DEUXIÈME PARTIE

Du tympanisme dans la pneumonie.

Après avoir passé en revue les principales maladies aiguës ou chroniques du poumon où l’on rencontre le plus fréquemment et le plus nettement la sonorité tÿmpanique, il nous reste à étudier la pneumonie, maladie qui, elle, nous en offre de nombreux exemples et qu’on a étudiée avec soin à ce point de vue. Guéneau de Mussy n'avait pas manqué d'observer le phénomène et d'en donner l’explication.Après lui, Jaccoud a repris la question. Il a étudié le tympanisme qui se produit au début de la pneumonie, au point où plus tard se produira un son contraire, la matité, signe de l'hépatisation. Le professeur de Nancy, M. Bernheim, dans ses cliniques médicales, a donné du même phénomène une excellente explication, basée sur de sérieuses connaissances acoustiques, une explication palpable, physique d'une clarté remarquable. Nous allons,dans cette deuxième partie, donner les opinions de ces divers professeurs en commençant par la plus ancienne, celle du professeur Jaccoud.

Voici d’abord l'opinion du professeur Jaccoud.

Dans la période d’ascension, première période de congestion, la percussion révèle un accroissement de la résistance thoracique sous le doigt, etelle donne soit un son obscur, soit un son tympanique, jamais une matité véritable : tympanique, c'est-ï-dire que la sonorité est exagérée lorsque l’exsudation tout en dimi-

nuant la quantité d'air pulmonaire, en laisse assez pour que l'ébranlement résultant de la percussion produise des vibrations sonores. Le tissu formant paroi est alors incomplètement distendu puisque le contenu gazeux a diminué, et les conditions physiques sont celles d’une vessie pleine d’air à tension moyenne. Le son produit par l’ébranlement thoracique de la percussion est à ce niveau plus clair et plus intense, il est tympanique et la tonalité en est abaissée parce que la diminution de la tension diminue le nombre des vibrations dans l’unité de temps. On conçoit apres cela que le son tympanique est un phénomène tout-à-fait inilial et temporaire, il fait rapidement place au son obscur ou sourd. D'après mes observations, le son tympanique est constant et peut persister de 24 à 30 heures lorsque la pneumonie, lout en étant voisine de Ja surface, en est séparée par une couche de tissu sain. Dans ces conditions, qui sont fréquentes au début, la palpation et l’auscultation peuvent être muettes et le tympanisme limité est le premier signe, le signe révélateur de l’exsudation.

Le professeur de Nancy, M. Bernheim, a donné dans ses lecons de clinique médicale, une explication très longue et très nelte pourtant de la pathogénie du son tympanique dans la pneumonie. Voici ce qu'il dit :

Quand, dans une cavité à parois lisses et à formes régulières les colonnes d’air sont ébranlées de manière à faire des vibrations égales et de même espèce, il en résulte un ton presque musical, un son tympanique ; quand, dans un espace irrégulier, les vibrations de l'air se font inégales, irrégulières et associées à des vibrations de corps solides d’autres espèces, il en résulte un bruit, un son qui n’est pas tympanique. Cela posé, si vous percutez un thorax sain, vous obtenez un son clair, mais non tympanique ; si vous extrayez le poumon de la cage thoracique et que vous le percutiez sur la table de l'amphithéâtre, vous obtenez au contraire un son tympanique. Pourquoi cette diffé-

rence ? Dans le thorax le poumon est obligé d'occuper un volume plus grand que celui que lui concèderait sa rétractilité naturelle; il est poussé vers la paroi thoracique par la pression atmosphérique intra-thoracique. Il est forcé ainsi dans son élasticité en raison du vide virtuel de la cavité pleurale, il est tendu. La plèvre ouverte, le poumon obéit à la rétractilité ; il reprend son volume plus petit, il se relâche. Le poumon tendu a un son non tympanique, le poumon relâché a un son tympanique. Voilà le fait d'observation. Peut-on comparer ce fait à celui d’une vessie qu'on insuffle peu à peu ? A un certain degré de tension, elle donne à la percussion un son tympanique. Mais le poumon ne représente pas une vessie pleine d'air où les vibrations sont égales et régulières. C’est un tissu spongieux où il y a des colonnes d'air multiples dont les vibrations sont troublées et interceptées par le réseau alvéolaire.On concoit que, lorsque les mailles de ce réseau sont tendues, non seulement les vibrations subissent des interférences qui les rendent inégales, mais encore 1es cloisons alvéolaires vibrent elles-mêmes de concert et ajoutent leur son concomilant au son aérien. De cet ensemble de vibrations irréguliéres et d'espèces différentes, résulte un son non tympanique. Mais lorsque au contraire le réseau alvéolaire est reliché, on conçoit qu'il ne puisse plus vibrer à la façon des cordes trop tendues, et l’air du poumon représente alors, dans une certaine mesure, une colonne qui vibre tout d'une pièce, comme si ses cloisons n’existaient pas. Il en résulte un son plus net, et qui sans être un son musical d’une pureté absolue est cependant jusqu’à un certain point tympanique. Voilà pourquoi le poumon relâché offre une résonnance un peu tympanique. Vous compreuez maintenant que, si un lobe inférieur du poumon vient à s’hépatiser, il augmente de volume, il occupe dans le thorax une capacité plus grandeet ce faisant il permet au lobe supérieur non malade d’obéir à sa rétractilité, de revenir sur lui-même ; celui-ci alors étant relâché reprend sa sonorité tympanique.

