HORS

b) Coupe d’un pilier de la mitrale. — Les altérations dégénératives sont encore plus accentuées dans la plupart des fibres sectionnées transversalement. Un tiers ou la moitié de la substance contractile à disparu, remplacée par de larges vacuoles claires. La résorption des cylindres primitifs peut atteindre un degré tel qu’il n’en persiste qu’une mince ceinture à la périphérie de la fibre.

Sur certains points, les fibres musculaires ont totalement disparu et leur situation dans la coupe transversale de pilier n'est plus indiquée que par un réseau dont les mailles sont vides ou bien occupées par un noyau déformé et dont les brins sont constitués par une condensation, un épaississement des espaces conjonctifs interfasciculaires:

Le tissu conjonctif sous-endocardique est plus développé que normalement, les vaisseaux sont ectasiés et entourés de tissu conjonctif dense ne présentant que des cellules plates. Il n'existe nulle trace de leucocytose, ni de prolifération des cellules rondes, les plaques de sclérose ne ne rencontrent qu'au pourtour des vaisseaux.

3° Examen des reins. — Il n'existe pas de lésions interstitielles, les glomérules présentent un degré marqué d’ectasie de leurs anses capillaires. Les tubes contournés sont élargis ; beaucoup montrent une lumière assez large, circonserite par une lanière protoplasmique parsemée de noyaux rares. Ailleurs, ces tubes n’offrent plus un seul noyau coloré ; les cellules ont perdu toute individualité. le protoplasma de chacune d’elles forme sur les bords du tube une masse homogène, tandis que, au centre, il se résout en un fin réticulum dont les mailles

renferment parfois des vacuoles claires.

OBSERVATION II (BaRJON ct CADE. — Ün cas d’anémie pernicieuse. Lyon médical, 19 août 1900 M. J.., âgé de 40 ans, demeurant à Lyon, exerçant la profession de charpentier, entre le 28 novembre 1899, dans le

Ho

service de la clinique, salle Saint-Augustin. Cet homme n’accuse aucun antécédent intéressant, tant héréditaire que personnel.

Son père est mort accidentellement, sa mère à succombé à 45 ans à une affection indéterminée. Il à perdu une sœur en bas âge et a encore un frère et une sœur en bonne santé. Il à eu trois enfants dont un est mort dans la première enfance, les autres vivent et se portent bien.

Il nie tout antécédent vénérien. Il n’accuse que des habitudes d’alcoolisme modéré : buvant au maximum un litre et demi de vin par jour, assez rarement un petit verre d’eau-de-vie, et tous les quatre ou cinq jours un verre d’absinthe.

Il n’a présenté antérieurement aucune maladie sérieuse.

L’affection actuelle à débuté, il y a 2 mois et demi, insidieusement, par des phénomènes pulmonaires; un peu de toux, mais accompagnée d’une expectoration rare et jamais sanglante; le symptôme dominant était une oppression survenant rapidement sous l'influence des eflorts et pouvant s'accompagner de palpitations. En mème temps, et sans qu’il eût éprouvé d’autres troubles fonctionnels et en particulier des troubles digestifs, le malade se mit à maigrir et à perdre ses forces.

Quinze jours avant d'entrer à lhôpital survinrent des hémorragies gingivales, puis des hémorragies nasales, ou mieux des hémorragies par la seule narine gauche, qui persistérent, peu abondantes d’ailleurs, mais revenant tous les jours ou tous les deux jours sous forme d’un écoulement goutte à goutte prolongé.

C’est à la mème date que celle du début des hémorragies que le malade remarqua pour la première fois un peu d’œdème des jambes et des pieds.

Le 28 novembre, il entre donc à l'hôpital et il nous frappe tout d'abord par son teint d’une pâleur extrème, d’une pâleur de cire avec une teinte subictérique des conjonctives. Aux membres inférieurs existe une œdème mou, blanc, prenant facilement l'empreinte du doigt, occupant les pieds et les

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jambes et remontant le long de la face postéro-interne des CUISses.

L’exploration de labdomen permet de constater une légère hypertrophie du foie, dont on sent nettement le bord tranchant, mince, régulier, mats induré, et dont la matité commençant en haut à la sixième côte déborde en bas de un travers de doigt le rebord costal sur la ligne mamelonnaire.

