C) RÉSULTATS POST-OPÉRATOIRES

Il nous faut envisager : = Le résultat anatomo-clinique ; Le résultat fonctionnel.

D’après l'examen de la hanche et la radio, les arthrodèses intra-articulaires et mixtes simples semblent devoir donner une bonne pseudarthrose ; les arthrodèses mixtes avec petits greffons paraissent avoir déterminé une ankylose fibreuse serrée. Les 2 ostéotomies basses ont donné un bon résultat: un appui et un cal, os l’une d'elles le résultat fut même très bon, relativement à l’état du champ opératoire. Il aurait pu être cherché chez l’autre par une arthrodèse ou un enchevillement.

Les meilleurs résultats semblent donnés par l’enchevillement, l’arthrodèse extra-articulaire et l’ar-

throdèse mixte avec grefjon et verrouillage. Celle-ci

P. Poisson à 6

RE

nous parait supérieure : le foyer a été mis à plat. Dans une maladie de si longue haleine telle que la tuberculose d’une grosse articulation comme la hanche, il n’est pas indifférent de conserver un foyer susceptible de réveil près d’un cal orthopédique.

St nous considérons maintenant le résultat fonctionnel, admettrons-nous que l’ankylose donnera la meilleure marehc ?

Le greffon a donné une très bonne marche. L'ostéotomie basse a permis une progression satisfaisante du membre malade.

Les arthrodèses intra-articulaires ou mixtes simples ont permis ou pourront permettre une excellente adaptation fonctionnelle grâce à une bonne pseudarthrose (1) et au fait que les muscles fessiers ont été respectés.

Les arthrodèses mixtes avec petits greffons, procurant une pseudarthrose serrée, la marche a été ou sera bonne d'emblée, ou encore se corrigera secondairement (Ménard, oc. cit., p. 320).

Nos 2 malades ankylosés, ou en voie d'ankylose, auront seulement plus de sécurité, plus d'assurance à la marche, et d'emblée. Mais la malade de l’observation VI à laquelle fut faite une arthrodèse mixte

1. Et peut-être, en fin de compte, une bonne fixation de leur hanche :

« Plus l'enfant est jeune, plus l’ankylose se produit lentement. « Il faut donner à l'articulation le temps de refaire une ankylose « fibreuse serrée qui mettra le malade à l'abri de nouvelles atti- « tudes vicieuses.. Deux ans sont souvent nécessaires. (Ch. Du- « croquet, T'hérapeutique orthopédique, p. 363).

he simple n'est-elle pas mieux guérie que celle de l’observation IX ? sahanche ne deviendra-t-elle pas, bien que mobile, aussi stable que celle de l'observation XI

va l’être ?

En concluerons-nous que les meilleurs résultats seront ceux obtenus avec mobilité de l'article et suppression du foyer coxalgique ancien. 0

Pour essayer de nous faire une idée de l’avenir réservé à ces malades nous donnerons un bref aperçu de la vie de l’un des trois coxalgiques anciens marchant à béquilles, auxquels pour corriger l’attitude du membre, modifier la position de la tête fémorale «et rendre l'articulation plus solide » M. Ménard fit, entre 1896 et 1902, « la réduction de leur luxation complète par l’arthrotomie ». Il les mit, plus ou moins d’ailleurs et sans le chercher, dans les conditions d’une arthrodèse intra-articulaire. Pour le troisième de ces malades, le seul dont nous ayons

pu retrouver la trace, l'opération fut réglée comme suit :

DeN 2.2 Maurice, 8 ans : |

5 septembre 1902. — La tête fémorale, de petit volume et de forme allongée, prolonge à peine le col. Le cotyle agrandi ne contient pas de fongosités. Dès qu'il est débarrassé des parties molles qui le remplissent, on n’a pas à modifier sa forme. La réduction est très facile. Elle a pour conséquence immé-

diate de ramener le membre-en bonne position et de réduire

FA le raccourcissement à 4 cm. L'opération est rapide et sans,

difficultés.

Réunion par première intention sans drain.

Les conditions d’une mise en place intra-articulaire durent être réalisés attentivement ». Chez une malade opérée 5 mois auparavant, en effet, on re-

lève :

Flor..…. Marie, 12 ans.

