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Le professeur Trélat vante la cautérisation au nitrate d'argent et le glycérolé de tanin.

De tous les médicameuts recommandés pour le traite ment local, il en est un qui mérite de nous arrêter plus longuement : c’est la poudre d’iodoforme. Employée par M. le professeur Tarnier et M. Siredey, elle leur a toujours donné le résultat le plus favorable. A ce propos, qu’il nous soit permis de faire un nouvel emprunt aux Annales de gynécologie : « Nous lisons, dans le Journal de médecine et de chirurgie pratique, que M. Tarnier a employé un mode de pansement qui lui a réussi d’une façon presque inespérée dans un ças remarquable de vaginisme, Ïl s'agissait d'une jeune femme de 32 ans, mariée depuis dix-sept ans et affectée d’une hyperesthésie extrême de la vulve, Cette jeune femme se plaignait de douleurs vives dans la marche, et les rapprochements sexuels étaient uu “véritable supplice qu'elle évitait le plus possible,

Elle ne présentait aucune lésion de la vulve ni du col de l'utérus. Le seul contact d'un stylet sur une des petites lèvres faisait pousser des cris. Elle n'était jamais accouchée, mais avait fait à 17 ans une fausse couche de 6 mois.

M. Tarnier eut l’idée de saupoudrer l'orifice vulvaire et les petites lèvres de poudre d’iodoforme, et, quelques

heures après, l’orifice vulvaire était insensible. = Pendant deux jours, les douleurs disparurent, pour revenir, mais moins intenses. M. Tarnier appliqua le même pansement, en écartant l'orifice vulvaire et en plaçant un tampon de ouate entre les lèvres couvertes de la pou dre. Dès le second pansement, la sensibilité était tellement diminuée que l’on pouvait toucher la vulve sans causer de douleurs. Le coït avait été pratiqué quarantehuit heures après l’application du pansement, et avait été infiniment moins douloureux qu'auparavant. M. Tarnier

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conseilla de le pratiquer le soir même après le pansement.

En agissant ainsi progressivement, en profitant chaque fois du bénéfice acquis par le pansement, il est infiniment probable qu’on arrivera à faire disparaître complètement les phénomènes douloureux et l’infirmité qu'ils entraînent ({).» |

L'iodoforme s'emploie ordinairement soit en poudre,

soit en pommade, comme dans la formule suivante :

Iodoforme pulvérisé. . . 4 grammes.

Vaseline ss 90

soit, enfin, en pulvérisations, au moyen d’une solution au 10e dans l’éther (Dujardin-Beaumetz).

Traitement chirurgical. — Nous arrivons maintenant à l'étude du traitement véritablement pratique du vaginisme, le seul actif dans la plupart des cas, et que nous désignons sous le nom de « traitement chirurgical ».

Il comprend deux procédés principaux : la dilatation et les opérations sanglantes ; la dilatation elle-même, qui constitue la méthode de beaucoup la plus employée, se fait d'une façon progressive ou extemporanée, |

La dilatation progressive et graduelle a été employée par presque tous les auteurs, qui en ont obtenu souvent de bons résultats. Cette dilatation s'effectue au moyen de mèches laissées à demeure pendant quelque temps, ou encore de bougies; les bougies molles en caoutchouc nous paraissent préférables aux bougies ou sondes dures, quine s’accommodent pas aussi volontiers aux sinuosités du conduf. vaginal, et qui, d'autre part, froissent souvent

(4) Anvales de gynécologie, 1878, t. Il, p. 391.

douloureusement et contondent la paroi vaginale. Dès que la dilatation a amené un peu de relâchement, il est recommandable d'introduire dans le vagin des suppositoires calmants à l’extrait d’opium, et surtout à l'extrait de belladone (Noël Guéneau de Mussy). On peut, du reste, dès les premiers jours, employer des mèches enduites de pommade belladonée ou même d'extrait de belladone pur. Il suffit de lire l’excellente leçon que M. Gallard a consacrée au vaginisme dans son Traité des maladies des femmes pour se convaincre des bons effets que cette médication, bien conduite, a pu produire dans certains cas.

Mais, ainsi que le fait remarquer M. le professeur Verneuil, souvent, le plus souvent même, ce procédé de la dilatation simple et graduelle est insuffisant. Le traitement dure trop longtemps, et la malade, découragée par la lenteur avec laquelle se produit une amélioration quelquefois à peine sensible, en arrive d'elle-même à prier le gynécologiste d'en venir à une opération plus radicale, qui est la dilatation forcée.

