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A la sixième reprise, fracture spiroïde sous-trochantérienne avec fissure la reliant au foyer traumatique dont la lésion ne consiste qu'en un léger écrasement de la portion postérieure du grand trochanter.

La fissure, longue de 5 centim., part du foyer traumatique, longe verticalement la face postérieure et externe du fémur et, arrivée près de la ligne âpre, se continue avec la lèvre supérieure ou interne de la ligne descendante de la fracture. Cette dernière se dirige obliquement de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans, traverse la face postérieure et externe, le bord externe, la face antérieure et le bord interne dela diaphyse pour arriver vers le milieu de sa face postérieure et interne, à 2h centim. au-dessous du tubercule prétrochantérien et à 16 centim. au-dessus de la partie inférieure de la gouttière sus-trochléale, à 18 centim. au-dessous du petit trochanter.

De ce point, la ligne de fracture devient ascendante, elle remonte suivant une direction légèrement oblique en haut eten dehors, coupe la ligne âpre, parcourt la face postérieure et externe du fémur, en rasant la lèvre externe de la ligne âpre, et atteint le point initial La ligne descendante est curviligne, concavité regardant en bas et en dehors. Les deux lignes de la fracture se réunissent inférieurement, en formant non pas un angle aigu, mais une courbe occupant presque toute la largeur de la face postérieure et interne du fémur.

RÉFLEXIONS. — À droite et à gauche, rien à la cavité cotyloide.

La portion de la diaphyse intéressée par la fracture offre une longueur de 17 centim. La pointe du fragment inférieur, situéeen arrière et en dehors, est comprise dans le tiers supérieur du corps du fémur. La pointe du fragment supérieur, située en arrière et en dedans, répond à l'union du tiers inférieur avecles deux tiers supérieurs de

la diaphyse. De sorte que, cliniquement parlant, étant donné, d’une part, que la pointe de chaque fragment à une grande tendance à se déplacer, et, partant, à faire une saillie très prononcée, facile à sentir sous le doigt, et d'autre part, la distance considérable qui les sépare : 17 centim., on serait disposé à croire à l'existence de deux solutions de continuité au niveau du corps du fémur, et l'on ne supposerait sans doute point que la cause de la fracture pût résider dans la torsion fémorale exécutée de dehors en dedans et provoquée par une violence extérieure appliquée, au niveau sur le mamelon crural, ou, autrement dit, sur la région trochantérienne.

EXPÉRIENCE n° 5{.— Femme de 86 ans, maigre, taille moyenne. Cachexie sénile.

Hanche droite. — Décubitus latéral. Choc (massue) sur la face externe du grand trochanter, mise à nu : {° Fracture du graud trochanter, trois fragments verticaux : le postérieur, le plus volumineux, comprend également la crête intertrochan- térienne postérieure; l’antérieur comprend aussi une lamelle : appartenant à la face antérieure du col et une lamelle détachée de la face antérieure du corps du fémur; le moyen, le plus petit, purement trochantérien. 2° Au cinquième choc, F. 2, fracture intertrochantérienne dont le trait passe, en haut, à la limite même du col et du trochanter; en avant, au ras de la lèvre supérieure de la ligne intertrochantérienne antérieure; en dedans, à l'union du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs du petit trochanter; en arrière, à 1 centim. au-dessous de la crête intertrochantérienne postérieure.

Hanche gauche. — Décubitus latéral. Chocs (massue) au niveau du mamelon crural, à au : |

1° Fracture du grand trochanter. — Trois fragments verti-

caux dont la description est la même que celle des fragments du côté droit.

2 F.2 1/4. Fracture intertrochantérienne.— Pour avoir cette fracture on a dû user d’une force plus grande que celle qui a été nécessaire pour déterminer la fracture intertrochantérienne droite. Elle diffère de cette dernière, en ce que le trait de fracture passe à l'union du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs.

RemarQuEs. — Ostéoporose plus accentuée à la partie supérieure, au col droit, à la partie inférieure, au col gauche. Pas de géode à droite, tandis que, du côté gauche, il existe une excavation de la grosseur d’un haricot, longeant l'arc d’Adams.

EXPÉRIENCE n° 52. — Homme de 32 ans. Tuberculose pulmonaire, pas d'œdème.

