SYMPTOMES

Avant le mariage, rien ne fait soupçonner l'existence du vaginisme, mais dès les premiers rapports avec son mari la femme a éprouvé une douleur excessive qu’elle subit d’abord sans trop se plaindre; cette douleur, augmentant de jour en jour, l’accomplissement de l'acte conjugal devient intolérable ; en même temps apparaissent d'ordinaire les signes d’une affection des voies génitales : la malade, effrayée de son état, se décide à venir consulter le chirurgien.

Le premier phénomène en date est donc la «louleur : celle-ci existe seule dans le principe et nombre de: cas de vaginisme ont débuté par de l’hyperesthésie vulvair'e simple ou accompagnée de névralgies ou bien encore esc ortée de ce prurit si incommode et si tenace dans cette régior \.

A cette première phase du vaginisme corresponde. nt aussi les affections herpétiques (zona de la vulve, zona du\ vagin, Martineau), symptomatiques souvent, elles aussi, d’une névralgie génitale et qui, par là même, peuvent être incriminées comme causes ou manifestations premières du vaginisme.

La douleur du vaginisme, souvent très légère dans les formes de vaginisme dit intermittent, est quelquefois au contraire très intense, s’exaspère au moment du coït. Elle peut même être continue et faire éprouver à la-malade de véritables tortures, empêcher la station assise pendant laquelle les organes pelviens et la vulve se trouvent conges-

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tionnés et partant hyperesthésiés (Brown-Sequard). On a remarqué que la position couchée était souvent aussi insupportable pour les malades, peut-être parce que la chaleur du lit détermine cette congestion pelvienne et éveille les souffrances. Dans certains cas même, la position verticale est pénible, on conçoit dès lors combien, dans ces conditions, l'existence doit être pénible pour les malheureuses femmes en proie à cette douleut continuelle.

A cette douleur, selon la loi de Boyer, répond bientôt la

contracture musculaire, un véritable spasme des muscles génitaux. {Le plus ordinairement, c’est le constricteur du vagin qui en ést le siège, formant ainsi à l’oriticé du vagin une barrière infranchissable, interdisant non seulement le coït, mais parfois aussi l’examen médical. Cette contracture oppose une résistance invincible au spéculum, d’autant mieux que le moindre contact exagérant la douleur, le Spasme se trouve accru et le sphincter de la vulve se contracte avec plus d'énergie encore, en même temps que les musC’'ies adducteurs de la cuisse, également contractés de leur, côté, tendent à soustraire à l'exploration la région do’ gloureuse. On comprend combien dans ces cas la con- C'eption est rendue difficile; Scanzoni du reste, et bien d'autres auteurs avec lui, ont signalé la stérilité des femmes atteintes de vaginisme : telle est dans la majorité des cas la physionomie du vaginisme.

Pour arriver à èxaminer la femme, il faut vaincre cette contracture et pour cela le chloroforme est nécessaire. C'est seulement grâce à cet artifice qu'on pourra se rendre compte de l'état des parties qui doit donner l'explication de cette contracture si rebelle. Mais déjà cette difficulté d’examen, cette nécessité absolue du chloroforme lest un précieux indice pour le diagnostic, car il est évident qu’une atrésie vulvaire ou vaginale; une malformation des pre-

mières voies génitales, ne s’accompagnent pas de semblables phénomènes d’hyperesthésie. Au reste, l'examen local va juger la question. Que trouvons-nous dans un cas de vaginisme? Des éruptions diverses sur les grandes lèvres, particulièrement à leur face interne, des vésicules d'herpès affectant là, comme dans les autres régions du corps, l’aspect polycyclique, sur lequel insiste avec tant de raison le professeur Fournier dans son enseignement clinique, une éruption eczémateuse ou des traces de prurit vulvaire; d'autres fois les petites lèvres, et surtout la fourchette, sont le siège de la lésion aui n’est souvent qu’une simple fissure, une simple crevasse. Notons dès à présent que les éruptions syphilitiques sont très rarement la cause du vaginisme, ces éruptions ayant, en effet, ce grand caractère d'être indolentes, comme il est facile de s’en rendre compte par la facilité relative avec laquelle les vulves, même les plus ravagées, supportent l’examen au spéculum.

Enfin, très souvent, c'est l’hymen qui est en cause : quelquefois il est intact, sa sensibilité excessive d’une part, son épaisseur et sa résistance d'autre part, lui ont permis de ne point céder aux premiers chocs; d'autres fois, au contraire, il est/dilacéré et n’est plus représenté que par les caroncules myrtiformes. Sims, le premier, appela l’attention sur l’hyperesthésie de l’hymen comme cause déterminante du vaginisme, hyperesthésie limitée, selon lui, à la face externe de la membrane. En touchant la face antérieure de l’hymen avec un stylet, il est possible en effet de provoquer une douleur excessive, tandis que la face postérieure de la membrane peut être impunément touchée. Les caroncules myrtiformes, derniers vestiges de l’'hymen, subissent la même influence.

A défaut d’hymen ou de caroncules myrtiformes douloureux, souvent c'est un polype de l’urèthre, une ulcération

Se Der anale qu'on pourra considérer comme le corps du délit.

Dans d’autres cas, sous l'influence des mêmes causes, la contracture n’est pas limitée au muscle constricteur du vagin, souvent elle remonte plus haut et lorsque le doigt a franchi à grand’peine l’orifice du vagin, il sent un plancher vaginal résistant terminé à trois centimètres environ de cet orifice par une ligne transversale ; en un mot, la moitié antérieure du vagin est contracturée et le vaginisme est profond, vaginal ou mieux périnéal.

