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muscles du périnée et surtout dans le muscle transverse.

C’est sur cette forme particulière de vaginisme que nous voulons nous arrêter un instant.

Notre observation empruntée au service du professeur Verneuil en est une preuve des plus nettes (obs. XI) :

« Au point de vue du siège de la contracture, disait récemment cet excellent maître dans une de ses dernières cliniques (1), vous savez quelle est mon opinion, vous savez que pour moi, les quelques fibres musculaires du constricteur vaginal sont absolument insuffisantes pour produire un tel effet, c’est le muscle transverse du périnée surtout et le périnée musculaire en entier qui, pour moi, sont les véritables agents du vaginisme. »

Chez la malade du professeur Verneuil, en effet, ledoigt explorateur était arrêté dans l’intérieur du vagin et éprouvait la sensation d’une véritable barre transversale correspondant exactement au trajet du muscle transverse du périnée.

Il faut bien reconnaître cependant que souvent la contracture occupe tout le plancher périnéal, qui donne alors au toucher une sensation toute particulière comparée par Hildebrandt (2) à la dureté du bois en même temps que les tissus ont perdu toute leur élasticité.

Cet auteur a observé des cas où la crampe musculaire occupait à la fois tous les muscles que nous venons de citer, constricteur du vagin, sphincteur anal, muscle de l’urèthre et muscles du périnée. C’est ainsi qu’il a eu à traiter une jeune femme hystérique, atteinte, à la suite d’une fièvre typhoïde, d'une affection des organes urinaires, qui

(1) Verneuil. Leçon clinique recueillie par P. Berthod, interne des hôpitaux. Gaz. méd. de Paris, 1884,

(2) Hildebrandt. Maladies des organes génitaux externes de la fenime. In Händbuch der Frauenkrapkeiten, &e Rillrolh, vol, IL, p. 104ets.

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détermina pendant pius d’un an de l’ischurie, de manière à nécessiter des cathétérismes répétés, En mêmetemps, lé vagin qui, auparavant, était assez large pour, permettre l’emploi d'un redresseur utérin destiné à corriger une antéversion, se rétrécit au point de pouvoir à peine admettre un cathéter utérin. Les muscles du périnéeétaient durs comme du bois et le sphincter externe de l’anus était si-fortement contracturé, que l'administration d’un lavement était des plus difficiles ; l’urèthre opposait à la sonde uue résistance assez longue à surmonter. Il est à noter que la coarctation du vagin remontait jusqu’à 6 centimètres, c'est-à-dire finissait avec le muscle releveur de l’anus. A ce propos Hildebrandt revient encore sur le spasme du releveur déjà indiqué par Luchska (4), puis par Revillout (2), et noté par Scanzoni dans son traité des maladies des femmes.

Il est juste cependant de faire remarquer que ce spasme musculaire sur lequel nous venons d’insister si longuement n’est pas admis par tous les auteurs. Le professeur Gosselin, pour ne citer que le plus autorisé, ne croit pas à l’action si puissante de ce spasme. Nous ne pouvons mieux faire à ce propos que de citer les lignes suivantes où il'expose son opinion :

« En voyant le grand nombre d’auteurs qui admettent aujourd’hui ce spasme, je me demande sur quelles investigations ils appuient leur opinion, ils ne le disent pas ; ils ne prouvent rien, et semblent être entrainés par ces deux considérations : 4° que le coït est empêché ét que cela ne peut s expliquer autrement que par la contraction du

(4) Luchska. Die musculatur am Boden des weiblichen Beckens in Deukschriften der.K. Akad. des Wiss., vol. X, Wien. 1862, (2) Révillout, Gaz. des hôp., 1881, p. 625.

sphincter ; 2° que les choses se passent comme dans la fissure anale. À

Mais, de ces deux considérations, la première est pour moi sans valeur, car pourquoi le coït est-il empêché? Ce n’est pas parce qu'il y a un obstacle absolu apporté parle sphincter, c'est tout simplement parce que l’intromission ne peut se faire sans une certaine dilatationetune pression qui éveilient la souffrance. En définitive, chez presque toutes les femmes, chez celles surtout qui n’ont pas eu encore d’enfant à terme, l’entrée du vagin est d’un diamètre plus petit que le pénis ; seulement cette entrée est extensible et le pénis la dilate. Quand il y a souffrance, la dilatation reste possible ; elle ne se fait pas parce que les conjoints s'arrêtent. Si le mari veut absolument passer, il passe, mais fait souffrir. Je ne vois pas dans tout cela la nécessité et surtout la preuve du spasme. On me répond : mais la douleur provoquée par la tentative de dilatation doit amener par une action réflexe la contraction du sphincter? Qu'en savez-vous. Nous n'avons jamais pu le constater, et aucun renseignement ne vous autorise à croire que les choses se passent ainsi, »

Et plus loin : « D’ailleurs ce sphincter dont on admet complaisamment la contraction, vous connaissez sa ténuité, sa faiblesse, Si énergiques que soient ses contractions, elles ne fermeraient jamais assez l’orifice vulvaire pour l'empêcher d’être franchi par an corps dilatant bien conduit (1). »

L'éminent clinicien de la Charité nous permettra cependant de ne point partager son avis, peut-être a-t-il trop eu en vue le constricteur vulvaire en laissant un peu de côté

(1) Gosselin. Hyperesthésie vulvaire, In Clin. chir. de l'hôpital de la Charité, t. I, 1873, p. 470,

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le vaginisme supérieur qui nous paraît au contraire capital.

