par le chlorhydrate de quinine) qui guérirent rapidement. Les douleurs du membre inférieur droit persistent, le malade après avoir quitté le service, entre de nouveau dans la division le 2 mars 1918. Les douleurs n'offraient pas tous les caractères de la sciatique, le signe de Lasègue manquait ; cette sciatique fruste fut améliorée par une injection épidurale, elle s’accompagnait de boîterie ; l'examen montra qu'elle coexistait avec une ostéo-arthrite coxo-fémorale droite, dont l’origine éberthienne ne put être précisée qu’à la faveur de l’anamnèse.

En mars 1918, il se plaint de douleurs spontanées dans la hanche droite et le bassin, datant de un an et demi, on note un raccourcissement apparent du membre inférieur droit ; l’épine iliaque antéro-supérieure est plus haute que la gauche ; la pression en arrière du grand trochanter est douloureuse ; ii n'y à pas d’adénopathies inguinale ni iliaque; l'atrophie musculaire est généralisée ; le raccourcissement réeel est de uv centimètre. [l y a des signes d’ankylose partielle de l’articulation coxo-fémorale ; la flexion de la cuisse sur le bassin est très limitée, la rotation interne et externe impossible, l’abduction limitée ; il existe une ensellure lombaire quand le membre est allongé. La radiographie (mars 1918) montre l’hypertrophie osseuse de la tête fémorale ; elle est très aplatie dans le sens vertical, elle est denttelée, présente des contours flous ; elle se distingue mal du sourcil cotyloïdien, surtout à la partie inférieure ; à la partie supéro-externe, l’interligne articulaire est sinueux, mal délimité ; en ce point la tête fémorale présente nettement un ressaut, à la partie externe : il y a un enfonce ment de la tête, produit par l'intermédiaire du sourcil cotyloï- - dien ; aucune raréfaction osseuse n’est visible à distance de la-lésion. À l'examen du poumon, pas de signes de tuberculose. I! s’agit donc cliniquement et radiologiquement d’une ostéoarthrite coxo-fémorale poliférante, comiportant l’ankylose partielle. L'anamnèse permet d'établir la nature typhique de cette arthrite : ce sujet a fait une typhoïde en 1915, elle a débuté en juillet 1919, présenta une rechute au vingtième jour qui dura quinze à vingt jours ; du 18 octobre 1915 au 16 Avril 1916, c’est-à-dire pendant près de 7 mois, le sujet se considérait comme complètement guéri ; très tardivement Je 16 avril 1916, il ressentit une vive douleur dans le genou droit, présentant des irradiations vers la cuisse et la hanche ; il commençait à boîter, un mois plus tard Jes douleurs s’accentuèrent et se localisèrent à la hanche droïte et à la fesse. Il s'agissait donc bien d’une arthrite typhique. On écarte Île diagnostic de tuberculose, l'examen pulmonaire étant négatif, les signes radiographiques n'étaient pas en faveur d’une localisation de cet ordre ; de même la spphilis est éliminée ; ainsi que le rhumatisme articulaire aigü, le paludisme, la coxalgie hystérique. Cette arthrite coxo-fémorale post-typhique comportait l’ankylose incomplète avec raccourcissement.

Comment le bacille d'Eberth détermine-t-il ces ostéo-arthrites ? L'explication paraît aisée pour les arthrites survenant au cours et pendant la convalescence de la typhoïde ; on connaît la prédilection du bacille d'Eberth pour le tissu osseux, il peut y être retrouvé quand il a déjà disparu des autres organes. En ce qui concerne les ostéo-arthrites tardives, d’autres hypothèses pourraient encore expliquer la présence du bacille ; on sait par exemple qu'il peut conserver sa vitalité pendant des mois, des années, dans un milieu tel que la vésicule biliaire ; il se pourrait dès lors que de là il soit transporté tardivement jusqu'aux os et articulations.

: B) Les arthrites paratyphiques peuvent être séreuses ou suppurées ; c’est à l’occasion d’une arthrite suppurée qu'a été isolé, pour la première fois, le bacille paratyphique B ; (Achard et Bensaude 1896) — on a observé les arthrites purulentes plus souvent chez des sujets jeunes. Mais on à noté aussi des manifestations douloureuses isolées. Les paratyphoïdes survenant surtout chez les sujets vaccinés contre le bacille d’'Eberth, les arthrites paratyphiques s’observent dans les mêmes circonstances. Le Professeur Nobécourt a rencontré rarement le rhumatisme articulaire dans les fièvres éberthiennes ; il s’est montré beaucoup plus commun dans les paratyphoïdes, un peu plus dans les B (13 0/0) que dans les paratyphoïdes À, (7,4 0/0) ; il apparaît dans la convalescence ou dès le début de l'infection, il peut revêtir la forme polyarthralgique ; il peut réaliser le « syndrome de rhumatisme cervical et de névralgie sciatique asso-