II. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Avant d'aborder le chapitre d'anatomie pathologique, il nous paraît intéressant d’ouvrir une parenthèse d’anatomie comparée.

La cornée normale des animaux adultes et de l’homme est généralement avasculaire; c’est, semble-t-il, la condition sine qua non de la vision distincte (Redslob).

La vascularisation, de ce fait, apparaît comme exceptionnelle. Cependant, L. Ranvier cite quelques poissons osseux, la carpe notamment, ainsi qu'un urodèle (Cryplobranchus japonicus), chez lesquels la cornée reste vasculaire pendant toute la vie.

De même, Rochon-Duvigneaud, s’il ne mentionne pas l’exemple particulier de la carpe, relève également le cas d’un urodèle (larve aquatique des Amphibies ou Batraciens), le Megalobatrachus maximus, de l’espèce des Amphiumidae, dont l’œil, très petit, possède une cornée vascularisée, mais ne paraît pas voir les poissons qui passent devant lui. Cet auteur cite égelement le cas, un peu spécial, des Ophidiens qui possèdent un mésoderme précornéen mince et parfaitement transparent bien qu’il contienne cependant un réseau de capillaires à larges mailles, dans lesquels le sang circule (vipère et couleuvre à collier).

Chez les mammifères, on note le Rhinocéros dont l’œil possède un anneau pigmentaire péri-cornéen purement épithélial et assez large, dont les vaisseaux s’avancent assez loin dans la cornée.

Certains auteurs ont écrit que la cornée des embryons mammifères, pendant la vie intra-utérine, possède un fin réseau capillaire situé dans la couche épithéliale antérieure. C’est ainsi que Muller et Henle ont signalé chez le fœtus l’existence de ce réseau sous le nom de réseau pré-cornéen. Panas déclare que ces vaisseaux s’atrophient et disparaissent vers la fin de la vie fœtale; le système de vaisseaux anastomosés en arcade que l’on constate plus tard au pourtour de cette membrane n’est qu’un vestige de cette disposition fœtale. Chez le rat, en particulier, ces vaisseaux pénètrent assez avant dans la cornée; D. Cogan cite le cas d’une variété de mouton (Rocky) chez lequel la vascularisation est une phase du développement normal de la cornée; chez la plupart des autres animaux, en dehors des rares exceptions dont nous avons parlé plus haut, ils ne dépassent guère la circonférence cornéenne.

Aucun auteur contemporain ne mentionne la présence de semblable vascularisation chez le fœtus humain au cours de la vie intra-utérine.

Ida Mann affirme qu’il n’y a jamais de sang ni de Vaisseaux sanguins dans la cornée normale du fœtus humain, et qu’une telle éventualité ne se produit qu’au cours de certains troubles du développement. Aussi n’en est-on que plus surpris devant les opinions émises par Kolliker et Schoebl qui décrivent, dans le tissu propre de la cornée, un anneau vasculaire profond formé par quelques capillaires qui proviendraient de la sclérotique et descendraient dans l’épaisseur de la cornée en suivant le trajet des branches nerveuses. Il est à noter toutefois que cette conception fut émise à une époque où n’existait pas encore le biomicroscope et que Leber, déjà, rejetait formellement l’existence de ces capillaires.

En définitive, il semble bien que la cornée, pour être un organe de vision précise, doive être rigoureusement transparente, donc avasculaire.

Dans l’étude anatomo- et histo-pathologique de la vascularisation cornéenne, on doit faire une remarque préliminaire : il est indispensable de réaliser des coupes frontales pour compléter les coupes sagittales habituellement pratiquées. Cette technique permettra seule d'obtenir une représentation satisfaisante de l’ensemble du réseau vasculaire.

De l’examen d’un grand nombre de cornées, se dégage un fait d’ordre

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général, en rapport probablement avec l’architecture lamellaire de la membrane; les vaisseaux ont, dans l’ensemble, un trajet parallèle à la direction générale des lamelles cornéennes. Les trajets verticaux (antéropostérieur ou postéro-antérieur) sont réduits au minimum : il n’existe de semblable disposition que lors des anastomoses entre deux réseaux situés dans des plans différents, encore ces trajets sont-ils courts et généralement rejetés loin du centre cornéen, au voisinage de la périphérie. Tant que l’ordination des éléments conjonctifs du stroma demeure à peu près normale, nous avons l’impression que la vascularisation intra-cornéenne présente son développement maximum dans le plan frontal. Ce n’est vraisemblablement que dans les plaies importantes ou les désorganisations complètes du parenchyme que l’on peut voir des vaisseaux à disposition verticale (antéro-postérieure). On ne sera donc pas surpris que l’examen histologique confirme les données de la clinique. Nous avons pu remarquer que l’on pouvait assez facilement schématiser les différents types de circulation cornéenne.

Il existe :

Une vascularisation superficielle ;

Une vascularisation interstitielle;

Une vascularisation profonde, pré- et juxta-descémétique ;

Une vascularisation diffuse.