Hanche droite. — Décubitus latéral. Chocs (massue) au. niveau du mamelon crural, à nu. A la quatrième reprise, F. 2 1/2, fracture spiroïde sous-trochantérienne. Du côté de la région qui a subi le traumatisme, il n'existe qu'une légère fissure, passant juste en dehors du mamelon crural, et intéressant verticalement la partie postérieure du grand trochanter, à { centim. au-devant du bord postérieur de cette éminence. Ni écrasement osseux, ni esquille. Rien à la cavité cotyloïde, ni au ligament capsulaire. D'ailleurs, toutes les fois qu’il n'est point parlé du ligament rond, ni de la cavité cotyloïde, ni de la diaphyse, etc., c’est que le traumatisme n’y à déterminé rien de particulier. La ligne antérieure ou descendante de la fracture spiroïde soustrochantérienne est obliquementdirigée de baut en bas, d’arrière en avant et de dehors en dedans; elle part d’un point situé à 4 centim., exactement au-dessous du mamelon crural, et tout près de la base du petit trochanter; elle coupe les branches

moyenne et externe de la trifurcation de la ligne âpre, contourne la face postérieure et externe de la diaphyse, son bord externe, sa face antérieure et gagne son bord interne, à 16 centim. au-dessous du tubercule prétrochantinien, et à 11 centim. au-dessous de la pointe du trochantin. De là, la ligne de fracture, devenue ascendante, se dirige obliquement en haut et en dehors, le long de la face postérieure et interne, pour atteindre le point initial, Les lignes de fracture, descendante et ascendante, ont toutes deux la forme d’un S italique allongé dont la courbure supérieure à sa concavité regardant en avant et en haut chez la première, en dehors et en bas chez la seconde, et dont la courbure inférieure a sa concavité regardant en bas et en dehors pour la ligne descendante, en dedans pour l’ascendante. Pas de fissure sous-trochantérienne.

Hanche gauche. — Décubitus latéral. Chocs (massue) au niveau du mamelon crural, à nu. Après chocs nombreux et vigoureux, après avoir déterminé fragmentation, bouillie de la moitié postérieure du grand trochanter, on obtient une fracture spiroïde sous-trochantérienne, KF. 3, dont la description ne serait que la répétition de celle de la précédente fracture. Différences : {° elle descend moins bas, 14 centim. au-dessous du tubercule prétrochantérien, 10 centim au-dessous de la pointe du petit trochanter; 2° formation d’un éclat osseux losangique, à grand diamètre vertical, 5 centim., répondant à la ligne âpre.

Cet éclat osseux est formé aux dépens de la partie supérieure du fragment inférieur de la fracture. La partie supérieure de cet éclat osseux est en rapport avec le fragment cervical, la partie inférieure de dimension moindre, est attenante au fragment diaphysaire.

Forme particulière de l'extrémité supérieure du fémur et de la cavité cotyloïde, du côté gauche

La partie inférieure du pourtour céphalique est, par rapport à celle du pourtour céphalique opposé, descendue de 32 millim. La tête fémorale gauche est aplatie, élargie. Le col est très court, son bord supérieur, long de 5 à 10 millim., n'existe pour

S'ATTES

ca

ainsi dire pas. Circonférence cervicale à la partie moyenne, 115 millim. à droite, 130 à gauche. Le sommet du petit trochanter n’est distant de la partie la plus proche du pourtour céphalique que de 25 millim., tandis que du côté droit cette distance est de 55 millim. En résumé, extrémité supérieure gauche : col tassé, plus gros, beaucoup moins long ; tête fémorale affaissée, élargie, inclinée en bas. La cavité cotvloïde est moins profonde que celle du côté opposé ; elle est allongée dans le sens antéro-postérieur. L'arrière-fond est spacieux, il occupe presque la moitié de l'étendue de la surface cotyloïdienne ; il est profond, et sa paroi, à sa partie moyenne, est épaisse de 5 millim., et se trouve distante de 17 millim. de la tête fémorale réintégrée dans la cavité.

La démarche du sujet ne présentait rien de particulier. Rien d’anormal au fémur ni au bassin.

REMARQUES. — On peut voir (dans PouLer et Bous- QUET, Pathologie ext., 1885, t. [, p. 984, fig. 171) une figure rappelant l'aspect de notre pièce, extrémité supérieure du fémur gauche, et représentant le dessin d'une pièce déposée au Musée du Val-de-Grâtce, avec mention : arthrite sèche coxo-fémorale, déformation considérable des surfaces articulaires.

EXPÉRIENCE n° 53. — Femme de 64 ans. Cancer de l'estomac.

Fémur gauche.— La tête fémorale est déjetée en arrière, en bas et en dedans, suivant une longueur de ? centim.

