OBSERVATIONS

OBSERVATION I (Personnelle).

Service de M. le professeur Dieulafoy.

C’est un malade âgé de 40 ans, nommé Lé..., exerçant la profession de journalier, qui entre salle Saint-Christophe, lit n° 6, le 4 décembre 1899, pour des vertiges.

Ces vertiges surviennent tous les deux ou trois jours et se produisent depuis cinq ans environ. Etudions dans le détail chacune de ces crises. C’est tout d’abord un brouillard léger, puis les objets semblent se mouvoir en ligne horizontale. Des flammes s’élancent, mais les objets environnants conservent leur teinte normale. En même temps on note des troubles auditifs, des bourdonnements d’oreilles qui augmentent rapidement d'intensité, prennent le timbre de bruits de vapeur, de sifflements. Tout cela se passe en moins de temps qu'il n'en faut pour le décrire et la scène se déroule en deux ou trois secondes. |

Puis, c’est une sensation d’instabilité totale par rapport

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aux objets environnants ; il semble au malade que le sol se dérobe sous ses pieds, qu'il oscille comme le pont d’un navire et le sujet n'échappe pas à cette sensation pénible en fermant les yeux ; en pareille occurrence, il lui semble même que la tête lui tourne plus fort.

Notons également que le vertige ne disparaît pas si le malade adopte la position assise ou couchée. Les symptômes peuvent même débuter dans le décubitus horizontal; le lit est alors animé d’oscillations de roulis et de tangage, il pivote autour d’un axe imaginaire.

in même temps survient une sensation d'angoisse instinctive qui s’accentue rapidement.

Pas de sueurs froides.

Dans nombre de cas, out se borne au tableau symptômatique précédent ; le vertige dure quelque quinze ou vingt minutes ; il y a des nausées, mais sans vomissements que le malade cherche d’ailleurs à provoquer dans le but de faire cesser la sensation nauséeuse.

Le tableau symptômatique de ces crises de vertige conscient ne s'arrête pas là. On observe consécutivement un fait important qui peut, dans l'espèce, être identifié avec ce que M. Féré a décrit sous le nom de phénomènes d’épuisement consécutifs aux paroxysmes épileptiques. Notre malade ne revient pas en effet immédiatement à la santé; « il se trouve drôle », dit-il, il manque de forces, il est obligé de rester assis, 1l a une sorte d’amoindrissement de la facilité d’élocution que, en temps normal, ainsi que nous avons pu en juger par nous-même, il possède à un degré assez marqué. Tout cela disparaît au bout de dix à quinze minutes à peu près.

D'autres fois. et le fait se produit toutes les cinq ou six

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semaines, la défaillance s’accentue: il y a perte de connaïs- Sance, éclipse totale de la co :science et chute. Le malade tombe comme une masse, sans qu'un mouvement instinctif amortisse sa chute, et il en porte des traces nombreuses : c'est une balafre profonde qui sillonne verticalement son front, balafre consécutive à une chute de 7 mètres ; ce sont à trois reprises différentes des fractures de côte dont l’une toute récente : ce sont des ecchymoses de la fesse, sans parler d'autres exsudats sanguins qui n’ont laissé, comme témoins, qu'une extravasation-peu durable

Cette perte de connaissance dure dix minutes à un quart d'heure ; le visage est pâle ; les dents sont serrées, à tel point que les camarades du malade sont obligés d’écarter de force, avec un couteau, les arcades dentaires, afin de faire pénétrer un peu de liquide dans la bouche. Le corps reste immobile.

Pas de morsure de la langue

Pas d’écume. à

En mème temps. miction involontaire.

Le malade se réveille avec des nausées, une obnubilation de la pensée, un « abrutissement », dit-il, qui dure toute la journée.

Enfin, les vomissements surviennent,

De prime abord, et sans discuter longuement, disons que ce n'est pas de la syncope, que ce n’est pas de l’apoplexie ; en somme, il s’agit de vertiges et de vertiges avec quelque chose de plus. C’est ce quelque chose de plus qui nous permettra probablement de trouver l’origine de laffection.

