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sphincter vaginal, résultat d’une irritabilité inexplicable des nerfs de cette partie.

Lorsqu'il me fut demandé si la guérison était possible, je répondis : « Je ne sais pas, car on ne trouve dans les livres aucune lumière sur ce sujet, mais il me semble que le seul traitement rationnel doit être emprunté à la chirurgie. » Toutefois, je refusai de rien faire, me fondant sur ce qu’une opération encore non éprouvée ne pouvait se justifier sur une personne du rang de la malade, l'hôpital étant le champ légitime de l'observation expérimentale.

C’est là, ajoute Sims, un exemple exagéré des affections de cette classe. J’en ai vu plusieurs cas, à peu près, mais non tout à fait aussi douloureux. Les facultés. intellectuelles de cette dame, la culture de son esprit et sa haute position sociale, aussi bien que ses longues souffrances, tout conspirait pour que le mal dont elle était atteinte devint pour moi un objet de méditation et d’anxiété. C'était le premier exemple de la sorte que j’eusse jamais vu, et je n'aurais pas à m’étonner que ce fût le dernier.

OgservarTioN [I

Persistance de l’hymen douloureux. «— Vaginisme. — Dilatation forcée. — Guérison.

(Péan, in thèse de Visca).

Madame V..., 39 ans, veuve, d’une santé délicate, trèsnerveuse, vient me consulter en mai 1869. N'ayant pas pu pratiquer le coït complètement pendant son premier mariage, elle voudrait se guérir de son mal, afin de se marier dans de meilleures conditions sexuelles. et arriver à avoir des enfants.

J'examinai les organes génitaux externes et je trouyai un hymen complètement intact. Cette membrane dure, résistante, était extrêmement sensible. Il se produisait des crises de douleur au moindre contact de cetle région, ainsi qu’à la région du bulbe et du vestibule. L'introduction du doigt était impossible: Dans ces régions, on trouvait une inflammation érythémateuse que je considérai comme le résultat de la masturbation, qu'elle m'avoua du reste.

J'ai endormi la malade el, après avoir pratiqué l’excision de

Ÿhymen, je fis la dilatation brusque de l'anneau vulvaire et du vagin en même temps, puis j'introduisis le dilatateur de Sims. Plus tard, j’appliquai mon dilatateur en caoutchouc, et avec cet appareil j'ai pu faire la dilatation graduelle pendant un certain temps. La malade a guéri.

OBsERvATION lil,

Prurit vulvaire, — Vaginisme périnéal: intervention chirurgicale à trois reprises. — Amélioration passagère.

Thèse de Visca (communiquée par M. Tarnier.)

Madame L..., âgée de 30 ans, couturière, mariée à l’âge de 20 ans, vint consulter M. Tarnier à l'hôpital de la Maternité, au commencement du mois de septembre 1869. Cette femme raconte qu’elle fut réglée à 16 ans, et que, habituellement, [ses époques menstruelles sont régulières.

Il y a quatre ans, sans cause appréciable, elle fut prise à la vulve de démangeaisons atroces, insupportables qui durèrent pendant quinze jours aussi vives; puis rémission; nouvelles démangeaisons, nouvelle rémission ; mais la malade n’a jamais reconnu à ces rémissions aucun caractère périodique. L'apparition des règles avait sur elle une influence variable : tantôt les démangeaisons étaient apaisées à l'approche et pendant l’époque ; tantôt, au contraire, elles étaient plus vives. Les médications les plus variées avaient été employées pour combattre cette affection rebelle, rendant douloureux, puis impossibles les rapprochements sexuels. On Jui prescrivit des lotions narcotiques, émollientes, astringentes, des sangsues à la vulve, ayant déterminé l’apparition de cinq furoncles, des bains gélatineux d’abord, alcalins…

À son arrivée à la cousultation, les démangeaisons sont très vives ct suivies de cuisson, quoique la malade s’abstienne de se uratter. La face, sans être amaigrie, porte l’empreinte, sinon de la Lristesse, du moins d’une préoccupation fatigante. La malade est sombre et a des idées noires; elle désespère de la guérison. Bruits de souffle cardiaque et carotidien au premier lemps; pas de sommil, appétit conservé.