24 mars 1902. — La tête fémorale déformée..…., complètement cicatrisée, adhère lâchement aux parties molles de la fesse. ÿ

Le cotyle conservé est profond ; on y trouve une masse de fongosités qui sont enlevées attentivement par le curettage. Ilest à peine besoin de creuser le cotyle ; la tête fémorale

peut sans difficulté y être amenée et fixée.

Dans ce cas, 7 mois après l’opération, M. Ménard

notait :

L’articulation de la hanche opérée est mobile : flexion dans une étendue de 45°. Mouvement transversal, abduction et adduction 25°. La rotation est également possible dans une certaine étendue.

L’attitude du membre est normale.

La malade va commencer à marcher avec des béquilles.

Dans la suite elle marche sans béquilles.

Dans le cas précédent on relève à la fin de l’ob-

servation :

La hanche est un peu mobile ; on peut lui imprimer des

Ve mouvements, peu étendus, de flexion, d'abduction et d’ad-

duction.…..

L'enfant n’a pas encore marché.

Ces notes furent prises 4 mois après l’intervention.

M. Vignard regrette que la période d'observation n’ait pas été prolongée « au moins pendant 12 mois après la sortie de tout appareil ».

En effet il & fit dans un cas une reposition sanglante de ce qui restait du moignon de la tête et du col. Du fait de l’irritation des surfaces ainsi mises en présence une ankylose s’établit. »

Et il ajoute : « peut être eut on pu constater, comme chez mon opérée, qu’une ankylose avait remplacé la mobilité et qu’une correction nouvelle était nécessaire... » :

M. Ménard nous dit seulement au sujet de son opéré de septembre 1902: « plus tard il marche avec peine sans béquilles. »

Voici les grandes lignes de la vie de ce coxalgique ;

Il fit un nouveau séjour à Berck durant lequel il fut traité à l'hôpital Bouville par M. Audion pour un mal de Pott. Revenu à Paris en 1911 il travailla dans un bureau du Sentier ; il habitait boulevard Barbès au deuxième étage. Pendant la guerre ses occupa. tions l’appelèrent près de la gare d'Orsay. 11 ft le chemin à pied deux fois par jour.

La boîterie était plus ou moins forte et la marche possible seulement avec une canne. Peu après la guerre toute vie active sémble avoir été impossible.

Une fistulisation péricoxale s'établit, liée vraisemblablement à un mal de Pott sacré ou lombo:sacré(1). Le malade fut observé pour la dernière fois à l’hôpital de Saint-Germain-en-Laye par le D' Lamarre à l’occasion d’uee tuberculose rénale, qui, le 30 mars 14925, amena la mort.

L’opéré de M. Ménard fut-il porteur d’une ankylose ou d’une pseudarthrose serrée ? Le fait certain est qu'il eut un membre utile. Pourtant de par ancienneté de sa coxalgie au moment de l’opération, peut être aussi du fait d’une luxation précoce dont la gravité a été soulignée dans la thèse récente de Verboud, il réalisait des conditions bien moins favorables pour une bonne pseudarthrose que l’opérée de l'observation 6 par exemple.

Cette malade, en effet, est porteuse d’une pseudarthrose intra-cotyloïdienne favorable à une stabilisation ultérieure de la hanche (Ménard, Loc. cit. p. 320).

Est-il pourtant permis de se fier à la guéri son clinique post opératoire de la poussée nouvelle qu’elle a présenté. Quel est l’état histologique de son relai ganglionnaire rétro-crural qui aboutit nécessairement toujours à l’ancien foyer mis à plat.

1. M. le Dr Jarry, radiologue de l'Hôpital de Saint-Germainen-Laye, que nous remercions très vivement, a retrouvé deux clichés de la colonne lombaire.

De petits traumatismes répétés à ce niveau ne favoriseront-ils pas des points non de réveil, mais d'appel de la tuberculose.

L'exemple de l’opéré de M. Ménard tend à prouver que de tels malades auraient une guérison durable s'ils ne s’estimaient trop bien guéris, trop forts, et également si leur existence était moins dure à défendre.

L’'ankylose est-elle, à priort, « le meilleur résultat que nous puissions obtenir par le traitement d'une coxalgie ».