Coupe : Rien de particulier, pas de géode; cependant le tissu spongieux du col se laisse pénétrer facilement par le bec de la sonde cannelée. Fr

Hanche droite. — Choc (massue) au niveau du mamelon crural. 1° Fracture du grand trochanter, trois fragments verticaux, l'antérieur, le plus volumineux, comprenant une lamelle du col.

et du corps du fémur.?° Fracture intertrochantérienne, section nette, passant par la base du grand trochanter et la partie supérieure du trochantin.

EXPÉRIENCE n° 54. — Femme de 71 ans, grande, grasse. Ramollissement cérébral, léger œdème des membres inférieurs. Fémurs d'une grosseur au-dessus de la moyenne.

Hanche droite. — Décubitus latéral. Ligament capsulaire laissé intact. Chocs (massue) sur le bord antérieur du grand trochanter à nu. Après chocs vigoureux : fracture du grand trochanter, deux fragments verticaux et fracture intra-capsulaire fissuraire que l’on convertit en fracture cervicale complète, non pas en pressant la tête d'avant en arrière, mais, facilement en faisant exécuter à la tête un mouvement de haut en bas. Cela montre combien l’on doit être prudent dans les manœuvres relatives au diagnostic ou au traitement quand on a affaire à un cas douteux de fracture du col.

La solution de continuité achevée par nos pressions de haut en bas, représente une fracture dite intra-capsulaire, à direction oblique de haut en bas, de dedans en dehors et d'avant en arrière.

Hanche gauche. — Décubitus latéral. Chocs (massue) au niveau du mamelon crural, à nu : Fracture du grand trochanter, deux fragments verticaux. |

Détachement du petit trochanter. Fracture du col, à sa base, avec lamelle trochantéro-diaphysaire.

Trait de fracture passant en arrière, sur la lèvre interne de la crête intertrochantérienne postérieure, longe la cavité digitale puis se dirige en dehors, coupe le bord supérieur et la face externe du grand trochanter, tout près de leur terminaison antérieure, gagne ensuite la face antérieure de la diaphyse après avoir contourné le bord externe du fémur. Il traverse cette face antérieure, parallèlement à la ligne intertrochantérienne antérieure et à 3 centim. au-dessous de cette ligne, puis remonte en

haut et en dedans, contourne la tubérosité inférieure de la ligne intertrochantérienne antérieure et coupe la partie supérieure de la fossette prétrochantinienne pour rejoindre le point initial. Formation d’un V plein dont le sommet regardant en haut et en dedans est constitué par la tubérosité inférieure de la ligne intertrochantérienne antérieure.

ExPÉRIENCE n°55. — Femme de 71 ans.Cachexie sénile. Ulcères de jambe. Excoriation de la dimension d'une pièce de deux francs, sur la face externe de la saillietrochantérienne gauche. Du côté droit, excoriation de la dimension d'un gros pois.

Hanche gauche. — Décubitus latéral. Chocs (massue) sur la moitié postérieure de la face externe du grand trochanter, mise à nu : Fracture type du col, à sa base, avec lamelle trochantérodiaphysaire. Trait de fracture passant exactement au niveau de la base du col, en arrière, en haut et en dedans, autrement dit le trait de fracture suit la lèvre interne de la crête intertrochantérienne postérieure, côtoie la cavité digitale et le bord interne de la gouttière sus-cervicale, atteint le bord antérieur du grand trochanter dont il longe la lèvre externe, contourne ensuite le bord externe de la diaphyse, et arrive, suivant une direction légèrement oblique en bas et en dedans, vers le milieu de sa face antérieure, à 3 centim au-dessous de la ligne intertrochantérienne antérieure. De là, le trait de fracture se dirige obliquement en haut et en dedans, traverse l’angle formé par l'union de l’extrémité inférieure de la ligne intertrochantérienne antérieure et de la terminaison du bord interne de la diaphyse, puis descend de nouveau obliquement en bas et en arrière, passe au ras de la partie supérieure du petit trochanter et gagne la lèvre interne de la crête intertrochantérienne postérieure. Hancheé droite. — Décubitus latéral. Chocs (massue) au niveau du mamelon crural, à nu : Du côté du grand trochanter, producetion d'un éclat osseux, gros comme la phalangette du petit doigt, et siégeant à la partie supérieure et médiane de l’apophyse.

Du côté du col, fracture au niveau de sa base exactement. Une esquille, appartenant à la face postérieure du col, est enfoncée dans le tissu spongieux sous-jacent.

EXPÉRIENCE n° 56. — Homme de 47 ans. Pleurésie purulente droite. Péricardite purulente ; tuberculose méningée de la convexité. Homme grand, très musclé.