La rale est augmentée de volume, sa matité accrue, tant dans son diamètre vertical que dans son diamètre transversal, et son pôle inférieur, perceptible à la palpation profonde de l’hypochondre.

Le cœur à sa pointe qui bat dans le cinquième espace, un peu abaissée, mais sans déviation notable. On la localise aisément. Il n’existe pas de battements épigastriques. La matité précordiale est légèrement accrue dans les divers diamètres. A lauscultation, les bruits sont réguliers, accélérés. On note à la pointe un souffle systolique assez intense, mais de timbre doux, ne se propageant pas dans laisselle. Dans la région moyenne du cœur, on perçoit un bruit méso-systolique, un peu rude, qui revêt les caractères d’un bruit de frottement.

Le pouls radial est régulier, accéléré (112), de tension affaiblie. Les veines du cou n'offrent pas dé congestion bien marquée, néanmoins on peut obtenir un certain degré de reflux hépato-jugulaire. Dans les vaisseaux du cou, lauscultation révèle l'existence d’un bruit de souffle continu, avec renforcements. Il en est de même au niveau des globes oculaires, pas de souffle temporal.

L'examen soigneux des poumons révèle au sommet gauche, de la diminution d’ampleur du murmure vésiculaire, une inspiration légèrement saccadée et une expiration un peu prolongée. Au sommet droit existe de la submatité en avant, avec exagération des vibrations, et à l’auscultation, on note une inspiration obscurcie; une expiration bruyante et un retentissement plus marqué de la voix et de la toux, mais sans aucun râle.

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L’expectoration est nulle.

Du côté des gencives on ne remarque rien d’anormal. La dentition esten mauvais état. La langue est humide, normale.

La température est sub-fébrile, 38°2. Les urines sont claires, colorées, abondantes, ne contiennent ni albumine, ni sucre. La réaction de Gmelin est négative.

En présence de ces phénomènes, et malgré des indices d'induration légère des sommets pulmonaires, se posait l'hypothèse d’anémie pernicieuse. L'examen hématologique venait d’ailleurs, dès le lendemain, lui apporter un sérieux appoint.

Et d’autre part, l’évolution rapidement progressive de l’afection plaidait encore en faveur de l’existence du syndrôme de Biermer.

Le malade continuait à maigrir, à se cachectiser, incapable d'efforts et constamment enfoncé dans son lit. Les œdèmes persistaient, les hémorragies nasales et gingivales se renouvelaient fréquemment devenant bientôt presque incessantes. Les souffles vasculaires restaient aussi intenses.

Le 6 décembre l’examen ophtalmoscopique permettait de noter une papille légèrement décolorée et tout autour d’elle des hémorragies le long des vaisseaux.

Le même jour, M. P. Courmont pratiquait l’ensemencement du sang de ce malade, mais cet essai restait sans résultat.

Pendant les huit premiers jours, la température restait constamment fébrile ou subfébrile, oscillant autour de 38° et dépassant seulement un jour 390.

En dépit du traitement arsenical (injections intra-rectales de cacodylate de soude) longtemps prolongé, l’état du malade allait progressivement en s’ageravant.

Les phénomèmes pulmonaires étaient cependant presque nuls et à aucun moment nous ne pûmes noter de troubles digestifs, ni de selles sanglantes.

Le malade mourut sans complications et par ce simple fait des progrès de sa cachectisation le 22 janvier, près de deux mois après son entrée à l’hôpital et quatre mois environ après le début de son affection.

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EXAMEN HÉMATOLOGIQUE. — Les globules rouges et les globules blancs ont été numérés à deux reprises, et cela avec l’appareïil de Hayem et Nachet.

Le 30 novembre, globules rouges, 800.000; elobules blaucs 8.000.

Le 15 janvier, globules rouges 545.000; globules blancs 3.000.

À trois reprises, nous avons fait des préparations sèches de sang pour l'étude morphologique des globules. Ces préparations ont été fixées par Palcool-éther, par l'acide chromique à 10/0, Où par la chaleur. Les colorations ont été obtenues au moyen de l’hématéine, de Péosine et de l’orangé G.

