TRAITEMENT

Lorsque le diagnostic est posé, l'indication opératoire est formelle : l’opération immédiate s'impose. On a pratiqué des dérivations externes in situ sur l’anse volvulée : des typhlostomies, ou, en amont sur le grêle occlus, des iléostomies. On a fait des dérivations internes, des anuastomoses. Tous les malades ainsi traités sont morts, sauf quelques rarissimes exceptions. Toutes ces opérations paraissent illogiques parce que, si elles lèvent bien l’état de rétention intestinale, elles ne peuvent rien ou presque rien contre la strangulation de l’anse volvulée, contre le danger de gangrène de cette anse. Il faut donc supprimer l’étranglement, la torsion. Et ceci nécessite l’ouverlure large du ventre : la laparotomie. La laparotomie a été pratiquée médiane, droite, gauche. Si l’on est bien sûr du diagnostic de volvulus du cæcum, la laparotomie droite peut se justifier, mais M. QUÉNU ne la croit pas meilleure que l’incision médiane, qui est certainement préférable lorsqu'il reste le moindre doute sur le siège de l’oc-

era9

clusion. Le ventre ouvert donne souvent issu à un peu d’ascite et l’anse se présente énorme, violacée, plus ou moins haut située, le plus souvent dans l’hypochondre gauche, parfois sous l'estomac, parfois dans le pelvis. La distension peut être telle, comme dans nos observations 1 et 3, que la rupture parait menaçante. Le premier geste à faire en pareil cas est d’affaisser l’anse par ponction et évacuation de son contenu gazeux et liquide s’il y a lieu. M. QUÉNU conseille donc d'opérer en ayant toujours sous la main un trocart relié à l’aspirateur. L’anse occluse une fois asséchée, l’intervention devient plus facile, Il faut se porter au pied de l’anse, dans le fond du ventre, sur le flanc du rachis, reconnaitre le sens de la torsion, couper la bride si fréquente au voisinage de l’angle colique droit et détordre sous le contrôle de la vue en surveillant attentivement le pédicule. La détorsion est géncralement facile et suffisante. Elle est parfois possible même au bout de plusieurs jours, de 6 jours dans un ‘as de LENORMANT. Faut-il y adjoindre une typhlostomie ? S'il n’y avait comme indication à cette typhlostomie que la menace de rupture, lPimpossibilité de réduire, la ponction serait bien suffisante, mais il ne faut pas seulement compter avec les difficultés opératoires, il faut également penser aux suites que comportera cette intervention. L’anse qui à été tordue, dilatée, dont les nerfs et les vaisseaux ont été serrés, reste une anse malade, contuse, qui mettra quelques jours à retrouver son état normal, sa tonicité. Pour éviter une nouvelle distension, pour laisser à sa musculature le temps de revenir sur elle-mémême, il semble qu’une étroite typhlostomie, simple « ventelfistul » serait de bonne pratique. Quelques chirurgiens pratiquent dans le même but l’appendicostomie. On peut se demander s’il faut fixer le cæcum détordu ? La typhlo-colopexie apparaît comme un complément logique de la détorsion, dans le but d'empêcher la récidive

du volvulus de l’anse anormalement mobile. Et pourtant, elle n’a pas été faite souvent. Il est vrai qu’elle se présente dans des conditions techniques assez défavorables : encombrement du champ opératoire par les anses volvulées, accès difficile à la paroi postérieure, mauvais état des parois cæcales, enfin parfois aussi incision peu appropriée. La question ne peut guère se poser que dans un cas opéré dès le début des accidents, avec peu de ballonnement et un eæcum en parfait état. En tout cas, si l’on fait la pexie, il faut la faire postérieure et large. Une fixation étroite antérieure augmente les chances de torsion nouvelle comme le fait remarquer LENORMANT. C’est pourquoi, nous ne sommes pas partisans de l’appendicostomie. Mais la fistule cæcale n’est pas non plus sans inconvénient. Sa position plus antérieure risque moins que pour l’appendicostomie de réaliser un axe de torsion, mais cette adhérence pariétale peut tout de même provoquer une occlusion, témoins notre observation 3, où, ultérieurement, le sigmoïde s’engageant au-dessus de cette adhérence pariéto-colique, est venu s’étrangler. Il faut toujours vérifier l’appendice iléo-cæcal, qui peut être le point de départ de la torsion, et l'enlever s'il y a lieu (BARBI- LIAN). Si l'intestin est gangréné, si sa vitalité est compromise, s’il reste noir et terne après détorsion, après affusion de sérum physiologique tiède, on ne peut évidemment pas le réduire et labandonner dans le ventre. Il faut alors choisir entre la résection et l’extériorisation, La résection est la règle. Ce doil être une hémicolectomie droite avec rétablissement immédiat de la continuité par iléo-transversostomie. Cette opération doit être faite, malgré sa haute gravité en pareille occurence, parce que c’est la seule qui ait donné des succès, si rares soient-ils. L’extériorisation est ici une opération à rejeter, qui ne peut se discuter à la rigueur que dans les cas désespérés. Qu'elle soit suivie de résection immédiate ou secondaire,

RP Tue

l’extériorisation est une mauvaise opération parce qu’elle laisse dans le ventre le pied de l’anse, qui peut être Iuimême le siège de lésions sphacéliques. SAUVAGE pense qu'il n’y a que deux seules opérations logiques : la détorsion et la résection; détorsion pure et simple quand l’anse est saine, vivante; résection si l’anse est malade, frappée de sphacèle. On a proposé récemment l’hémicolectomie droite comme traitement de choix de tous les cas de volvulus du cæcum, mais nous pensons que-c’est une solution excessive et dangereuse. Les opérations pour volvulus du cæcum étaient jusqu’à présent frappées d’une mortalité sévère : la statistique de PODLAHA parue en 1926 donnait sur 168 observations 38 % seulement de guérisons. Les cas de résection fournissent à cette mortalité un contingent plus élevé que les cas de détorsion. Il est certain que cette mortalité ira en diminuant. On opère mieux maintenant les occlusions intestinales qu'il y 20 ans, et on les opère plus tôt. Dans ce domaine, comme dans bien d’autres en chirurgie, c’est la précocité et la précision du diagnostic clinique et radiologique qui per- met de sauver le malade dans bien des cas.