Cette méthode a, sur le mode de traitement précédent, l’avantage d’agir rapidement ; mais elle lui est inférieure en ce qu'elle présente beaucoup plus de gravité relative, car elle nécessite l'emploi du chloroforme et expose à ses accidents. Nous ne pouvons, en effet, oublier de signaler la difficulté relative que présentent à l’anesthésie les organes pelvi-génitaux, fait bien connu des chirurgiens et des gynécologistes, et d'autant plus remarquable que, si l’anesthésie n’est pas complète, on s’expose, vu l’hyperesthésie physiologique de la zone génitale, à déterminer des syncopes réflexes capables de gêner singulièrement Ja chloroformisation.

Néanmoins, c'est à ce mode de traitement, expéditif et sûr, que le professeur Verneuil accorde de beaucoup la

préférence, Nous ne saurions mieux faire que de citer ici l’observation d’une malade traitée par lui, de concert avec le professeur Tarnier, observation qui dans l’espèce est tout à fait concluante.

« A l’âge de 28 ans, cette dame, d’ailleurs très belle personne et de belle stature, avait une fissure anale très douloureuse; sa mère me l’amena, et nous lui fimes la dilatation anale sous le chloroforme. Les phénomènes spasmodiques disparurent comme par enchantement, Quelques années plus tard, et mariée alors,elle vint me retrouver, avouant qu'il lui avait été impossible d’accomplir jusque-là l’acte conjugal. Le mari était très riche, porteur d’un très beau nom; la famille désirait un héritier. C’est dans ces conditions que la malade me fut envoyée par mon ami Tarnier. Nous pratiquâmes l'examen de la malade, ce qui nous permit de constater, à l'entrée du vagin, deux petites saillies très rouges, très sensibles au moindre contact. Au reste, tout paraissait dans des conditions normales. Je pensai alors qu'il y avait lieu d'appliquer la méthode de Sims, et proposai d'enlever les saillies douloureuses.

La malade fut endormie et les deux tubercules détruits avec le thermocautère. Malheureusement,nousn'obtinmes pas de cette intervention le résultat espéré et les petites plaies produites devinrent-bientôt le siège d’une hyperesthésie très grave. L'introduction du doigt était tres dou loureuse, si bien qu’un mois après nous délibérâmes de faire une nouvelle opération, Celle-ci fut la dilatation très large que je pratiquai sous le chloroforme et qui fut suivie d’une guérison complète.

De tout ceci résulte que je considère commeinutile l’opération de Sims et la résection des caroncules myrtiformes,

je leur préfère de beaucoup la dilatation que j'ai toujours trouvée très suffisante (1). »

La dilatation forcée se pratique d'ordinaire au niveau du vagin de la même façon que celle de l’anus. La femme anesthésiée est placée dans la position dite obstétricale.

Les deux pouces de l’opérateur sont introduits dans le vagin, tandis que le reste de la main s'appuie sur les ischions; puis les pouces sont ramenés simultanément en dehors.

Cette manœuvre est souvent insuffisante, car souvent l'obstacle, comme nous avons pris soin de le signaler à plusieurs reprises, siège profondément dans le vagin. Nous croyons donc que la technique du professeur Verneuil est la meilleure. Ce chirurgien, après avoir pratiqué la dilatation forcée de façon à ouvrir la voie au spéculum, introduit dans le vagin, pour le distendre, le spéculum de Ricord, puis le spéculum de Sims dont il appuie fortement la branche supérieure sur le plancher vaginal, en le dirigeant profondément en arrière dans la direction du coccyx, de façon à briser la résistance du périnée. Par ce procédé le professeur Verneuil obtient d'excellents résultats: l’observation que nous publions plus loin et que nous avons recueillie dans son service en est un exemple manifeste (obs. XI).

A propos de la dilatation forcée, nous devons signaler un accident sur lequel le professeur Verneuil appelle l’attention et que nous avons noté dans notre observation. C'est l’'hémorrhagie, due le plus souvent à la congestion, qui accompagne les lésions originelles du vaginismeet qui peut être assez considérable pour nécessiter le tamponnement.

(1) Verneuil. Leçon clinique recueillie par P. Berthod, interne des hôp. Gaz. méd. de Paris, 1884.