Etude des globules rouges. — Les globules sont remarquables par la grande variabilité de leur forme et de leur volume. Les globules nains y coudoient les globules géants qui atteignent presque le volume des leucocytes ; la plupart sont piles et peu riches en hémoglobine. Le contour en est souvent irrégulier et déformé. Ils sont allongés, étirés, renflés en massue. On ne constate pas de vacuoles dans leur intérieur.

Les elobules rouges à noyau sont très nombreux, la plupart appartiennent au type mégaloblastique; quelques-uns sont des normoblastes. Le noyau est souvent volumineux, occupe au moins les trois quarts de la surface globulaire; chez certains il est plus pétit, cortical ou excentrique. Un certain nombre de ces noyaux sont en voie de division directe. Ces globules nucléés sont assez riches en hémoglobine. Leur nombre suit une marche décroissante à mesure que la maladie va s’aggravant. Dans les premières préparations il y en a 10 à 12 °/0o, dans les secondes $ à 6 °/; enfin dans les troisièmes 3 à 40/0.

Etude des globules blancs. — Leur nombre n'en parait pas accru, il n’y a pas de leucocytose. Ce qui frappe c’est la rareté des polynucléaires qui atteignent à peine 20 °/,, tandis que les mononucléaires représentent bien les 80 °/0 des leucocytes. Les noyaux d’ailleurs se fixent mal et se colorent d’une façon diffuse. Dans aucune de nos préparations nous n'avons constaté la présence de granulations éosinophiles.

ARR PTE

Voici les résultats de l'examen des globules blancs :

lymphocytes Grand mononucléaires Polynueléaires Intermediaires Losinaphiles

re Prise. 64 30 4 2 o) 2 PTISCE 42 SI 6 0 I 3° Prise 5ù 27 3 2 O

Dans la moëlle osseuse : Lymphocytes: 98.

Grands mononucléaires hémoglobinifères : 2.

Examen anatomo-pathologique. — L’autopsie est pratiquée le 23 janvier, 24 heures après la mort. Le cadavre est en bon état de conservation, très anémique. Le thorax est ouvert, les poumons sont enlevés et examinés. Sur les plèvres viscérale et pariétale on note de petites hémorragies très superficielles assez larges, au niveau de la base. Aux deux sommets 1l existe des adhérences et des lésions de tuberculose ancienne cicatrisée avec des tubercules fibreux et calcifiés. Tout le parenchyme des deux poumons est œdémateux; à la coupe de lun d’eux il s'écoule une sérosité incolore, dans l’autre, l’œdème est hématique.

I n'y a pas de ganglions engorgés dans le médiastin. Pas de thymus, le corps thyroïde est normal.

Le cœur pèse 330 grammes. Le péricarde contient environ 290 grammes de liquide incolore. Sur les deux feuillets se montrent des hémorragies ponctuées superficielles. Les cavités droites sont dilatées et onfait pénétrer largement trois doigts à travers l'orifice tricuspidien. Pas d’hémorragie sous l’endocarde. Rien au niveau des orifices, ni au niveau de l’endartère aortique. À la coupe du myocarde on constate des hémorragies sous-péricardiques et intra-musculaires. Le muscle est pale, décoloré. Sur les piliers, nous trouvons l'aspect bigarré de la dégénérescence oraisseuse.

Dans la cavité péritonéale 1 n'y à pas de liquide. Pas d’hé-

morragies superficielles sur les feuillers de la séreuse.

L'estomac à des parois souples, sa muqueuse n’est pas atrophiée et on constate seulement à sa surface quelques

suffusions sanguines disséminées. Il en est de même sur toute l'étendue du duodénum et de la première partie du jéjunum.

Le gros intestin présente intérieurement, à 20 centimètres au-dessous de la valvule de Bauhin, un volume restreint, de moitié inférieur à celui de l'intestin grêle et le conserve ainsi jusqu'à lanus. Sous linfluence d'un courant d'eau sous pression, on le voit reprendre son volume normal, sauf au niveau de VS iliaque, en deux points seulement. La surface extérieure du côlon présente quelques marbrures noires. L'intestin est lavé, il ne contient pas de sang.

À l'ouverture du gros intestin, on constate à 20 centimètres environ au-dessous de la valvule iléo-cæcale des lésions des follicules ‘clos qui sont plus saillants, noirs; certains offrent des ulcérations cratériformes, irrégulières, peu profondes.