On devait tout d’abord penser à une lésion auriculaire. M. Bonnier, qui a bien voulu examiner le malade, nous à

donné les renseignements suivants :

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Pas de bouchon cérumineux.

Le tympan est normal, ou peu s’en faut; il est bien un pev plus rétracté que d'ordinaire, mais cette rétraction n'est pas capable de refouler la chaîne des osselets et, par son intermédiaire, de comprimer le liquide labyrinthique.

Pas de troubles du côté de la trompe d’Eustache. Rien du côté du pharynx. Rien également du côté de l'oreille interne ; l'audition est normale et le diapason appuyé sur le crâne se fait entendre aussi parfaitement à droite qu’à gauche.

Donc, pas de vertige ab aure basa, pas de vertige de Ménière, ;

On explore l’appareil de la vision; pas de diplopie, pas de nystagmus.

Il n’y a pas lieu également de retenir le vertige gastrique, non plus que le vertige chlorotique.

Tumeur du cervelet? Non, car pas de céphalée occipitale permanente, de vomissements répétés.

L’artèrio sclérose n’a pas lieu d’être mise en cause; la radiale est souple, la temporale n’est ni sinueuse, ni saillante.

Pas d'insuffisance aortique.

Continuons notre examen. Il n’y a pas d’éthylisme ; on n’en trouve pas les fâcheux témoins.

Songerons-nous au vertige par intoxication saturnine ? Notre malade a bien été, dit-il, plombier ; mais, en réalité, il continuait là son métier de manœuvre et n’a pas eu occasion de manier le plomb, de faire des soudures, de peindre au minium ou à la céruse. Il n’a pas eu de coliques de plomb ; pas de liseré gingival.

Pas de tabagisme chronique,

Pas de sclérose en plaques avec son nystagmus, son exagération des réflexes, son tremblement spécial.

I y a quelques signes de brightisme : le malade se relève trois ou quatre fois par nuit pour uriner ; les mictions sont abondantes ; les urines sont claires, limpides. sans albumine. Quelquefois des crampes dans les mains, des secousses électriques, un peu d’œdème des membres inférieurs ; mais pas de doigt mort, de démangeaisons, d’épistaxis, de bruits de galop.

Voyons le tabès. Il y a la sensation de marche sur un sol détrempé, sur de la mousse, Le signe de Romberg existe dans toute sa perfection, car du moment où l’on a enjoint au malade de réunir les talons et de fermer les yeux, il tombe en arrière, tout d’une masse. Mais notre sujet ne perd pas ses jambes dans son lit, il n’y a pas de signe de Westphal, de signe d'Argyll-Robertson, pas de démarche ataxique.

En somme, nous pouvons éliminer encor” rétrécissant ainsi le champ des hypothèses : le brightisme et le tabès.

Dans ces maladies, on peut rencontrer du vertige. c’est vrai; mais ici le vertige s’est accompagné de quelque chose de plus, avons-nous dit, de pertes de connaissance, de mictions involontaires, de contracture des arcades dentaires, de päleur de la face, et tout cela ressemble assez exactement à de l’épilepsie larvée dont l’aura serait représenté par le vertige initial, tandis que la perte de connaissance résumerait les phases tonique, clonique et stertoreuse, le tableau se complétant en outre par l’obnubilation consécutive.

A côté de ce vertige-aura, il convient de retenir la description d'attaques vertigineuses alternant avec les crises épilep-

tiques franches précitées, crises terminées par une obnubi-

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lation légère tout comme la grande attaque. Ces crises ne pouvant être rattachées à aucune autre cause connue de vertige, nous pensons qu’il faut admettre qu’elles sont de nature comitiale et qu'il s’agit de vertige épileptique conscient.