La néo-vascularisation que nous avons appelée superficielle se développe dans la couche épithélio-parenchymateuse, c’est-à-dire au voisinage de l’épithélium dans les couches les plus superficielles du stroma.

Les relations entre les vaisseaux et la membrane de Bowmann sont de quatre ordres, facilement reconnaissables dans les coupes histologiques.

1° Il existe, mais rarement, des vaisseaux d’apparence intra-épithéliale, c’est-à-dire situés dans l’épaisseur de l’épithélium; mais en fait, ils sont séparés des cellules épithéliales par ce que Busacca appelle : la membrane basale de l’épithélium. Pour cet auteur, des méthodes appropriées de colorations histologiques, spécialement dans des yeux pathologiques, mettent facilement en évidence une membrane basale de l’épithélium, dont la morphologie et la colorabilité sont identiques à celle des membranes basales d’autres épithéliums. Elle se distingue absolument de la membrane de Bowmann qui se colore de la même façon que les tissus conjonctifs et qu’il considère comme une condensation des lamelles les plus superficielles du parenchyme et non comme une basale de l’épithélium.

20 La vascularisation forme une couche entre la membrane de Bowmann intègre et l’épithélium qui possède encore sa membrane basale.

3° L’infiltration délamine la membrane de Bowmann ou la détruit sur une certaine étendue. Alors les vaisseaux siègent soit entre les lamelles de la membrane de Bowmann, soit dans le tissu d'infiltration qui en a pris la place.

4° Les vaisseaux s’insinuent entre les lamelles les plus superficielles du parenchyme, dans un tissu d'infiltration situé au-dessous de la membrane de Bowmann intègre ou dans ses couches plus profondes.

Il est fréquent d’observer l’association de ces types. Les vaisseaux qui forment cette vascularisation sont des capillaires, des artérioles et des veinules avec leur structure typique.

On attribue parfois une certaine valeur, pour le diagnostic diftérentiel de l’étiologie du pannus, à la situation des vaisseaux par rapport à la membrane de Bowmann et par conséquent aussi à la situation de l’infiltration par rapport à cette membrane. Il n’est pas rare que les capillaires pathologiques néoformés soient entourés d’un infiltrat inflammatoire à cellules rondes.

Nous reviendrons un peu plus loin sur cette question.

La vascularisation interstitielle (qui ne correspond pas forcément à celle d’une kératite interstitielle syphilitique) est caractérisée par la constitution d’un réseau vasculaire complexe situé à l’union des deux tiers antérieurs

Fig. 9. — Coupe transversale (kératite interstitielle) montrant le plan vasculaire profond, situé immédiatement en avant de la membrane de Descemet. Les vaisseaux sont ectasiés et gorgés de sang.

(Collection G. OFFRET.)

et du tiers postérieur du parenchyme cornéen. Les vaisseaux largement anastomosés ménagent entre eux des espaces avasculaires. Cette structure est nettement visible sur une coupe frontale dont nous avons déjà parlé dans la description anatomo-clinique de la vascularisation interstitielle (fig. 8).

La vascularisation profonde peut être le résultat d’une longue inflammation de la cornée. Elle se caractérise par la présence d’un plan vasculaire unique, situé immédiatement en avant de la membrane de Descemet. Cette vascularisation que l’on rencontre dans les kératites interstitielles très anciennes s’accompagne en général d’altérations de la Descemet sous forme de plicatures, d’épaississement et d’irrégularités (fig. 9).

La vascularisation totale, diffuse, de la cornée par association de vascularisation superficielle et interstitielle, plus fréquente d’ailleurs que l’on n’a coutume de le souligner, est cependant la plus rare de toutes les formes que nous venons de décrire : elle accompagne toujours de très graves lésions parenchymateuses.

Du point de vue histologique, on retiendra surtout la grande minceur

des parois de ces vaisseaux composés essentiellement d’une seule couche de cellules endothéliales. Ce fait revêt une importance capitale du point de vue thérapeutique; en effet, un vaisseau adulte, qui possède une paroi épaisse, non plastique, est fixé et reste immuable; tandis qu’un vaisseau embryonnaire, qui possède une paroi mince, avec une seule couche de cellules endothéliales, donc très plastique, susceptible de changer de direction, de s’anastomoser et de se transformer, pourra favorablement réagir au traitement, radiothérapique en particulier.

De nombreux vaisseaux sont gorgés de sang, et souvent largement dilatés. D'autres cependant, sur la même préparation, paraissent exsangues, bien que leur structure histologique ne semble pas essentiellement différente. Cette différence répond sans doute à la nature variable des vaisseaux : veineux ou artériels. Comme il s’agit le plus souvent de capillaires très fins, leur distinction est rendue de ce fait très difficile sur des coupes. Une autre cause d'erreur résulte de la présence autour des vaisseaux de nombreuses cellules inflammatoires dont nous allons donner un bref aperçu de l’origine.

