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ExPÉRIENCE n° 15. — Garçon de 11 ans, constitution moyenne. Typho-bacillose.
Hanche gauche. — Décubitus latéral. Choc (dos de hache) exactement sur la face externe, mise à nu: Nous avons dû employer une force valant trois fois celle qu’il eût été nécessaire de faire usage chez un adulte de 40 à 50 ans, pour arriver à fracturer le grand trochanter. La continuation du choc amène la fragmentation, puis la réduction en bouillie du trochanter, ensuite la désagrégation de la moitié supérieure de la portion osseuse répondant à l’angle fémoro-cervical et finalement une fracture passant au niveau de l'angle fémoro-cervical et audessus du trochantin.
Cette grande résistance à la fracture de l'extrémité fémorale, chez un enfant de cet âge, tient à la plus grande flexibilité du tissu osseux et à l’élasticité du cartilage. M. Charpy (De la résistance des os aux fractures, Revue de chirurgie, 1885, p. 73L) dit que l’élasticité des masses cartilagineuses est une des causes qui rendent « si rares les fractures du col dans le bas-âge ».
Hanche droite. — Coupe verticale et transversale de l’extrémité supérieure du fémur.
Axe du col:38 millim. Angle fémoro-cervical : 147°. Longueur du bord supérieur du col: 21 millim.; du bord inférieur : 23 millim. Épaisseur du cartilage de la tête : supérieurement, 3 millim. ; inférieurement, 2? millim. |
On voit nettement que le col se trouve rétréci vers sa partie moyenne. À ce niveau, diamètre vertical : 21 millim.; au ras du pourtour céphalique, 28 millim. Distance séparant le sommet de la tête fémorale et la base du grand trochanter : 70 millim. La jonction de l’axe cervical et de l’axe diaphysaire est située à 15 millim. du bord inférieur du col et sur une ligne droite passant par le milieu de la base du petit trochanter et par le grand trochanter à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers inférieurs de sa face externe.
Épaisseur de l'arc d'Adams. Base 3 à 4 millim., milieu du col 2 à 3 millim., près de la tête 1 à 2 millim.
EXPÉRIENCE n° 16. — Femme de 52 ans, constilution moyenne. Anthrax occupant tout l'espace interscapsulaire, érysipèle consécutif de la face, albuminurie. Double pleurésie purulente, épanchement plus abondant à droite. Péricardite purulente. Cœur 900 gr. Reins petits, contractés, surface mamelonnée. Foie gros et gras. Kyste des ovaires.
Hanche droite. — Articulation ouverte, section du ligament rond. Décubitus latéral. Chocs (dos de hache) sur la face externe du grand trochanter, mise à nu : Après plusieurs reprises, esquilles, puis fragmentation, bouillie de l’apophyse. La continuation du choc amène la désagrégation du quart supérieur de la portion osseuse répondant à l’angle cervicofémoral, et finalement la fracture du col, dirigée obliquement de haut en bas et de dehors en dedans.
Hanche gauche. — Décubitus latéral. Chocs (dos de hache sur le tiers postérieur de la face externe du grand trochanter, mise à nu (au niveau du mamelon crural): A la 2° reprise, (2° choc plus vigoureux), on obtient une fracture du fémur seulement.
Trait de fracture partant, à 7 centim. du bord inférieur du grand trochanter, de la face postérieure et externe de la diaphyse, au niveau de sa ligne médiane et longitudinale, pour suivre une direction oblique de haut en bas et d’arrière en avant d'abord, puis de dehors en dedans et enfin d'avant en arrière, contournant ainsi la moitié externe de la face postéro-externe de la diaphyse, son bord externe, sa face antérieure, son bord interne et presque toute sa face postéro-interne où il se termine à un demi-centimètre en dedans de la ligne âpre,à 7 centimètres etdemi au-dessous du petit trochanter.De là, le trait de fracture . remonte suivant une direction verticale, légèrement oblique, pour gagner le point initial, après avoir coupé la ligne âpre, à
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mi-chemin de son trajet. La partie antérieure du trait de fracture, ou, pour mieux dire, la ligne oblique descendante, semble formée par la réunion de deux lignes courbes à sens opposé. ou, en d’autres termes, présente la forme d’un S italique allongé dont la courbure supérieure est à concavité regardant en haut et en dedans et dont l'inférieure est à concavité regardant en bas et en dehors.