Pour confirmer notre diagnostic, nous trouvons des antécédents héréditaires : une sœur est morte de convulsions; le père était atteint de mal comitial léger; quant à la grand’ mère, elle était atteinte d’épilepsie franche. Ajoutons que le malade à uriné au lit très tard, jusqu’à 16 ou 18 ans, et qu'il lui arrive fréquemment de tomber du lit et de se réveiller sur le plancher.

On a, chez ce malade, institué le traitement classique de l'épilepsie par le bromure Sous l'influence de ce médicament les crises épileptiques franches n’ont pas reparu. Quant aux vertiges, ils se sont espacés et atténués notablement.

Le malade est sorti de l'hôpital, mais nous avons eu l’occasion de le suivre jusqu’en avril 1900. Les vertiges avec chute s'étaient reproduits une fois; les autres vertiges ne se mon-

traient plus que tous les mois environ.

OBSERVATION IT (Personnelle)

Service de M. le Professeur Dieulafoy. — Hôtel-Dieu, lit n° 4 bis. — 7 décembre 1899.

C’est un malade nommé Cah... Emile, âgé de 17 ans, exerçant la profession de journalier, qui entre à l'hôpital pour deux choses :

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1° Une lésion cutanée sur laquelle nous n’insisterons pas (vitiligo) ;

20 Des attaques convulsives.

Celles-ci s’annoncent à plus ou moins longue échéance par un certain nombre de sensations anormales qui les précèdent à 20 ou 24 heures de distance; ces sensations, d’ailleurs, hâtons-nous de le dire, ne sont rien moins que constantes : c’est un tremblement léger, localisé au niveau des membres supérieurs; c’est une maladresse inaccoutumée, l’enfant échappe les objets qu’il tient dans ses mains et les laisse tomber; c’est un peu d’emsbarras de la parole.

La crise va débuter sans que rien de bien particulier en ait annoncé l'approche imminente; puis le malade tourne deux ou trois fois sur lui-même et tombe brusquement, comme une masse. La conscience est totalement abolie et le souvenir absent, si bien qu'il est impossible de savoir tous les points particuliers qui pourraient nous intéresser. Ce que rapporte le malade, ce qu'on lui a dit, constitue peu de chose : il tombe brusquement, se débat; les dents serrées pincent l'extrémité de la langue et la déchirent dans des mouvements de déduction; l’air expiré, passant entre les lèvres, refoule une bave sanguinolente et spumeuse, les membres sont le siège de convulsions variées.

Une nouvelle phase apparaît; les mouvements cessent et, à leur place, s’installe une période de torpeur profonde avec résolution complète, insensibilité à tel point que le malade n'arrive pas à se réveiller sous l'influence des excitations extérieures. Cette scène, de beaucoup la plus longue, termine l'accès. Le malade se réveille ne se souvenant absolument de

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rien; il y a un trou dans sa conscience. Dans la première heure qui suit l’accès il reste brisé et somnolent.

Ces accès durent au total une demi-heure environ. Ils se produisent sans régularité aucune; parfois ils surviennent tous les cinq à six jours; dans d’autres circonstances on peut voir un espace de deux mois entre deux grandes crises consécutives. Il est impossible de savoir si les attaques surviennent de préférence la nuit ou le jour ; de fait, la nuit, l'attaque est sans témoins et l’on comprend qu’elle puisse rester métonnue; seul, le lit souillé d'urine pourrait, à la rigueur, trahir l'existence de la crise. Ajoutons que la miction involontaire ne semble pas faire partie intégrante du tableau clinique habituel, car elle ne s’est produite qu’une seule fois.

Les détails donnés étaient si précis, si typiques que, en présence de ces symptômes, il n’y avait pas de doute possible. Il s’agit d’épilepsie pure. D'ailleurs, nous devons ajouter que, le lendemain même de notre examen, le malade prit soin d'éclairer notre religion, nous venions à peine de finir la lecture de notre observation que, sans cri initial, il entrait dans une crise typique d’épilepsie avec ses trois phases classiques : tonique, clonique et stertoreuse. Durée totale, 4 minutes.