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Au début de la pneumonie, les portions qui sont engouées, non encore hépatisées, donnent un son plus obscur, plus faible ; ce son, bien qu'affaibli, présente quelquefois, non toujours, un timbre légèrement tympanique. Le son est affaibli parce que les alvéoles contiennent moins d'air qui résonne ; le timbre métallique peut s’y ajouter parce que les alvéoles voisins de ceux qui sont engoués, sont relàchés ou parce que les alvéoles engoués eux-mêmes ont subi des altérations de texture, œdème, congestion, qui ont diminué l'élasticilé de leurs parois. Lorsque l’hépatisation est accomplie et que le poumon solidifié est devenu vide d'air, la percussion à ce niveau donne un son mat et faible : la résonnance tympanique n'existe alors, si elle existe,qu'au voisinage du foyer hépatisé. Enfin lorsqu'arrive la période de régression, que le contenu solide des alvéoles se liquéfie et laisse derechef accès à l’air, le tympanisme peut de nouveau apparaitre dans les parties mâtes.

M. Simon (de Nancy)' a étudié le lympanisme sous-claviculaire dans la pneumonie du lobe supérieur. Il rappelle dans son article ‘ que Wiliams le premier à attiré l'attention sur ce symptôme auquel son nom est resté atlaché. Il ajoute que le ton trachéal de Wiliams se rencontre dans les cas où le poumon est solidifié par le fait d’une pneumonie ou de la rétraction consécutive à un épanchement pleurétique enkyslé et résorbé, siégeant à la partie antérieure et supérieure du thorax. Il se présente presque exclusivement du côté gauche, et on le perçoit plus facilement en avant qu'en arrière, grâce à la flexibilité des côtes à la partie antérieure. Enfin, il gagne en hauteur si la bouche est ouverte, tandis qu’il devient plus grave si la bouche est fermée, absolument comme s'il s'agissait d’une cavité pleine d'air et occupant le sommet du poumon. L'opinion généralement admise, dit-il, c'est que ce tympanisme résulte do la résonnance des colonnes

{ Revue de Médecine (Juillet 1894).

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d’air des grosses bronches de la trachée et du larynx. Lorsqu'on percute la (rachée, on oblient un son tympanique qui est élevé quand la bouche est ouverte, plus grave quand la bouche est fermée, plus grave encore quand les narines sont closes en même temps. Ces variations de hauteur sont dues, d'après Wintrick, à l'accroissement de la colonne aérienne et à l'élargissement de l’orifice de communication avec l'air extérieur, d'autre part à sa diminution de longueur et au rétrécissement de l’orifice suivant l'ouverture ou la fermeture de la bouche. Quoi qu'il en soil, le tympanisme ne s’observe plus dans la région du thorax qui correspond à la bifurcation de la trachée parce qu'il est masqué par le son que rend à ce niveau le poumon rempli d’air recouvrant de toutes parts la bronche principale qui y pénètre. Mais que le parenchyme pulmonaire soit hépalisé, par conséquent vide d’air dans toute l'étendue du lobe supérieur, le son trachéo-bronchique se montre dans toute sa pureté, et la percussion donne alors un son {ÿmpanique. Pourquoi ce son tympanique s’observet-:l presque exclusivement à gauche? Gullmann (Traité de diagnostic) ne trouve d'autre explication de ce fait que la longueur plus grande de la bronche principale de ce côté.

Simon admet cette explication pour un certain nombre de cas, mais pas pour tous ; car il est évident a priori, dit-ik, que si le son tympauijue était le résultat de la résonnance trachéo-bronchique, il devrait ètre accusé, surlout au voisinage de la trachée el des grosses bronches, c'est-à dire à la partie antérieure et interne du thorax. Or l’observation ne confirme pas la théorie. Il donne comme hypothèse probable dans la plupart des cas, que le son tympanique du poumon hépatisé prend son origine soit dans les lobes inférieurs respectés par l'hépalisation, soit dans les lobules restés intacts du lobe supérieur malade. Dans l’un et l'autre cas, les territoires pulmonaires encore perméables à l'air subissent, par le fait de l'augmentation de volume des lobules hépatisés, un relâchement relatif qui leur donne, sous le doigt qui

percute, une sonorité Lympanique d'après le mécanisme cité plus haut et qui est celui de Bernheim. Expérimentalement, il à démontré l'exactitude de cette manière de voir.

Si ce tympanisme sous-claviculaire est dû aux vibrations de l'air contenu dans les lobes inférieurs plus ou moins relâchés, pourquoi ne le signale=t-on pas au niveau même de ces lobes à la base des poumons. D'abord, répond-il lui-même, il ne semble pas que jusqu'ici on l'y ait suffisamment recherché, mais en admettant même qu'il fasse défaut, je pense qu’on pourrait en trouver la raison principalement dans l’épaisseur des couches musculaires de la base du thorax qui absorbent une partie des vibrations et dans le défau! d’élasticité de la paroi à ce niveau. Ce qui prouve bien l'influence de cette dernière cause, c'est que dans la pneumonie de la base, le tympanisme du sommet est perçu surtout dans les points où la cage thoracique est le plus mince et le plus flexible, c'est-à-dire à la région antérieure el supérieure du thorax, au niveau des premiers espaces inter- Costaux.