Le vaginisme périnéal, dû à la contracture du muscle transverse du périnée, peut même exister seul à l’exclusion du vaginisme vulvaire : alors le doigt explorateur se trouve serré au niveau de la phalange palmaire seulement, tandis que les deux premières restent libres, ou bien encore lorsque la contracture est plus intense, le vagin est fermé au niveau de sa moitié et ne laisse pénétrer que la pulpe äu doigt, fait souvent noté dans les observations. Il est à remarquer que le professeur Verneuil, qui insiste sur cette variété de vaginisme, a observé souvent en même temps une vaginite granuleuse. N'y aurait-il pas là plus qu’un rapport de coïncidence? Les lésions vulvaires légères déterminant la contracture du constricteur vaginal, les lésions vaginales plus profondes ne détermineraient-elles pas de préférence celle des muscles sous-jacents? Nous nous contenterons de poser la question, manquant d'observations assez concluantes pour la résoudre.

Le doigt explorateur peut même être serré plus loin encore presque au niveau du col utérin. Dans ces cas, il est serré latéralement, comme l’a démontré M. Budin, au moyen de moules en cire. Là, pour nous, est le siège véritable du vaginisme supérieur causé par la contracture des fibres inférieures du releveur de l’anus (obs. IV, VIIT).

D'ordinaire ce dernier obstacle est facilement vaincu; le

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col utérin apparaît à l'extrémité du spéculum, sain le plus souvent, puisque, comme nous l’avons déjà dit, Scanzoni, dans 23 cas sur 84, a trouvé des lésions vulvaires ou vaginales suffisantes pour expliquer le vaginisme. Mais d’autres fois aussi le col utérin est le siège de lésions, ainsi que M. le professeur Trélat en a cité trois cas au Congrès pour l’avancement des sciences (1875) et dont nous trouvons l'analyse suivante dans Îes Annales de gynécologie :

« M. Trélat veut attirer l’attention de la section sur ce fait, que l’on peut voir ie vaginisme survenir sous l’influence de lésions très légères et disparaître totalement, lorsque ces lésions sont guéries.

Il cite trois faits à l’appui de sa thèse. Dans le premier, une jeune femme de 22 ans présentait le vaginisme sous l'influence de très légères ulcérations du col, accompagnées d’antéversion et antéflexion. Depuis deux ans cette jeune femme avait dû renoncer à tout rapport sexuel. La guérison fut obtenue, mais demanda plusieurs mois.

Chez cette malade les premières explorations déterminaient un mélange de douleur et de sensations voluptueuses fort pénibles pour la malade. Les deux autres cas cités par M. Trélat présentent beaucoup d’anaiogie avec le premier, mais sont plus atténués.

Au point de vue de la physiologie pathologique, M. Trélat s'élève contre le terme contraction spasmodique imposé au vaginisme. Il faut nommer cet état contracture.

En terminant, M. Trélat s'élève contre l'emploi d'opérations chirurgicales sérieuses dans le vaginisme et dit qu’il faut tout au moins les réserver pour les cas très rebelles.

M. Courty partage l’opinion de M. Trélat; il a rencontré

des faits analogues; il croit aussi qu’on doit réserver les opérations pour les cas exceptionnels (4). »

Quelquefois enfin l’examen attentif des organes génitaux fera reconnaître des altérations des ovaires, comme on le voit dans les observations de Bozeman et de Gaillard Thomas, que nous avons déjà mentionnées. La communication de M. de Sinéty, à la Société de biologie, où il présenta l’analyse micro-anatomique des organes génitaux d’une hystérique, nous paraît aussi concluante à ce point de vue (2).

Au point de vue symptomatique, on le voit, comme au point de vue pathogénique, le vaginisme peut donc se présenter sous trois formes : 4° antérieure, vulvaire (inférieure des auteurs), 2° moyenne, périnéale (Verneuil), et 3° postérieure (supérieure des auteurs).

Il nous reste maintenant à dire quelque mots sur la marche du vaginisme. À côté de ce vaginisme léger et intermittent constituant, il faut bien le connaître, la majeure partie des cas et surtout la plus grande partie des observations d’hôpital, il en est un autre, extrêmement grave par sa persistance, sa ténacité, et sur lequel les agents thérapeutiques ne viennent que trop souvent s’émousser et qui, pour cette raison, nécessite les opérations les plus graves.

On conçoit également que la durée de l’affection puisse varier considérablement, selon les cas : et, à priori, on admet facilement qu'entre le degré le plus léger du vaginisme, celui, par exemple, qui est inhérent à la moindre: vaginite, et le vaginisme si rebelle dont certains auteurs ont cité des observations, il y ait, aussi bien au point dé

(1) Annales de gynécologie, 1875,t. 11, p. 224. (2) De Sinéty. Loc, cit,

il, —

vue de ia durée qu’à celui du degré, des différences considérables. C’est ainsi que l’on voit d'ordinaire le vaginisme céder rapidement à un traitement bien institué d’une durée de quatre mois dans une de nos observations (obs. X); immédiatement après le traitement chirurgical, dans une autre (obs. XI); et dans certains cas, ce désastreux inconvénient persister pendant vingt-cinq ans, comme l’a noté Sims (obs. I). Il est bien entendu cependant que les cas de cette sorte sont exceptionnellement rares,