Longueur de la fracture, 7 centim. La ligne génératrice est distante de ©? centim. de la terminaison ou de la pointe inférieure de la fracture.
Il est, en outre, très intéressant de signaler une fissure qui se trouve en rapportde continuité avec la lèvre interne ou supérieure de la ligne de fracture antérieure ou descendante. Cette fissure, qui est légèrement sinueuse, joint la base de la fracture à un point situé à { centim. en dehors de l’angle supérieur et postérieur du grand trochanter. Elle passe immédiatement en dehors du mamelon crural. Longueur 7 centim. Cette fissure atteint une profondeur d'autant plus grande qu'elle s'approche davantage du point initial de la fracture sous-trochantérienne. Inférieurement, elle occupe toute l'épaisseur du tissu compact, tandis qu’en haut elle n’intéresse qu’une partie minime du tissu compact. ;
Rien au col, et du côté du grand trochanter qui a cependant subi la violence extérieure il n'existe même pointle moindre indice d'aplatissement, d’écrasement de son tissu. On n'y remarque simplement que la fissure, presque imperceptible, dont nous venons de parler.
Le tissu spongieux du col est à mailles serrées, et d’une dureté normale. Épaisseur de l'arc d'Adams : base 6 milhm., milieu du col 3 à 4.
RérLExIoNs. — C'est la première fois que nous voyons se produire une fracture spiroïde sous-trochantérienne sous l'influence d'un choc porté sur une partie bien
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déterminée de l'extrémité supérieure du fémur. Son mécanisme est, selon nous, facile à saisir. En effet, n’eston pas autorisé à considérer cette fracture comme le résultat de la torsion même de l'extrémité fémorale, torsion provoquée, par l'agent traumatique influençant la région postérieure du grand trochanter et, partant, sollicitant l'extrémité supérieure de la cuisse à se porter en avant et en dedans ?
La fissure ne démontre-t-elle pas le rapport de cause à effet qui existe entre Le choc trochantérien postérieur et la fracture oblique du fémur à laquelle il convient si bien de donner le nom de fracture spiroïde sous-trochantérienne ?
En résumé, nous avons fracturé, à droite, le fémur dans sa portion cervicale, après avoir donné un grand nombre de chocs et produit des dégâts considérables du côté du foyer traumatique.
À gauche, nous avons obtenu la fracture du fémur, dans sa portion diaphysaire, au deuxième choc seulement et sans avoir déterminé la moindre attrition osseuse du côté du foyer traumatique. Cependant les extrémités fémorales présentent toutes deux un aspect normal.
Leur configuration extérieure et leur structure ne révèlent point, chez l’une d'elles, quelque indice capable d'expliquer cette diversité de phénomènes engendrés par le traumatisme trochantérien.
La différence aussi manifeste qui existe entre ces deux fractures, au point de vue de leur nature, et entre les régions atteintes par le choc, au point de vue de leur aspect, tient uniquement, ici tout au moins, à la direction
imprimée à l’agent traumatique qui, appliqué sur la face externe du grand trochanter, détermine, du côté droit, une fracture par flexion ou une fracture par pression et qui, appliqué au niveau du mamelon crural, occasionne, du côté gauche, une fracture par torsion.
Cette double expérience fait déjà pressentir l’impor= tance quil convient d'accorder à la direction de la violence extérieure. Les expériences qui suivent le démontreront péremptoirement. Nous n'avons vu signaler, nulle part, un seul cas de fracture spiroïde sous-trochantérienne obtenue expérimentalement sur le cadavre. Il n’a pas été fait, avant nous, d’expérimentation cadavérique dans le but de saisir le mécanisme de la production de cette sorte de fracture. On admettait que cette fracture était une fracture par torsion. Mais, on ne connaissait pas de preuves expérimentales capables d'éclairer la clinique.