Ces ulcérations occupent la deuxième portion du côlon ascendant et le côlon transverse. Aux deux points rétrécis de PS iliaque la muqueuse est plissée, froncée, sans présenter de lésions notables.

La rale est grosse, dure, rouge à la coupe, augmentée de poids (420 pr.). La surface de section donne nettement avec le sulfure d’ammonium la réaction brune du pigment ferrique.

Le foie pèse 1800 grammes. Il est assez gros, mou, de coloration jaune pâle, d'aspect graisseux. Sur la coupe le sulfure d’ammonium détermine une réaction intense.

On ne trouverien du côté des voies biliaires.

Les capsules surrénales ne présentent aucune lésion.

Le pancréas (120 gr.) estun peu gros, pâle.

Les reins sont très anémiques, décolorés. Leur capsule se laisse facilement détacher.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — À l'autopsie nous avons recueilli des fragments de la plupart des organes. Ces fragments ont été fixés soit par l’alcoo!, soit par le liquide de Müller, coupés après incision dans la parrafine et colorés avec Phématéine alunée et avec l’éosine. Plusieurs morceaux du foie et

Nude

du cœur ont été traités par l’acide osmique, pour la recherche de la dégénérescence graisseuse.

Le foie présente des altérations profondes qui sont de divers ordres :

a) Au sein des lobules apparaissent des amas de forme assez irréeulière, parfois arrondie et d’étendue variable, qui tranchent par leur moindre colorationsur le tissu environnant. Ces amas correspondent le plus souvent à la coupe d’une veine centrolobulaire, qui en occupe la partie moyenne. À ceniveau, les cellules hépatiques sont pâles, colorées en rose léger par léosine, diminuées de volume et déformées, présentant dans leur intérieur, des vacuoles et un fin sablé de pigment noir Leurs noyaux ont perdu leur réaction chromatique. Les travées cell ilairessont partiellement dissociées et l'architecture trabénue n'y est plus reconnaissable

Entre les cellules circulent de grands capillaires remplis de globules rouges et de leucocytes. Autour de ces vaisseaux on aperçoit quelques grèêles hibrilles conjonctives.

Ce sont là des îlots dont la fréquence avait frappé Hanot et Leery qui les décrivent comme des amas de cellules atrophiées. M. Bret qui les retrouve dans le foie du cas d’anémie pernicieuse qu'il publia en 1897, nota leur siège centro-lobulaire et la coexistence d’une ectasie des vaisseaux sus-hépatiques. Il pensa que ces lésions relevaient de Ja gèneïlde la circulation en retour et constituaient un début de cirrhose cardiaque. C’est à cette opinion que d'après la description précédente, nous devrons aussi nous rattacher.

b) Les espaces portes se font d'emblée remarquer par une énorme infiltration leucocytique. Il s’agit surtout de leucocytes mononucléaires. Cette infiltration est diffuse ou du moins sans systématisation apparente périvasculaire ou péribiliaire. En tout cas nous notons la présence de quelques néocanalicules biliaires.

c) Entre ces deux zônes centrale et périphérique que nous venons de décrire, le lobule apparait avec des modifications profondes, l'architecture trabéculaire se dessine nettement,

mo

mais les travées sont séparées par des capillaires volumineux dont l’épithélium est gonflé ou desquamé et qui contiennent de nombreux globules blancs. En certains points, ceux-ci forment des amas, parfois assez volumineux pour rappeler complètement les petits nodules infectieux décrits par Gastou dans le foie infecté (th. de Paris, 1893).

Les cellules hépatiques ont gardé un noyau bien colorable, mas leur protoplasma présente des vacuoles et presque toujours un certain nombre de fines granulations noires.

Sur les fragments de foie traités par lacide osmique, on note dans la plupart des cellules hépatiques de grosses granulations noires qui révèlent la dégénérescence graisseuse de Porgane et qui sont bien distinctes du pigment ferrique. Celui-ci apparaît surtout nettement dans les préparations fixées par lalcool et soumises pendant quelques minutes à l’action du sulfure d’ammonium.