Rien ne nous paraît le certifier pour les formes de coxalgie que nous envisageons. Si nous l’admettions d’ailleurs pour tous les cas pourquoi ne rechercherions nous pas l’ankylose au début de la maladie par arthrodèse extra-articulaire dans le but d'obtenir une immobilisation parfaite du foyer articulaire, ainsi que le suggéraient Mathieu et Wilmoth (Journal de chirurgie, aoùt 1926) pour « certaines coxalgies en évolution. »

Mais dans le jeune âge les lésions sont peut être trop diffuses pour permettre un trauma osseux précoce.

Chez l'adolescent et l’adulte, au contraire, la tuberculose qui « mange les os avecdégoût » — Ménard — ne favorise-t-elle pas davantage une telle tentative par une limitation initiale. Du moins sa gravité

- exceptionnelle, son caractère rebelle à la guérison

D opens qui à cet âge est, non plus l’exception, mais la règle (1), justifiraient-elles des tentatives de cegenre. Jusqu'ici une seule a été faite à l’'H. M. Bien qu'elle soit encore très récente, il nous a paru intéressant de relater l’observation du malade qui en fut l’ob-

Jet:

Fru..….… Roger, 16 ans, apprenti tisserand entre à l’H. M. le 30 novembre 1927 pour une coxalgie gauche. Le début remontait à juin 1926. Traité d’abord pour rhumatisme, il fut admis-en janvier 1927 à Saint-Louis où M. Cadenat porta le diagnostic de coxalgie et fit en février 1927 un premier appareil plâtré. |

Arthrodèse extra-articulaire avec greffon osseux le 11 arpil 1928, à l'âge de 16 ans et 5 mois 1/2.

A l'entrée à l’H. M. on note du côté gauche une limitation

marquée de l’hyperextension, de la flexion et de l’abduc-

1. Parmi les adultes porteurs de coxalgies certaines nous n’en avons relevé qué 3 cliniquement guéris :

1 de 41 ans porteur d'une bonne pseudarthrose intracotyloidienne, e

A noter une résection de l'épaule 20 ans avant.

r de 25 ans guéri avec ankylose incomplète et reconstitution presque complète de la tête. Ce malade souffre quand il marche beaucoup.

A noter chez lui une pleurésie qnelques mois avant sa coxalgie.

Le dernier enfin est le seul qui soit complètement ankylosé et qui marche bien. À noter chez lui, à 22 ans, en 1905, un mal de Pott qui guérit en 1913. Après 9 ans d’accalmie, durant lesquels le malade fut mobilisé dans l’auxiliaire, débuta une coxalgie droite qui évolua sans abcès. Marche depuis septembre 1925. Exeat en janvier 1926. — La fille du malade fit, voici quelques années, un mal de Pott qui évolua très normalement.

Le père et la fille reviennent tous les ans à l’H.M., au moment des vacances, pour se faire examiner,

— 89 — x tion. La limitation de la rotation interne est moindre et celle de la rotation externe beaucoup moins marquée. La pression sur la tête fémorale éveille de la douleur. Il existe de l’atonie des fessiers et des ganglions rétrocruraux du même côté. Aucun abcès n’est à signaler.

Le 93 janvier 1928 la coxalgie paraissant nette cliniquement et radiologiquement il est décidé de poser un greffon d'immobilisation extra-articulaire.

Le 11 avril 1928 : Arthrodèse extra-articulairé apec greffon osseux : Incision d'Ollier étendue. — Section et rabattement du grand trochanter. — Un greffon osseux est prélevé sur le tibia, puis fixé au-dessus du col. — Verrouillage. — Suture des plans successifs. — Appareil plâtré en abduction et flexion légère.

La radio sous plâtre montre une excellente mise en place.

Aucun incident post-opératoire n’est à signaler.

Cette arthrodèse, de date toute récente, semble avoir été réalisée dans des conditions largement aussi favorables que celle pratiquée, voici juste un an, par M. Wilmoth dans le service de son maître M. Lenormant pour un coxalgique observé depuis juillet 1927 à l'H. M. A. :

Cou... Marcel, 20 ans 1/2, livreur.

Entre à l’'H. M. A. le 11 juillet 1927 pour une coxalgie droite. Le début remontait à janvier 1927. Admis à la Pitié

le 31 mars 1927 le malade fut soumis pendant trois semaines