Hanche droite. — Décubitus latéral.Chocs (massue) sur la face externe du grand trochanter, mise à nu : {° Fracture du grand trochanter, trois fragments verticaux, irréguliers, l’antérieur le plus volumineux; 2° fracture du col à sa base, exactement. F2.

Hanchegauche.— Décubitus latéral. Chocs (massue) au niveau du mamelon crural, à nu, jambe demi-fléchie. Aplatissement du tiers postérieur de la face externe du grand trochanter, et du mamelon crural, puis fracture oblique du corps du fémur, en bec de flûte, avec fissure sous-trochantérienne spiroïde. K. 2 1/2. La fissure part,à quelques millim.au-dessous de l'extrémité antérieure du bord inférieur du grand trochanter. après un parcours vertical de 3 centim., elle se dévie brusquement pour se diriger obliquement en bas, en avant et en dedans.

Elle contourne la face postérieure et externe de la diaphyse, son bord externe, sa face antérieure et se termine sur son bord interne à 15 centim. au-dessous du tubercule prétrochantérien et à 8 centim. au-dessous du trochantin. Elle se continue avec la lèvre interne de la ligne interne de la fracture diaphysaire. Cette dernière est obliquement dirigée de haut en bas, de dedans en dehors et d'avant en arrière. Longueur de la fracture 5 centimètres et demi. Formation d’un petit éclat osseux, de forme triangulaire. et constitué aux dépens de la pointe du fragment condylien ou inférieur. ;

La fracture oblique du corps du fémur se trouve située dans le tiers moyen de la diaphyse.

La fissure, dans la plus grande partie de sont rajet, oflre l'as-

pect d’un S italique allongé dont la courbure supérieure est à concavité regardant en bas et en dehors et dont la courbure inférieure est à concavité regardant en haut et en dedans. Longueur de la fissure, 13 centimètres et demi. Au niveau du foyer traumatique, écrasement osseux.

RÉFLExIONS. — Toutes choses égales d’ailleurs, nous voyons dans cette expérience n° 56, deux exemples, deux faits, montrant, avec toute évidence, l'influence que joue la direction du choc.

En effet, nous avons obtenu, du côté droit, une fracture type du col, à sa base, et du côté gauche, une fracture type du corps du fémur, au niveau de son tiers moyen. N’est-il pas intéressant de constater que deux fractures, dont l'aspect est si différent, et dont les régions qu'elles occupent respectivement, sont si éloignées l’une de l'autre, résultent de deux chocs, appliquées sur une méme surface d’une étendue presque insignifiante, mais appliqués l’un un peu plus en avant, l'autre un peu plus en arrière ? A tel endroit, il y a fracture par flexion, à un centimètre plus loin il y aura fracture par torsion.

EXPÉRIENCE n° 57. — Femme de 80 ans, petite, maigre. Cachexie sénile, confinée au lit depuis cinq ans.

Hanche gauche. — Décubitus latéral. Chocs (massue) sur la face externe du grand trochanter, mise à nu : Au premier craquement, on cesse le choc, et l'on trouve : fracture du grand trochanter, trois esquilles verticales. La postérieure, la plus volumineuse, est constituée par la moitié postérieure du grand trochanter et le mamelon crural. L'antérieure comprend le

tiers antérieur de l'apophyse, et lamoyenne, de la dimension de la phalangette du petit doigt, en occupe la partie supérieure et médiane. Col intact. Nous détachons l'extrémité supérieure du fémur, et saisissant de la main gauche la partie diaphysaire, et de la main droite toute la tête fémorale, nous passons sur cette dernière de haut en bas (cette extrémité supérieure du fémur étant mise en position). Ce n'est qu'après plusieurs tentatives d'efforts assez violents, que nous déterminons la rupture dite intra-capsulaire du col, suivant une direction oblique de haut en bas, et de dedans en dehors.

Dans l'intérieur du col, il n’existe qu’une petite quantité de tissu spongieux, très friable, à la partie supérieure seulement.

Vaste excavation occupant presque toute l’étendue de l’intérieure du col, et communiquant avec la cavité médullaire.

Médullisation du col.

Hanche droite. — Chocs (massue) au niveau du mamelon crural, à nu : Fracture des deux tiers postérieurs du grand trochanter. Rien au col.

Coupe verticale et transversale. — Géode de la grosseur et de la forme d'une olive, à grand axe dirigé obliquement de haut en bas, et de dedans en dehors commençant au-dessous du bord supérieur du col, près de la tête, et finissant à la partie

inférieure du col, au ras de la base de l'arc d’Adams. :

ExPÉRIENCE n° 58. — Homme de 66 ans, grand, fort, athéromateux. Pleurésie purulente droite enhystée.