Dans la région limbique transformée par suite de l’hypérémie inflammatoire et de la présence d’exsudat dans son tissu, surgissent les cellules migratrices qui envahissent la cornée et se dirigent vers le foyer infectieux. Elles représentent les moyens de défense du stroma cornéen. Ces cellules ont une double origine; une partie provient des éléments circulant dans les vaisseaux (leucocytes polymorphonucléaires, lymphocytes, monocytes ou histiocytes du sang circulant); l’autre, des histiocytes de la conjonctive (cellules migratrices en repos de Maximoff, clasmatocytes de Ranvier, histiocytes de Aschoff et Kyono; cellules adventicielles de Marchand).

D'autre part, il s'établit dans le tissu cornéen une réaction des cellules fixes. Lorsqu'elles atteignent les foyers infectieux, les cellules migratrices provoquent dans la cornée l’apparition de troubles inflammatoires dont la conformation, la localisation et l’aspect selon Busacca, diffèrent suivant le type prédominant des éléments cellulaires qui les constituent et les phénomènes secondaires qui s’y déroulent. (Nous aurons l’occasion de parler des différents troubles inflammatoires de la cornée, dans le chapitre de Pathogénie.)

Les vaisseaux pouvant donc se trouver masqués par ces cellules migratrices inflammatoires, on risque de méconnaître leur présence lorsque le foyer inflammatoire est important. On redoublera d'attention devant tout infiltrat inflammatoire subaigu ou chronique, de quelque intensité, qui risque de noyer les capillaires de néoformation.

Ces capillaires, au cours de leur pénétration, s’accompagnent d’une pousse nerveuse.

Dans la zone infiltrée, le biomicroscope montre déjà que les nerfs sont gonflés, irréguliers et brillants. Une preuve indiscutable de la participation des nerfs au processus et de leur accompagnement des néo-vaisseaux, nous est fournie par le fait qu'après une kératoplastie les greffons se vascularisant, redeviennent rapidement sensibles; alors que les greffons avasculaires restent très longtemps anesthésiques.

T. Thomas affirme qu'il existe une symbiose entre le vaisseau et le nerf et qu'un greffon pénétré par des nerfs l’est également par des vaisseaux.

Le comportement des vaisseaux, au cours de divers processus pathologiques, mérite qu’on s’y arrête, et plus particulièrement les phénomènes vasculaires qui se produisent à l’occasion d’une kératoplastie. Lorsqu'on greffe une cornée vascularisée, deux possibilités évolutives se présentent :

1° Tantôt, la circulation profonde de la cornée réceptrice persistant, plus ou moins modifiée dans sa topographie, après une greffe lamellaire, donne à l’examen biomicroscopique et aux coupes histologiques, l’image d’un plan vasculaire dont les éléments passent sous le transplant, intimement accolés parfois à sa face profonde. Deux cas sont alors à distinguer dans l’opacification secondaire du greffon :

Au cours d’un processus pathologique survenant dans la cicatrisation de celui-ci, le plan vasculaire peut participer à la formation d’une membrane conjonctive à la face profonde du transplant ;

En l’absence de toute néo-membrane profonde, l’opacification est provoquée par la pénétration de formations conjonctives et vasculaires issues du receveur.

Mais dans ces deux cas, nous n'avons jamais vu ce plan vasculaire profond de l'hôte donner naissance à des néo-vaisseaux verticaux (antéro-postérieurs).

Par contre, la pousse vasculaire du greffon débute toujours à sa périphérie, à partir de vaisseaux plus superficiels, ou à partir du réseau limbique du receveur, selon les modes de pénétration décrits précédemment,

2° Tantôt, lorsque le greffon garde sa transparence, nous assistons au développement d’un processus d’auto-défense contre les tissus de l’hôte. En particulier, la poussée post-opératoire de néo-capillaires vers le transplant est arrêtée net par la périphérie de celui-ci. Les vaisseaux se recourbent et viennent constituer un réseau anastomotique plus ou moins circulaire, mais ils ne franchissent pas l’anneau limitant, véritable barrière, qui offre la curieuse propriété de sélectionner dans ces cas heureux les éléments qui tendent à le traverser, selon un mécanisme que l’on constate sans pouvoir l’expliquer.

On admet que les deux types fondamentaux de la distribution vasculaire dans la cornée (distribution arboriforme superficielle et distribution filiforme parenchymateuse) sont déterminés par la texture cornéenne. Dans les couches profondes, il existerait un système de mailles fusiformes, courant très près les unes des autres et parallèlement : on l’a identifié comme étant le système lymphatique. Dans ce système pénétreraient les cellules migratrices et les vaisseaux, qui prendraient ainsi cette disposition générale.

Dans les couches plus superficielles, les mailles lacunaires auraient une disposition réticulaire.

Mais il n’en est pas toujours ainsi : dans certains cas de pannus par exemple, on peut rencontrer des anses vasculaires filiformes; dans des cas de léprome cornéen en phase initiale, Busacca a observé un véritable réseau vasculaire dans les couches moyennes et profondes du parenchyme. Par conséquent, la structure anatomique ne suffit pas à nous éclairer sur la morphologie et la distribution des vaisseaux néoformés et peutêtre les conditions créées par l’agent inflammatoire y jouent-elles un rôle. Ce sont là des questions encore à résoudre.

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