LANCE

ETÜDE CLINIQUE

Notre elässification clinique relative aux arthrites post-typhiques, S'inspirera de celle proposée par Volkfianni ; nous distingüérons :

1° une polÿärthrite séréusé ou purulente des grandes articulations.

3° Uné monoärthrite siégeant fréquemment à la hanche, et le plus souvent suppurée ; elle peut être aussi Séreuse : elle peut se terminer par ankylose ou luxation, (celle-ci particulièrement fréquente chez l’enfant et l'adolescent).

3° Une polyarthrité/pyohémique d'observation rare, dvec signes généraux très marqués, de pronos-. tic fatal, la pyohémie pouvant avoir pour origine l’in-

fection secondaire dés ulcérätions intéstinales, ou des

abcès, escharés : dans sa classification, Marfan, en fait d’arthrites purulentes ne décrivait que cette foriié pÿohémique ; on à observé depuis des arthrites sûüppurées qui évolüaient vers la guérison, le pronostic fonctionnel seul devant être réservé ; enfin on péüt Voir une forrié arthralgique : ce n’est pas une arthtrité à proprement parler, mais elle traduit une atteinte très lépère de l’ärticulation ; les signes douloureux qui la caractérisent se voient plus souvent au cours dés patatyÿphoïdes, pouvant individualiser unëé « formé polÿarthralgiqueé » (Professeur Nobe-

court). On peut observer aussi de vraies arthrites paratyphiques. |

Nous éliminerons de notre étude l’arthrotyphus, survenant avant toute manifestation de typhoïde.

Examinons d’abord les caractères des polyarthrites post-typhiques : à leur propos, nous rapporterons une observation inédite intéressante.

Les complications articulaires post-typhiques s’observent surtout, nous l'avons vu, chez les sujets jeunes, plus souvent dans es infections typhiques sérieuses, au cours de rechutes ; c’est pendarit la convalescence qu’on les observe principalement ; parfois au décours de la typhoïde.

Les polyarthrites paraissent s’observer moins souvent que les formes monoarticulaires ; en général un petit nombre d’articulations sont atteintes : ce caractère, on le sait, est commun au pseudo-rhumatismes infectieux. La polyarthrite est séreuse ou suppurée, cette dernière modalité peut s'affirmer d'emblée. Le début peut être celui d’une arthrite aigüe ou subaigüe, la température qui était redevenue normale subit une ascension en même temps qu’ap-

paraissent des douleurs dans le membre atteint ; .

mais le début peut être insidieux, la fièvre peut manquer, les douleurs sont parfois peu marquées ; dans les jours qui suivent on voit apparaître des signes d'inflammation locale ; ces symptômes rappellent ceux du rhumatisme articulaire aigü : douleur accompagnée de tuméfaction des articulations, élévation de la température locale ; les commémoratifs écartent facilement ce diagnostic. Les polyarthrites,

bien qu'elles puissent être suppurées, ne présentent pas une évolution grave au point de vue vital, à moins qu'elles ne soient liées à une pyohémie, éventualité très rare ; le tableau est alors différent, des signes de suppuration viscérale multiples sont constatés : (ce caractère suppuré se rencontre moins souvent que dans la monoarthrite). La séro-réaction et les caractères cliniques permettent de rattacher la polyarthrite à une infection typhique ; nous le verrons, dans les formes tardives d'ostéo-arthrites typhiques, survenant plusieurs mois, plusieurs années parfois après l'infection initiale, la séro-réaction est très précieuse, elle permet d'attribuer l'atteinte articulaire à une typhoïde éloignée. | <

Nous allons rapporter l'observation qui fait l’ob-

- jet de ce travail :

OBSERVATION N° 1. — Inédite, due à J’obligeance du Docteur Henri Janet.