- Deux ou trois badigeonnages avec du sublimé et des lotions à l’eau, aussi chaude que la malade pourra la supporter, sont pres. crites tant que la malade vient à la consultation.

Le 9 octobre, elle entra à l'hôpital, salle Sainte-Marguerite, lit n° 2. Même état général, mêmes démangeaisons; rien d'appréciable à la vulve, sauf un peu de rougeur au niveau de l’orifice vulvaire.

Du 9 au 14. Chaque matin, badigeonnage avec une solution. de sublimé (1 gramme pour 200 grammes d’eau), sans amélioration,

Du 14 au 18. Matin et soir une séance d'électricité appliquée loco dolenti, de deux à quatre minutes chacune (appareil Le Breton, courant faible); douleur très vive au moment de l’application du courant, et un peu après. Pas d'amélioration dans les démangeaisons.

Le 18. La malade est prise, vers 3 heures, de céphalalgie, de fièvre ; 1 gramme de sulfate de quinine en potion, pendant quatre jours en font justice.

Le 25. On commence le bromure de potassium à l’intérieur 4 grammes, et toutes les heures un badigeonnage à la vulve avec un pinceau de charpie trempé dans une solution saturée de tannin.

Le 29. La malade peut se lever; les démangeaisons Eu moins vives ; la figure plus réjouie. Une petite excoriation qui existe à la partie latérale gauche, et qui détermine des picotements très douloureux, etc.., est touchée avec le crayon argentique. Le bromure de potassium et les badigeonnages au tannin sont continués.

A partir du 29, les démangeaisons sont moins vives, mais elles sont remplacées par une sensation qu'on ne saurait mieux caractériser qu’en se servant de l'expression de la malade : « Elle éprouve des brûlements ». De plus, la défécation devient pénible, il y a de la contraction anale, aussi bien que de la contraction vulvaire,. ce que l’on peut constater et par la vue et par l'introduction du doigt dans chacun de ces orifices. L'examen direct permet de voir les sphincters ani et cunni, formant entre la vulve et l'anus une corde étendue transversalement, dure, tendue, faisant par instant saillir la peau qui les recouvre.

20 novembre. M. Tarnier opère la section sous-cutanée de la moitié droite du sphincter anal externe ; la malade est soulagée, puis les douleurs, les brûlements reparaissent.

tte tué

En somme, le 25 novembre, la malade n’a: pas bénéficié sensiblement du traitement déjà varié : Son état est à peu près celui observé à son entrée.

C'est alors que M. Tarnier, pour vaincre ce ténesme des sphincters si développés et contracturés, se décide à en pratiquer la

section.

Les 4 et 5 décembre. Le rectum est vidé par un verre d eau dé

Sedlitz.

Le 7. On procède à l’opération de la façon suivante :

La malade, à jeun, est soumise aux inhalations chlorcformiques; l’anesthésie est longue à se produire et reste incomplète. La malade est placée sur le bord du lit, couchée sur le côté droit dans la position nécessitée pour l’opération de la fistule à l'anus; un aide écarte les fesses de façon à mettre bien en évidence la région anovulvaire. En introduisant le doigt dans chacun des deux orifices, on constate une fois de plus et le développement des sphincters et leur contraction permanente. Le chirurgien introduit l'indicateur gauche dans le rectum et soulève fortement l’épaisseur de la paroi qui séparé les orifices, il incise sur cette saillie transversalement la peau de la région, et fait porter l’incision à peu près sur le milieu de l’espace compris entre l’anus et la fourchette. Il dissèque successivement les deux lèvres dé la plaie, en les rejetant, l’une en avant, l’autre en arrière; l’aponévrose superficielle, le tissu cellulaire sont ainsi divisés. Alors, changeant la direction du bistouri, il le porte d’arrière en avant, et divise, sur la ligne médiane, TE par couche, presque une à une, les fibres musculaires du sphincter perpendiculairement à leur direction transversale. Puis, il introduit l'indicateur à travers l’orifice vulvaire et coupe de la même manière les fibres du constricteur cunni. Un aide éponge à mesure, et les fibres sont divisées, pour ainsi dire une à une, jusqu’à ce qu’on arrive sur une surface blanchâtre, sur laquelle on distingue des ramifications flexueuses des. veines hémorrhoïdales ; de plus, une artériole coupée et fournissant un jet exigu, mais suffisant pour nécessiter une ligature, avertit que l’on touche à la couche celluleuse sous-muqueuse. On peut constater alors que l'espèce de pont contracturé entre la vulve et l’anus a disparu. Îl reste un peü de constriction, produite par les parties latérales restantes du sphincter anal. M. Tarnier se propose: d’ailleurs de faire la section