Hanche droite. — Décubitus latéral. Chocs (massue) sur la face externe du grand trochanter, mise à nu : 1° Fracture du grand trochanter, quatre fragments : antérieur, postérieur, deux mé-

dians. Le postérieur comprend le tiers postérieur du grand tro-

chanter avec la crête intertrochantérienne postérieure; l’antérieur est constitué par le bord antérieur de cette éminence. Les fragments médians sont supérieurs et inférieurs, le dernier comprend les trois quarts inférieurs de la partie moyenne du

PTT

grand trochanter. 2 Fracture intertrochantérienne. Trait de fracture passant à { centim. au-dessous du bord inférieur-du grand trochanter et à l'union du cinquième supérieur avec les quatre cinquièmes inférieurs du petit trochanter.

En avant, ilest sinueux, et forme deux V pleins dont l’externe est à sommet regardant en haut et constitué par la partie moyenne de la ligne intertrochantérienne antréieure et dont l'interne est à sommet inférieur, constitué par la partie supérieure de la fossette prétrochantinienne.

Hanche gauche. — Chocs (massue) sur la face externe du grand trochanter, mise à nu : 1° Production de deux esquilles trochantériennes verticales : une postérieure, comprenant la moitié postérieure du grand trochanter avec la moitié supérieure de la crête intertrochantérienne postérieure; une antérieure, constituée par le deuxième quart antérieur de l'apophyse. A chacune de ces esquilles répondent, en bas, deux autres fragments verticaux appartenant l’un et l’autre à la face postérieure et externe du fémur et à son bord postérieur. Petit trochanter intact. 2 Fracture du col, à sa base, avec lamelle trochantéro-diaphysaire. Le trait de fracture part immédiatement en arrière du tubercule prétrochantérien, passe sur la lèvre externe du bord antérieur du grand trochanter, gagne le bord externe de la diaphyse dont il longe l’interstice, suivant une longueur de 3 centim., et jusqu'au niveautde la partie inférieure du trochantin, puis quitte ce bord pour couper transversalement la face antérieure du fémur ; arrivé au ras de la tubérosité inférieure de la ligne intertrochantérienne antérieure, il remonte un peu, puis descend obliquement jusqu’à la partie inférieure de la fossette prétrochantérienne (après avoir formé un V dont le sommet regarde en haut), puis remonte, de nouveau, le long de la face antérieure de la base du petit trochanter (après avoir ainsi formé un V à pointe inférieure, et occupant toute l’étendue de la fossette). Il gagne, ensuite, la face postérieure du col qu'il traverse en passant à 1 centim. au-dessous de la crête

‘intertrochantérienne postérieure, côtoie la limite interne de la

cavité digitale, puis le bord externe de la gouttière qui lui fait suite pour venir rejoindre le point initial, près du tubercule prétrochantérien. ne

ExPÉRIENCE n° 59. — Homme de-66 ans, pelil, maigre. Cachexie sénile.

Hanche droite. — Décubitus latérai. Chocs (massue) au niveau du mamelon crural, à nu : Quatre choses : 1° Arrachement du petit trochanter. 2 Fracture de la moitié postérieure du grand trochanter avec la crête intertrochantérienne postérieure. 3 Fracture intertrochantérienne. 4° Fissure spiroïde sous-trochantérienne.

Le trait de fracture (intertrochantérienne) passe à l’union

des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur du bord antérieur du grand trochanter, puis coupe la surface osseuse sur laquelle s’implantait le trochantin, après avoir décrit une ligne sinueuse, intéressant la face antérieure de la diaphyse, son bord et la fossette prétrochantinienne et déterminant la formation de deux V, à sommet supérieur, dont le plus grand a son sommet constitué par la tubérosité inférieure de la ligne intertrochantérienne antérieure. Le trait de fracture longe ensuite la lèvre interne de la crête intertrochantérienne postérieure, et traverse le tissu spongieux que recouvrait la partie postérieure du grand trochanter, pour atteindre Le point initial. Nous scions le fémur à 12 centim. au-dessous du tubercule prétrochantérien. Après avoir passé la rugine, nous nous apercevons, alors seulement, de l’existence d’une fissure que le trait de scie interrompt, Cette fissure qui part du milieu du bord inférieur du grand trochanter, se dirige obliquement de haut en bas, d’arrière en avant et de dehors en dedans; contournant la face postérieure et externe de la diaphyse, gagnant son bord externe où elle se trouve interrompue. Longueur de la fissure : 8 centimètres et demi. Elle a la forme d’un S italique allongé dont la courbure

supérieure est à concavité regardant en haut et en avant, et