L'enfant M..., âgé de 3 ans et demi, tombe malade à la fin de juillet r9g29. L'étude de ses antécédents ne permet de noter qu'une coqueluche e 1928 ; l’enfant bien portant habituellement, habitant la Corse, passe une journée à Marseille vers le 19 juillet. Le 25 juillet, à Montargis où il passe ses vacances, il présente les premiers symptômes de fatigue ; les jours suivants la température monte ; l'enfant à un épistaxis le 30 juilet ; il est très agité, la température est à 4o° ; le pouls est dicrote, relativement lent ; il y a quelques taches rosées sur l'abdomen, la rate est grosse, il n'y a pas de diarrhée ; à l'agitation succède de l'abattement ; le médecin traitant fait le diagnostic de typhoïde ; les signes cliniques lui paraissent si typiques qu’il juge inutile de faire un séro-diagnostie. Les jours suivants on note un peu raideur de la nuque, un Kernig passager.

Dès le début de la typhoïde, la température présentait un caractère inyerse : 4o°, 40°,3 le matin ; 38°,5 à 39° le soir ; il en fut ainsi pendant 12 jours ; jusqu'au 12 août, on note un abattement complet ; le 13 une grande amélioration est constatée, elle persiste le lendemain ; la température n’était plus inversée : 38°,5 à 38°,9 le soir et 37°,6 à 37,8 le matin ; le 19 août elle monte à 4o°,1 ; l'enfant présente du tremblement, mais le lendemain, la température tombe brusquement à 36°,5.

A cette chute thermique succède une semaine de calme, pendant laquelle une seule fois la température atteint 38°,7 ; elle se maintenait aux environs de 37° 37°4. Le 22 août l’enfant présente un moins bon aspect ; il pleure sans paraître souffrir ; la température est à 38° le soir ; le lendemain elle atteint 39° ; les deux jours suivants l'enfant pleure continuellement, il ne se plaint de souffrir d'aucun point particulier ; c’est à ce moment qu'on note le caractère oscillant de la température : 37°,4 le matin, 39°,6 à 39°,8 le soir ; les jours suivants il y a des dénivellations de 1 à 2 degrés. Perben clinique ne permet de trouyer aucun signe ide localisation pouvant expliquer Ja reprise de la fièvre. C’est le 26 août que l'attention est attirée du côté de la hanche gauche par une légère tuméfaction. L'état général s’altère rapidement. Le 30 août, l'enfant qu’on vient d'amener à Paris, est examiné par les Docteurs Henri Janet et Aurousseau.

I est extrêmement amaigri et pâle, il geint continuellement. L'examen clinique montre immédiatement des signes d’arthrite aigüe de la hanche gauche. (La cuisse «est fléchie sur le bassin, immobile, l’enfant évitant de la remuer ; il y a une augmentation de volume très notable de l'articulation coxofémorale gauche ; la peau est rosée ; la pression dans cette région est douloureuse. Les mouvements passifs sont en partie possibles, mais ils sont très douloureux. La température est aux environs de 39°.

On pose le diagnostic d’ostéo-arthrite aigüe ; en raison des antécédents, on pense qu'il ei légitime de l’attribuer à une infection tyiphique.

L’opportunité d’une intervention chirurgicale est ee et écarlée, et on institue le traitement suivant :

1° vaccinothérapie antityphique.

2° pose d’un appareil à extension continue fait de bandes de diachylon, la traction s'exerçant au-dessus du genou et maintenant le membre en bonne position.

3° réalimentation rapide, le malade ayant été maintenu,

Technique de la vaceinothérapie :

Le vaccin employé est le vaccin T.A.B. de l'Institut Pasteur. Les doses et les dates d'injections sont les suivantes — Enfant de 3 ans 1/2 :

r° injection, le 1° septembre : un idemi c. d’une dilution à 1/20 T.A.B. (10e millions de germes environ, dont 30 millions de chacun des paratyphiques).

2° injection, le 3 septembre : un cc. d’une dilution à 1/20 T.A.B. (210 millions de germes).