Koch (cité par Raullet, th. Paris, p. 20) a fait, en Allemagne, les expériences suivantes : « il prend un fémur droit volumineux, et très cassant, le serre dans un étau au-dessus des condyles, et, saisissant les trochanters dans une forte pince, placée à angle droit avec la diaphyse, il pratique la torsion vers la gauche, il obtient une fracture ainsi décrite : elle commence en pointe au-dessus du petit trochanter, à la partie postérieure du col du fémur sous forme d’une fracture héliçoïde, laquelle devenant de plus en plus rectiligne, descend de la partie postéro-supéro-interne sur les faces postérieures, externes, antérieures de los ; elle contourne encore une fois la face interne suivant un trajet
un peu irrégulier et se termine en une fissure verticale à la face postéro-externe de l'os. La deuxième ligne de fracture qui joint le commencement de la ligne spirale descend presque verticalement à la face interne du fémur sur un trajet de 12 centim. Il prend un autre fémur, le fixe comme le précédent, et, appliquant la pince à % centim. au-dessous du petit trochanter, il imprime un mouvement de torsion vers la droite et détermine ainsi deux lignes de fracture, l’une des lignes longue de 7 centimètres et demi est presque verticale, l’autre qui lui fait face est héliçoïde et se termine en bas par une fissure à peu près droite » (1).
En fait de commentaires, nous dirons avec Raullet : « ces expériences éclairent peu la clinique, car elles produisent des fractures dans des conditions sans analogie avec celles des traumatismes accidentels ».
EXPÉRIENCE n° 17. — Homme de 45 ans, détenu, paraissant âgé de 60 ans. Typhus exanthématique.
Hanche droite. — Nous enlevons le ligament rond, le peloton adipeux et dépouillons la cavité cotyloïde et la tête fémorale du cartilage qui les tapisse. Tête réintégrée dans la cavité.
Décubitus latéral, chocs (dos de hache) peu forts et répétés sur la face externe du grand trochanter, mise à nu : Après la désagrégation de l’apophyse et de la moitié supérieure de la portion répondant à l’angle fémoro-cervical, nous obtenons une fracture intertrochantérienne, trait passant au ras de la partie inférieure du petit trochanter et au niveau de l'angle fémorocervical.
Cavité cotyloïde, rien.
(1) RAULLET. Th. Paris, 1880, pages 10 et 20.
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Choc sur l'éminence ilio-pectinée production facile d’une fracture intéressant cette éminence et l'ischion et passant par le milieu de la cavité cotyloïde.
Hanche gauche. — Décubitus latéral. Section du ligament rond. On laisse le cartilage. Chocs comme plus haut. Après désagrégation du grand trochanter et du tiers supérieur de la région répondant à l'angle fémoro-cervical, fracture passant au niveau de cet angle et au ras de la partie supérieure du petit trochanter.
Arrière-fond de la cavité cotyloïde, fêlure en V dont la pointe regarde en dedans.
Cause de la rotation en dehors du membre inférieur dans la fracture du col. — Auparavant, nous avons, avec l’aide de notre collègue et ami M. De Laporterie, fait les recherches suivantes. Le cadavre étant placé sur un plan horizontal, dans le décubitus dorsal, et les membres inférieurs en extension complète, de façon que le bord interne de chacun des gros orteils, la face interne des talons, la symphyse pubienne, la symphyse du menton et le sommet de la tête soient situés sur un même plan vertical, perpendiculaire au plan horizontal sur lequel repose le cadavre, nous traçons une ligne droite, effleurant la tempe gauche, côtoyant le bord interne de l’artère fémoraie aplatie, au niveau du pli inguinal, rasant le bord externe de ia rotule et la face externe du squelette du petit orteil (ligne de Bourgery).