Nous n'avons pas obtenu, avec le violet de méthyle, la réaction caractéristique de la dégénérescence amyloïde

La rale offre peu de lésions. Néanmoins on y remarque :

a) Que les globules rouges qu’elle contient sont très altérés ; beaucoup sont détruits (et cela sur les préparations fixées par le liquide de Müller). C’est là un fait qui est bien évidemment en rapport avec la grande altérabilité des hématies au cours de l’anémie pernicieuse.

b) Les corpuscules Malpighi paraissent atrophiés ou raréfiés et pour la plupart ne ressortent pas sur le tissu réticulé ambiant.

Le pancréas n'offre pas d’altérations notables, signalons pourtant l'absence de pigment ferrique.

Nous n'avons, non plus, rien trouvé à remarquer dans l'examen d’un ganglion lymphatique axillaire légèrement hypertrophié.

Les capsules surrénales présentent dans leur substance corticale un certain degré de sclérose jaune. En outre, tant au

niveau de la zone glomérulaire que de la zone réticulaire, un

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certain nombre de cellules épithéliales paraissent altérées avec formation de vacuoles dans leur intérieur.

Les reins offrent des lésions manifestes portant soit sur leurs épithélium, soit sur leur tissu conjonctif. Les tubuli ont une lumière élargie, contenant des débris granuleux, et sont tapissés par un épithélium bas dont les noyaux se colorent d’ailleurs assez bien. Il en est de même des tubes de Henle. Mais il est assez difficile de faire à ce point de vue la part des lésions cadavériques. Dans les voies d’excrétion, on trouve quelques rares et gros cylindres hvalins. Nous n'avons pu déceler de traces de pigment ferrique.

Les lésions interstitielles sont manifestes. Les tubes sont séparés par un tissu conjonctif lâche, assez jeune, riche en leucocytes. En certains points, il existe même de véritables foyers de leucocytose. Ceux-ci sont surtout abondants et volumineux au voisinage des vaisseaux. Les glomérules sont rétractés, présentant une sclérose marquée. Pas de dégénérescence amyloïde.

Intestin : Nous avons pratiqué des coupes au niveau d’une des ulcérations du gros intestin. Celle-ci apparait, à l'examen microscopique, très nette, bordée de chaque côté par la muqueuse. Sur ses bords s'arrête la muscularis mucosal. Cette ulcération, peu profonde, a son fond constitué par la sousmuqueuse épaissie au sein de laquelle est une abondante infiltration de leucocytes. Les vaisseaux y sont nombreux et ne paraissent pas altérés. On ne trouve ni cellules géantes, ni formations quelconques rappelant un tubercule. Il s'agit en somme d’une ulcération banale.

Cœur : Le myocarde nous offre des altérations analogues à celles décrites par Bret. Ces altérations siègent uniquement sur la fibre musculaire. Sur les préparations obtenues après fxation par le liquide de Müller osmiqué, on constate superficiellement un épaississement de la couche eraisseuse souspéricardique. En outre, on trouve dans un assez grand nombre de fibres quelques grains colorés en noir par l'acide osmique.

DS ET A res 1 È

Eur eur I y a donc, dans ce myocarde un certain degré, d’ailleurs assez faible, de dégénérescence graisseuse.

Mais il existe d’autres lésions plus importantes, qui apparaissent surtout nettement sur les coupes des piliers : les noyaux sont très volumineux, irréguliers, déformés, parfois d'aspect müriforme. L’atrophie hyperplasmique se montre bien visible avec l’augmentation de l'aire périnucléaire de protoplasma nutritif et séparation nette des fibrilles contractiles, ce qui donne sur les coupes parallèles à la direction de la fibre une exagération de la striation longitudinale.

Un grand nombre de fibres contiennent des vacuoles ordinairement volumineuses.

En somme ce myocarde est frappé de profondes lésions parenchymateuses.

Moëlle osseuse : À lautopsie nous avons prélevé un peu de moëlle osseuse rouge que nous avons traitée de la même façon que les globules sanguins. On note dans nos préparations une assez grande quantité de cellules hémoglobinifères de grandes dimensions pourvues d’un noyau et bien plus grandes qu’aucun des globules rouges nucléés, trouvés dans le sang cireulant. On y trouve en outre quelques globules rouges ordinaires et un grand nombre de leucocytes. Il n’v a pas de cellules éosinophiles.