3° injection, le 5 septembre : 2/10 de cc. d’une dilution à 1/2 (420 millions de germes). :

4° injection, le 7 septembre : un demi ec. de T.A.B. (2 milliards 100 millions de germes).

° injection, le g septembre : 4/10 de oc, (1 milliard 680 amillions.de germes).

6° injection le 12 septembre : 1/4 de ec. (1 milliard 50 millions de germes).

Evolution de la maladie :

Dès le lendemain de l'application du traitement, les douleure diminuent d'intensité : au bout de quelques jours elles ont presque disparu. L'enfant qui geignait continuellement commence à pouvoir dormir la nuit, à avoir quelques moments de tranquilité dans la journée ; sous l'influence de la reprise de l'alimentation, l'embompoint s'améliore avec une remarquable rapidité. La température qui était à 38° ke jour de la première injection tombe à 37°,7 à la deuxième injection ;

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deux jours après cette injection elle est à 37°r1 ; le lendemain de la troisième injection, soit treize jours après le début de la reprise thermique annonçant la complication, six jours après le début de ce traitement, l’apyrexie se maintient : 36°,6 ; jusqu'à la cinquième injection la température reste aux environs de 37°,2, 37°,7. Le jour de la cinquième injection est marqué par l'apparition d’une brusque réaction thermique à ho°,6 Je soir ; et le lendemain, la hanche droite jusque là indemne est atteinte : on note un début de flexion de la cuisse droite, l'enfant évite de la remuer ; la pression de la région articulaire est douloureuse, les mouvements passifs entraînent aussi de la douleur ; la température atteint 38°,2. On applique un appareil à extension continue à la hanche droite comme à la hanche gauche ; cinq injections avaient été faites. En raison de la précédente réaction thermique très passagère, on retarde d’un jour la sixième injection. Les douleurs et les signes locaux s’atténuent en quelques jours. L'évolution est beaucoup plus courte et plus bénigne que pour la hanche gauche primitivement atteinte. La température qui était à 38°,2 le jour de l'apparition de cette seconde arthrite, tombe à 39°,2 la veille de la sixième injection (11 septémbre) et le jour même elle reste à 37°. Dans la suite on note 3 ou 4 jours de température à 38° Je soir retombant à 37°3 le matin. Les appareils à extension continue sont enlevés l’un après l’autre. L’enfant est encore à demi immobilisé dans son lit par des coussins de sable. Puis les mouvements sont permis. L'examen local des articulations est alors absolument négatif l’état général est bon. Dans la première quinzaine d'octobre l'enfant recommence à marcher un peu. Peu après on ‘peut considérer que la « restitutio ad integrum » est obtenue, et le retour en Corse est autorisé. En janvier 1930, on apprend que l’enfant a depuis longtemps repris sa vie normale et se porte parfaitement bien.

En somme on a observé chez cet enfant, pendant la convalescence de la typhoïde, une polyarthrite aigüe siégeant aux deux articulations coxo-fémorales; la deuxième localisation apparue plusieurs jours après la première, n’a eu qu’une durée éphémère :

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le traitement vaccinothérapique paraît avoir exercé une influence nettement favorable sur l’évolution de cette polyarthrite. Cette observation montre que les signes généraux annonçant une complication sont apparus au début du troisième septénaire, après une semaine de calme ; l'apparition de cette complication pendant la convalescence s'accorde avec les données étiologiques établies, de même le jeune âge du sujet. L’atteinte s’est montrée oligo-articulaire, caractère commun aux pseudo-rhumatismes infectieux. Ce cas était intermédiaire entre les polyarthrites et les monoarthrites typhiques.

