DIAGNOSTIC

Le diagnostic du Volvulus du cæcum est l’un de ceux que tout médecin et chirurgien doit pouvoir faire : depuis FALTIN, on exigeait pour l’affirmer trois éléments :

1° La notion de crises abdominales antérieures spontanément résolues.

2° La rémission des symplômes vers le 2° ou 3° jour.

3° Le signe de VON WAHE, c’est-à-dire le ballonnement localisé dans la partie supérieure de l’abdomen.

LENORMANT, dès 1910, avait ébranlé ce trépied symptomatique. On peut dire aujourd’hui que le premier signe est inconstant : en effet, les antécédents de coliques cæcales, que FALTIN avait retrouvés chez un tiers de ses malades, manquent souvent; ils n’existaient ni dans les cas de HARTGLASS, ni dans celui de VILMOTH, ils existent dans notre observation n° 1. Chez un malade de VIANEY, des coliques sourdes depuis 3 mois, de l’amaigrissement, faisaient penser à une tumeur maligne. Quant à la rémission qui survient vers le 2° ou 3° jour, elle est rare aussi : on la retrouve cependant dans notre observation n° 3. Tout l’intérêt se concentre donc sur le 3° signe, qui, s’il n’est pas absolument pathognomonique du volvulus, pouvant s’observer dans d’autres formes d'occlusion intestinale, doit faire penser au volvulus, parce qu’il n’est jamais aussi net dans les autres cas. Le signe de VON WaxL est donc un signe des plus précieux.

Le diagnostic exact est donc très difficile. Comme nous l'avons mentionné déjà dans notre étude radiologique, pour JACOBSEN il n'aurait été fait que 3 fois; d’après HAUSSMANN, il aurait été fait 8 fois sur 45 cas. Nous sommes heureux, grâce à la radiologie, d’avoir pu le faire dans notre observation n° 1. Le plus souvent, on s’en tient au diagnostic d’occlusion intestinale. En fait, le diagnostic doit procéder par étapes successives. Il faut d’abord éliminer les erreurs les plus graves, c’est-à-dire : les affections médicales : coliques hépatiques, coliques néphrétiques, surtout dans leur forme occlusive; puis certaines affections chirurgicales : appendicite aiguë s’accompagnant de syndrome occlusif. éliminée grâce à la fièvre et au point douloureux précis de la fosse iliaque droite. La torsion d’un kyste de l’ovaire sera éliminée grâce au signe du toucher vaginal. Dans un cas d’ARROU, le diagnostic avait été : occlusion par tumeur pelvienne enclavée. Il y avait bien un kyste dermoïde de l'ovaire, mais l’occlusion était due à un volvulus du eæcum trouvé pendant la laparotomie. On arrive ainsi à affirmer l’occlusion intestinale surtout sur l’arrêt des matières et des gaz : première étape du diagnostic d’après M. MoxDoR. Toujours d’après M. MoxpoRr, la deuxième étape du diagnostic consiste à dire : volvulus puisqu'il y a dans l’abdomen un ballon douloureux, sonore, clapotant, rénittent et immobile. En fait, si le météorisme est diffus, lorsque le malade est vu tard, cette seconde période peut être difficile. La dilatation aiguë de l'estomac sera éliminée grâce : à l’antécédent d’un repas trop copieux, surtout aux vomissements répétés, abondants, incessants, à la radio, qui montrera une grisaille diffuse de tout l’abdomen avec parfois un unique et très large niveau liquide très haut situé sous les côtes, au tubage enfin, premier temps de traitement. On arrive alors dans ces cas, vus tard, à une deuxième étape qui dit, non pas volvulus,

Era VUE

mais oeclusion du gros intestin. L’occlusion du grêle étant en effet éliminée à cause de son atteinte de l’état général beaucoup plus marquée et beaucoup plus précoce, et du ballonnement moindre.

La troisième étape consiste pour M. MoxDoR, à localiser le volvulus, mais nous venons de voir que parfois, elle se pose différemment. Il faut d’abord, parfois. éliminer les occlusions du gros intestin par obstruction. Dans ce cas, on observe moins de douleurs, un début plus progressif, la radio étant toujours nécessaire pour trancher la différence, lourde de conséquences pratiques l'obstruction indiquant un simple anus cæcal pratiqué à J’anesthésie locale, la strangulation imposant la laparotomie large. Lorsqu'on est arrivé au diagnostic de volvulus, on ne discutera guère le volvulus du grêle, le plus souvent sur bride chez un ancien opéré avec son altération rapide de l’état général et l’absence d’un signe de Vox WAHL important.

La véritable difficulté est la différenciation entre le volvulus du cæcum et le volvulus du côlon pelvien. Dans celui-ci, le ballonnement serait plus important, l’asymétrie plus nette, les vomissements plus rares, en tout cas plus tardifs. En fait, la localisation souvent gauche du signe de Vox Wa dans le volvulus du cæcum égare vers le diagnostic de volvulus pelvien qui est de beaucoup le plus fréquent.

La radiologie tranchera facilement ce diagnostic. Nous avons en effet décrit les signes radiologiques du volvulus du cæcum. Le volvulus du côlon pelvien a une image toute différente et typique. On voit un double pneu aérique avec les incisures plus ou moins marquées traversant obliquement l’abdomen de haut en bas et de gauche à droite. Le lavement baryté s’arrête tôt au-dessus de l’'ampoule rectale en injectant le début de la spirale de torsion, arrêt très caractéristique se raccordant plus ou