Pour nous, de cette étude pathogénique, peut-être un peu longue, nous nous croyons autorisé à tirer les conclusions suivantes :

Tout spasme vaginal est le résultat d’un réflexe dont l’origine peut être à la vulve, au vagin, et, en général, dans toute l'étendue des organes génitaux (utérus, ovaires), qui peut même partir des organes avoisinants (rectum, vessie), et, suivant quelques auteurs, avoir même son point de départ dans la moelle.

Tout spasme vaginal se manifeste par des contractions occupant le constricteur du vagin : c'est le Vaginisme antérieur ou vulvaire, mais pouvant occuper tous les autres muscles du périnée : Vaginisme profond, supérieur des auteurs. Ce vaginisme supérieur peut être produit par la contracture du muscle transverse du périnée(Vaginisme périnéal) et de tous les muscles du périnée ou par celle du releveur de l’anus (Vaginisme profond proprement dit).

ÉTIOLOGIE.

Au premier abord, un fait important appelle l'attention au point de vue de l’étiologie du vaginisme : c’est sa rareté . toute particulière dans les services hospitaliers, rareté qui, nous l’espérons, nous fera pardonner le petit nombre de nos observations personnelles, et telle que Sims n’en a vu que trente cas en quatre ans.

C’est que, en effet, ainsi qu’on l’a remarqué depuis longtemps (1),le vaginisme est une affection des classes riches, une véritable maladie de luxe.

A côté des conditions sociales, et comme causes prédisposantes importantes, nous devons noter l’âge de 20 à 50 ans, qui coïncide avec la période de fonctionnement des srganes sexuels et surtout le termpéramént nerveux des femmes hystériques, ainsi que l’avait déjà parfaitement remarqué Scanzoni. Ce tempérament nerveux pourrait même être invoqué comme unique cause de l’affection dans certains cas, tels que celui de Decrand (obs. V) (2).

À côté de ces causes générales on a invoqué une série de causes locales et en particulier la mauvaise conformation anatomique des parties sexuelles de l'homme ou de la femme. C’est ainsi qu’un pubis déformé, en rendant l’intromission difficile, peut être l’origine de la vulvo-vaginite et consécutivement du vaginisme.

(1) Michon, Debout, Sims, Churchill, Caffe, etc. (2) Decrand. Observation d’hystérie grave compliquée de vaginisme guérie par l'or intus etexira. Gaz. méd. de Paris, 1878, p. 616-517.

Un hymen trop résistant, infranchissable, peut de Ja même façon provoquer cette affection (obs. II). Dans le même ordre d'idées, certains auteurs ont invoqué la disproportion trop grande entre les organes copulateurs.

Quoi qu’il en soit, l’effet de toutes ces causes se résume d'ordinaire en une hyperesthésie, bientôt suivie de lésions de l’orifice vulvo-vaginal. C’est à ces lésions, que, à notre avis, on doit faire remonter la véritable cause occasion nelle du vaginisme. C’est ainsi qu’on trouve en effet du prurit vulvaire, des fissures, des gerçures, une éraillure et souvent aussi de ces éruptions herpétiques si douloureuses qui se rencontrent à la vulve (herpès squamosus madidans), la folliculite vulvaire, un polype uréthral sont souvent aussi l’origine du vaginisme, des observations nombreuses en font foi (obs. III, X, XII).

Ces lésions vulvaires peuvent coexister avec une vaginite. Cette vaginite caractérisée par une hyperhémie intense du vagin qui communique à la muqueuse un aspect violacé, peut être simplement congestive, ou au contraire s’accompagner d’ulcérations ou bien encore prendre cette forme spéciale caractérisée par l’hypertrophie des papilles vaginales et désignée sous le nom de vaginite granuleuse (1). Cette vaginite peut être déterminée par la présence d’un corps étranger (pessaire) comme nous l’avons vu dans l'observation du professeur Richet.

Des ulcérations du col utérin ou un polype implanté à ce niveau, ont pu aussi, dans certains cas, être incriminés; nous n’insisterons pas sur ces faits.

Qu'il nous soit permis cependant d'appeler l’attention sur deux observations curieuses : l’une de Bozeman (2),

(1) Verneuil. ]1n thèse de Visca. Gaz. méd., 1884, 1. c. (2) Bozeman. Prolapsed und imprisoned ovary in a case cured of vaginitis and vaginism. Med, Rec. New-York, 1879, p. 203,

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l’autre de Gaillard Thomas (4), où des lésions de l'ovaire coïncident avec le vaginisme et où on pourrait, ce nous semble, sans être accusé de trop grande témérité, établir entre les deux faits plus qu’un rapport de coïncidence, peutêtre un rapport de causalité.

Rappelons enfin, pour être complet, que les affections ano-rectales, et surtout les fissures, que les affections du col vésical et même la cystite peuvent être l’origine d’un vaginisme, quelquefois des plus graves,

(1) G. Thomas. On the study on uterine diseases with case of ovarian cyst and vaginismus. Philad. Med. Times, 1879, p. 197.