si la contracture persiste, Écoulement sanguin presque nul, Pan:

Ba: US sement à plat, soutenu par un bandage en T. Régime babiluel, (Premier degré.)

Du 4 au 10 décembre, peu de réaction fébrile; la maladé aie nue à se lever, comme avant l'opération ; les démangeaisons sont moins vives, moins vifs aussi les brûlements, sauf quand la malade va à la garde-robe; la lèvre postérieure de la plaie est tuméfiée ; introduction de grosses mèches de charpie enduites de cérat dans le.rectum. .

Le 10. Les brûlements et les démangeaisons reparaissent aussi intenses que par le passé.

Le 12. La malade est chloroformisée, mais difficilement et incomplètement. M. Tarnier incise de chaque côté le sphincter anal. Les jours suivants, soulagement, mais momentané, car l'état antérieur reparaît le 17. M. Tarnier pense qu’il y a de la contracture de tous les muscles de l’excavation du bassin : releveur anal, ischio-coccygien, sphincters, ... et la contraction éprouvée par le doigt introduit dans le rectum, confirme son opinion.

Le 27. La première incision entre l’anus et Ja fourchette est cicatrisée; les deux incisions latérales de la marge de l’anus sont en voie de cicatrisation. La malade ne se plaint plus si vivement de démangeaisons et de brûlements; maïs surtout la constriction anale a bien diminué et la défécation est moins pénible.

A partir du 27, tous les jours une pilule d'acide arsénieux (3 milligrammes).

Dans le courant du mois de janvier 1870, M. Tarnier enlève au niveau du méat urinaire quatre petites productions polypiformes. Les jours suivants, les démangeaisons continuent; au moment où elles sont surtout intenses, la coloration est plus vive, plus rouge; très manifestement.

La malade fait remarquer que quand elle a de la migraine, les démangeaisons la font moins souffrir.

Le 2l'février, en présence de M. P. Smith, de Londres, la malade est soumise aux inhalations de tétrachlorure de carbone {à la rose). L’anesthésie qu'on avait jamais pu obtenir complètement, ni facilement, est bientôt produite avec une très petite quantité de ce liquide. M. Tärnier excise une grande partie des caroncules qui semblent un peu hypertrophiées et sont, au moindre contact, le siège de très vives douleurs. Un fer rouge est prôomené au milieu du méat urinaire, autour duquel se trouvent trois ou quatre sail-

me (0 —

lies rougeàtres et très sensibles, L’insensibililé à été absolue pendant l'opération.

Les jours suivants, symptômes de réaction et d' élimination des eschares. Après la chute de celles-ci, la: malade continue à se plaindre des mêmes cuisson.

Etat actuel. — Le 18 mars 1870, M. Tarnier eut l'obligeance de nous faire voir et examiner la malade et nous avons constaté que la contracture anale et les douleurs pendant la défécation ont complètement disparu. Le spasme vaginal, au contraire, persiste encore, mais à un moindre degré. Les démangeaisons existent au même degré que par le passé. Ces douleurs paraissent s'irradier à partir du méat urinaire, qui semble en être le foyer principal. En cet endroit on aperçoit encore de petites taches rouges très sensibles au toucher. M. Tarnier se propose, après avoir fait reposer la malade pendant quelques semaines, d'exciser le méat urinaire et le canal de l’urèthre dans la longueur de 1 centimètre.