Cela fait, nous scions verticalement avec Le plus grand soin, suivant la ligne ci-dessus indiquée, toutes les parties molles et osseuses du membre inférieur. Nous laissons ainsi,en dehors, une partie du petit orteil et du cinquième métatarsien, le tiers externe de la malléole externe, une lamelle du péroné, la moitié du condyle externe et presque tout le fémur. Arrivé au niveau de laracine du membre nous détachons toutes les parties molles, nous dénudons complètement la surface externe de l'os iliaque.
Nous pesons ettrouvons que la portion interne pèse 4,170 gr. et que La portion externe pèse 4,100 gr. Poids total du membre | inférieur : 8 kilog. 270.
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Ce résultat ne viendrait pas en aide à ceux qui, depuis Mercier, 1889, émettent cette idée que la rotation du membre en dehors, dans la fracture du col du fémur, tient au poids même du membre inférieur.
Le plus grand nombre des muscles étant rotateurs de la cuisse en dehors, on pensait, avant Mercier, que leur contraction était la cause de la rotation de la cuisse dans la fracture cervicale. Faisons remarquer, en outre, que dans le cas de la fracture du col, le poids de la portion interne devient encore plus élevé.
Les causes qui amènent la rotation de la cuisse en dehors, dans la fracture du col, sont celles qui font que, chez le cadavre, les membres inférieurs se trouvent toujours en rotation en dehors. Cette position du cadavre est au membre inférieur ce qu'est la flexion des doigts, par exemple, au membre supérieur.
EXPÉRIENCE n° 18. — Femme de 61 ans, taille moyenne. Rachitisme, scoliose dorso-lombaire.
Hanche droite. — Décubitus latéral. Choc (dos de hache) au niveau et en dehors du mamelon crural, à nu.
Après esquilles, fragmentation, bouillie de la partie postérieur du grand trochanter, fracture spiroïde sous-trochantérienne.
Le trait de fracture antérieur a une direction oblique de haut en bas, d'arrière en avant, de dehors en dedans puis d'avant en arrière. Il part du milieu du bord inférieur du grand trochanter, coupe le bord externe de la diaphyse, contourne sa face antérieure, son bord interne, sa face postéro-interne(mesurant ici 15 millim. à peine) et se termine sur l'interstice de la ligne âpre,à 11 centimètres et demi au-dessous du petit trochanter. De ce point, le trait de fracture remonte en prenant d’abord une direction oblique en haut et, en dehors, le long dela face postéroexterne du fémur, et suivant une longueur de 4 centim., puis se dévie brusquement, coupe de nouveau la ligne âpre, et gagne obliquement, sur la face postéro-interne, la base du petit trochanter, détruit pas le traumatisme. Un trait de fracture obli-
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que, constituant la base du foyer traumatique, relie le point initial et le point terminal du trait de fracture.
L'angle fémoro-cervical est presque de 90°. Tête fémorale, son plus grand diamètre, 40 millim. Nous plaçons ensuite à l'entrée de la cavité cotyloïde, bordée de son bourrelet, une tête fémorale d’un diamètre plus grand, 52 millim. Chocs (dos de hache) sur la base de la tête. A la troisième reprise, fracture dirigée d'avant en arrière, partageant en deux le fond et l’arrièrefond de la cavité cotyloïde, partant au-dessous du pilier pubien et se terminant dans la paroi postérieure, à égale distance du pilier illaque et du pilier ischiatique. Bourrelet intact.
Hanche gauche. — Décubitus latéral. Choc (dos de hache) sur la face externe du grand trochanter, mise à nu : Fractures, esquilleuses de l’apophyse, puis fracture intertrochantérienne. Le trait de fracture passe au milieu du bord antérieur du trochanter, puis se porte en avant sur la face antérieure de la diaphyse qu'elle traverse, à 1 à 2? centim. au-dessous de la ligne intertrochantérienne antérieure, coupe son bord interne, gagne la fossette prétrochantinienne où ilrencontre le trait de fracture postérieure avec lequel il forme, à ce niveau, un angle aigu, ouvert en haut. Letrait de fracture longe la face postérieure du col à { centimètre et demi au-dessus de la crête intertrochantérienne postérieure.