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L'emploi de cette méthode de force trouve dans la nature sa justification physiologique. Au moment de l’accouchement, le fœtus n’agit-il pas, en effet, en dilatant outre mesure le vagin et l’orifice vulvaire et ne voit-on pas le vaginisme céder d’ordinaire à la parturition, alors même que pendant l’accouchement il avait pu faire redouter des complications sérieuses ? Aussi, c’est dans le but d'amener la grossesse et de faire disparaître par sa terminaison le vaginisme qu'on a conseillé le coît éthéré, pratique qui, dans certains cas, a été continuée pendant toute une année.

Comme procédé de force, nous citerons encore la dilatation forcée de l’anus qu'ont employée certains auteurs qui, se fondant sur la continuité des fibres des deux sphincters, leur synergie fonctionnelle étaient amenés à forcer l’un pour influencer l’autre. Ce procédé a même aussi été employé dans certains cas de vaginisme supérieur, dû à la contraction du releveur de l’anus. Dans un cas de ce genre, Henrichsen a fait disparaître la contracture vaginale en dilatant le rectum (1).

Nous arrivons maintenant à l’étude des moyens sanglants mis en œuvre contre le vaginisme : c’est dans cette catégorie qu’il faut ranger l’incision de la muqueuse vaginale faite par Huguier dans un cas où la médication topique n'avait point réussi: il fit deux incisions bilatérales du vagin et introduisit ensuite des mèches opiacées. La guérison survint au bout de deux mois. (Huguier, thèse de Paris, 1834.)

Nous avons déjà signalé le procédé opératoire qu’employa Pinel-Grandchamp (Clin. chir. de Dupuytren). De son côté, Michon fit la section sous-cutanée du sphincter vaginal.

(1) Henrichsen. Strictur des Scheidengewôülbes bewirkt durch Krampf dés Musculus levator ani. Arch, f. Gynæk., 1884, vol. XXIIL. p. 59.

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Mais c'est Sims qui, le premier, a réglementé l’opération. D'apres A. Richard, « cette opération consiste :

1° Dans l’enlèvement, aussi exact que possible, de toute la membrane hymen ou de ses débris, et même de tout point de la vulve conservant, après l’enlèvement de l'hymen une sensibilité anormale.

2° Dans lincision large du sphincter et de tout l’orifice, M. Sims fait deux incisions. J'ai fait, dit M, Richard, avec succès, dans un cas, une seule plaie médiane, aussi éterque possible, avec la seule précaution de ne pas léser le rectum : lé vrai but à poursuivre est de diviser, dans toute son étendue, le sphincter de la vulve,

3° L'effet de ces deux opérations, qui peuvent être faites à plusieurs jours d’intervalles ou dans une même séance, et, cela va sans dire, avec l’aide du chloroforme, est assuré par la dilatation. Le dilatateur est une grosse bougie de verre ou de caoutchouc cylindrique, pour se mouler sur le vagin, excavée supérieurement en rigole, pour éviter de blesser l’urèthre et le col vésical, maintenu par lui-même ou par un bandage. Le dilatateur peut-être introduit tout de suite, s’il coule du sang abondamment; sinon, on attend au lendemain, et les femmes le portent pendant un mois, une ou deux heures, matin et soir (4). »

La section du sphincter anal a été également employée par Dolbeau et le professeur Tarnier. Nous citons, du reste, une observation empruntée à la pratique de ce savaut maître. (Obs. IIL.)

Ces derniers procédés nous paraissent graves, et nous serions volontiers de l’avis de Scanzoni, qui préfère Îles opérations non sanglantes, qui, sur 400 observations, lui

(1) A. Richard. Pratique de la chirurgie journalière, 2e éd., 1880. J.-B. Baillière, p. 441 et 442,

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ont donné 400 succès, Il est vrai, d'autré part, que Sims a obtenu 39 cas de guérison sur 39 cas de vaginisme par son procédé. Les opérations sanglantes ont encore, selon nous, l'inconvénient de ne porter leur action que sur une portion trop limitée de la région malade, sur la partie antérieure du vagin, de sorte qu’elles sont complètement insuffisantes dans les cas de vaginisme p rinéal et postérieur, sur lesquels nous avons longuement insisté. En outre, beaucoup plus que les autres procédés, elles exposent à l’hémorrhagie. |

Néanmoins, il faut bien reconnaître qu'il est des cas où, malgré leurs dangers, on se voit obligé de recourir aux procédés sanglants, comme l’ont fait, en dernier ressort, il est vrai, des chirurgiens tels que Dolbeau, Richard et Tarnier.