L'évolution de cette polyarthrite nous paraît avoir bénéficié nettement du vaccin antityphique polyvalent ; il nous semble également très probable que la deuxième atteinte, à la hanche droite, a tourné court sons son influence. L'apparition très rapprochée de la réaction thermique à 40°,6 (cinquième injection) et des signes d'arthrite de la hanche droite suggère l'hypothèse suivante : la brusque réaction fébrile pouvant être attribuée à l'injection vaccinale les signes d’arthrite n’expriment-ils pas la réaction focale de même origine ? La vaccinothérapie des ostéïtes typhiques a montré que les premières injections pouvaient augmenter des signes inflammatoires existants, d’une façon passagère ; dès lors il pouvait s’agir d’une arthrite latente, à la veille de se manifester, rendue évidente, puis guérie par le vaccin : la réaction de foyer annoncerait l'efficacité du vaccin ; on sait que le début est insidieux, les douleurs souvent peu marquées, des lésions évidem-

ment existent à ce moment ; quoiqu'il en soit, si la première arthrite n'a pas eu une évolution prolongée, la seconde a tourné court très rapidement ; il est légitime de penser que cette durée écourtée est due au traitement en cours : les injections vaccinales entreprises dès la première localisation ont pu, lors de la deuxième arthrite surprendre en quelque sorte des lésions à leur début ; (il existait déjà bien des signes articulaires et non pas seulement des phénomènes arthralgiques) ; la nécessité d'appliquer la vaccinothérapie d’une façon précoce, dès les premiers signes ostéo-articulaires a d’ailleurs été établie par les résultats obtenus au cours de certaines ostéoarthropathies post-typhiques (P.E. Weil). En outre la réaction thermique vaccinale à 4o°,6, survenue presque en même temps que la seconde arthrite, a été suivie de très près par la guérison de celle-ci ; c’est là un fait intéressant, car il rappelle ce qu'on voit dans les cas de typhoïdes heureusement influencés par la vaccinothérapie : les résultats heureux observés parfois, étaient liés directement à l’existence de fortes réactions locales ou générales ; peut-être doit-on faire ici une interprétation semblable.

Il. — Monoarthrite. La monoarthrite semble être la forme le plus souvent observée ; elle siège surtout à la hanche (27 cas sur 4o : Keen — 56 cas sur 4o : Degez). Elle expose le sujet à des complications graves qui lui succèdent fréquemment : la luxation spontanée parti-

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culière aux enfants et adolescents, et l’ankylose. Le plus souvent il s’agit d’une monoarthrite suppurée, parfois séreuse ; la ponction en a parfois retiré le bacille d'Eberth isolé, comme dans un cas de Lesné et Lévy que nous rapporterons. Le début est remarquable par son caractère insidieux ; souvent en effet, la douleur manque avant l'apparition de l’arthrite constituée, ou bien elle est peu marquée ; parfois l’arthrite évidente ne s'accompagne pas de signes douloureux ; il peut y avoir de la fièvre, mais on note parfois une apyrexie presque complète ; l'atteinte articulaire peut même se passer de tout signe, et la luxation pathologique venir la révéler ; celle-ci a pu même être découverte par hasard. Si elle présente parfois les signes d'une arthrite aiguë ou subaiguëé, cette évolution à bas bruit caractérise fréquemment la localisation articulaire ; c’est cette même allure torpide qu'avaient noté Chantemesse et Widal en étudiant les ostéonnyélites typhiques ; cette monoarthrite ss’observe souvent à la convalescence, mais elle peut survenir aussi à une époque très tardive ; l'absence de fièvre, l’évolution « froide » des lésions rend le diagnostic difficile. L'évolution de cette monoarthrite aboutit fréquemment à la luxation spontanée : elle survint dans 30 cas sur 43 observés par Keen ; 27 fois elle fut constatée à la hanche, deux fois à l'épaule, une fois au genou ; « c’est cette évolution possible qui domine le pronostic de l’arthrite eberthienne et en fait la gravité » (Lesné). Parmi

les maladies infectieuses qui peuvent engendrer des luxations spontanées, c’est dans la fièvre typhoïde