Petit trochanter intact.
De chaque côté, on avait, au préalable, enlevé le ligament rond et le peloton adipeux. Cavité cotyloïde : rien à droite; du côté gauche, petite esquille, occupant la moitié postérieure de l’arrière-fond, ayant la forme d’un V, dont la pointe regarde en
avant.
Ligaments ronds de la grosseur de l'artère radiale.
RÉFLExIONS. — Chacune de ces deux pièces appartient à un fémur rachitique. Pas de lésions rachitiques sur l'os iliaque. Aux membres inférieurs, on
Ut
remarque une incurvation du fémur en dehors et en avant, et une incurvation du tibia en avant et en dedans
Coupe transversale du fémur gauche à 10 centim. audessous du petit trochanter. — Diamètre transversal 37 millim., antéro-postérieur 26. Les faces antéro-internes et postéro-externe sont absolument planes. Ces deux pièces fémorales montrent, aussi nettement que possible, au simple aspect extérieur, le rapport immédiat qui existe entre l'arc d'Adams et le bord interne de la diaphyse, ici très épais, facile à suivre.
La plupart des anciens auteurs considéraient le rachitisme comme une cause prédisposante incontestable de fractures. Dans un ouvrage relativement récent (1), on lit que parmi les causes prédisposantes des fractures, il convient de signaler « surtout le rachitis » où l’on constate « deux circonstances, qui favorisent la-rupture. 1° Défaut de résistance du tissu osseux. 2° Exagération des courbures de l'os. » Or, nous avons remarqué, au contraire, que dans cette expérience n° 18, nous avons dû employer une force relativement considérable pour obtenir la fracture. De plus, nous pensons que cette courbure dite anormale, des fémurs leur est plutôt favorable au point de vue de la ténacité. La courbure du fémur, l'épaisseur de son tissu compact, les bords internes et externes si épais, la largeur des faces antéropostérieure et postéro-externe, qui dépasse de beaucoup la moyenne, le peu de largeur de la face postéro-interne, tout cela indique bien qu'il y a eu dans chaque fémur
(1) Poucer et BOUSQUET. Pathologie ext., 1885, t. I, page 627.
Le Ci EE
(loi de la transformation, J. Wolff 1892), un travail « déterminé, qui a eu pour but de réaliser l'adaptation fonctionnelle ». Revue de chirurgie, 1893, n° 1, page 74, résumé de « la doctrine de la transformation de os »
J. Wolff, par H. Rieffel.
EXPÉRIENCE n° 19. — Femme de 29 ans. Phtisie aiguë.
Hanche gauche. — Décubitus latéral. Chocs (dos de hache) au niveau du mamelon crural, à nu.
1° Fracture du grand trochanter, deux fragments, antérieur petit, postérieur volumineux. Chocs continués.
2° Après cinq ou six reprises, fracture spiroïde sous-trochantérienne.
Le trait de fracture antérieur ou descendant est obliquement dirigé de haut en bas, d’arrière en avant, de dehors en dedans et enfin d'avant en arrière. Il naît du milieu de la base du grand trochanter, contourne la moité antérieure de la face postéroexterne de la diaphyse, son bord externe, sa face antérieure, son bord interne pour se terminer vers le milieu de la face postérieure et interne.
Ligament rond et peloton adipeux avaient été enlevés ; cavité cotyloïde, rien. Tête fémorale détachée du colpar un trait de scie vertical et antéro-postérieur passant à un centimètre en dehors du pourtour céphalique. Tête replacée dans sa cavité. Choc (dos de hache). Après plus de trente reprises la tête se trouvait aplatie, désagrégée jusqu’au ras du bord osseux de la cavité cotyloïde. Celle-ci intacte. La tête glisse dans la cavité, avec une si grande facilité, qu'il lui arrive fréquemment de s’énucléer sous l'influence du choc qui la projette au loin avec violence. Afin de prévenir tout accident, nous interposions une vieille toile épaisse, recouvrant une grande surface.