Mais, et c’est là ce qu’il y a d’intéressant chez notre malade, à côté de cette grande attaque banale se produisent toute une série d'accidents : absences et vertiges.

Des premiers, le sujet ne garde aucun souvenir, il ignore leur existence même, personne n'ayant jamais attiré son attention sur ce sujet. Pendant notre interrogatoire nous avons été assez heureux pour assister à l’un de ces aecès. Cah... causait assis sur son lit, lorsque, tout à coup, il s’arrêta au milieu de sa phrase; le regard était fixe; nous le

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vimes pâlir, tandis que sur sa figure apparaissait un léger rictus et que se produisaient quelques mouvements de la mâchoire. La scène entière se déroula en quelques secondes, deux ou trois, pas plus Puis tout rentra dans l’ordre et le malade reprit son entretien au point où il l'avait laissé, ne conservant aucun souvenir de l'incident, puisque, à ma demande : « Pourquoi vous êtes-vous arrêté dans votre phrase? », il me répondit, étonné : « Moi, mais je ne me suis nullement interrompu »

Plus intéressants à signaler sont des vertiges, vertiges qui reviennent tous les deux ou trois jours, quelquefois plus fréquents, quelquefois plus éloignés les uns des autres. Ils surviennent brusquement sans prodromes aucuns ; subitement le malade a la sensation que les objets extérieurs se déplacent et fuient d’arrière en avant. Il a, dit-il, la même impression que lorsqu'il se trouve en chemin de fer, alors que le paysage se déroule rapidement sous ses yeux, tandis que lui-même et le train paraissent immobiles. En même temps le sol oscille sous ses pieds dans un mouvement de bascule. A ces phénomènes se joint une sensation indéfinissable de gène. Pas de nausées. Ajoutons que le vertige ne disparaît pas si le malade ferme les yeux.

La scène dure, en moyenne, au dire du malade, cinq minutes environ.

Pas de vomissements.

Pas de chute.

Surtout pas de perle de conscience, pas de suppression de la mémoire.

Consécutivement : lourdeur de léte.

Pour l'absence, la discussion ne saurait être longue :

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s’agit d’une manifestation épileptique. Mais le vertige conscient, intercalé entre les attaques d’épilepsie pure est-il sous la dépendance de la névrose? A ce sujet, nous avons procédé par élimination, comme dans l’observation I. Nous avons passé en revue toutes les causes de vertige et nous n’en avons trouvé aucune à laquelle nous puissions rattacher ce symptôme. -

£n raison de l’alternance des absences, des crises paroxystiques, des vertiges, en raison aussi des phénomènes d’épuisement consécutif (lourdeur de tête), nous pensons qu'il s’agit de vertige de nature épileptique.

Le début des accidents remonte à l’âge de 16 ans ; mais il est intéressant de noter qu'auparavant le malade urinait, la nuit, dans son lit.

L’hérédité, ici est assez peu nette. L’éthylisme se retrouve à un degré accentué chez le père du malade, mais on ne trouve pas, chez les parents, l’épilepsie ou tout autre maladie nerveuse. Il y a un frère qui est absolument indemne. Peutêtre y aurait-il un peu d’hérédité croisée, car un cousin du malade est atteint de mal comitial. Nous n’avons pu remonter jusqu'aux grands-parents pour trouver la filiation, la liaison qui existe entre la névrose du cousin et celle de notre malade.

Notons encore des symptômes de dégénérescence : infantilisme, ogive palatine, lobule de l'oreille mal formé. C’est en outre un individu de figure maigre, pälotte, un peu asymétrique ; c’est également un dégénéré héréditaire, un débile dont l'intelligence est assez médiocre ; c’est un déséquilibré, émotif à l'excès.

Le traitement classique est institué, mais le malade quitte