Hanche droite. — Décubitus latéral. Chocs (dos de hache) légers et répétés sur la face externe du grand trochanter,
mise à nu: Après désagrégation du grand trochanter et du tiers supérieur de la portion osseuse répondant à l'angle fémoro-cervical, fracture du col, à sa partie moyenne, oblique de haut en bas et de dedans en dehors. En dedans le fragment supérieur à la forme d'un V plein dontle sommet touche la partie supérieure de la fossette prétrochantinienne.
Rien à la cavité cotyloïde, ligaments ronds et pelotons adipeux préalablement enlevés.
Nous plaçons à l’entrée de la cavité cotyloïde une tête fémorale d'un diamètre supérieur. Choc (dos de hache) sur la base de la tête. Après plus de cinquante reprises, chocs vigoureux, nous avions écrasé la tête jusqu'au niveau du rebord osseux de la cavité. Celle-ci est restée intacte. Choc sur éminence iliopectinée. À la troisième reprise, fracture de la paroi supérieure de la cavité, entre les piliers iliaque et pubien.
EXPÉRIENCE n° 20. — Femme de 29 ans. Scarlatine post-partum.
Les deux fémurs sont complètement détachés.
Fémur droit. — Mis en position. Son extrémité tibiale repose sur un plan horizontal résistant. Choc (dos de hache) -sur la partie supérieure de la tête. Quand nous arrivons au ras du bord supérieur du col, il se produit une fracture verticale et antéro-postérieure du col. Le trait de fracture entame la pointe du trochantin.
Suite : voir expérience n° 66.
Fémur gauche. — Tête placée dans la cavité cotyloïde du n° 22 g. Choc (dos de hache) sur la face externe du grand trochanter. Fracture de l’apophyse, trois fragments verticaux, le postérieur comprend la moitié postérieure du trochanter.\Chocs continués, fracture passant au niveau du bord inférieur du
grand trochanter et au ras de la partie supérieure du trochantin.
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ExPÉRIENCE n° 21. — Homme de 53 ans. Détenu, paraissant ägé de 65 ans. Phtisie au troisième degré.
De chaque côté on enlève ligament rond et peloton adipeux ; cavité cotyloïde restée intacte après les traumatismes.
Hanche droite. — Décubitus latéral. Chocs (dos de hache) sur le tiers supérieur de la face externe du grand trochanter, mise à nu: Après destruction du trochanter et des deux tiers supérieurs du col, fracture du col, intra-capsulaire oblique de haut en bas et de dedans en dehors. ni
Hanche gauche. — Décubitus latéral. Chocs (dos de hache) sur les deux tiers supérieurs du grand trochanter à nu. Fracture de l’apophyse en trois fragments comme à droite; puis aussitôt, fracture intertrochantérienne, passant au niveau du bord inférieur du grand trochanter et de la partie supérieure du trochantin.
EXPÉRIENCE, n° 22, — Homme de 45 ans. Rhumatisme articulaire aigu. Accidents cardio-pulmonaires.
Hanche gauche. — Décubitus latéral. Choc sur la face externe du grand trochanter, mise à nu : Esquilles, bouillie de l’apophyse puis fracture dont le trait passe au ras de la lèvre postérieure du bord antérieur du grand trochanter, gagne le bord externe de la diaphyse, suit son interstice, suivant une longueur de 3 centim., puis se porte en dedans sur la face antérieure du fémur qu'il traverse, en prenant une direction légèrement oblique de bas en haut, atteint l’angle formé par la jonction du bord interne de la diaphyse et de la terminaison inférieure de la ligne intertrochantérienne antérieure. De là, il se dirige en bas et en arrière, traverse la fossette prétrochantinienne et atteint la partie inférieure et antérieure du trochantin, après avoir formé un V plein, dont la pointe est constituée par le bord interne du fémur.
