III. — PATHOGÉNIE
Au début de ce travail, nous avons rappelé, à propos du mécanisme de néoformation et de développement des vaisseaux dans la cornée, au cours de processus inflammatoires, l’opinion actuelle qui veut que la vascularisation précède les autres manifestations de l’inflammation et l’opinion classique pour laquelle le vaisseau n’apparaît pas dans la cornée comme premier élément inflammatoire mais secondairement à un processus évoluant déjà depuis un certain temps.
Nous avons déjà dit que les vaisseaux sanguins superficiels et profonds s'arrêtent à la périphérie cornéenne, à l’état normal. Lorsqu'un agent inflammatoire se localise dans un point de la cornée, il se produit une réaction dans les vaisseaux limbiques chargés de la nutrition et de la défense de la zone frappée. Des humeurs et des cellules migratrices sortent de ces vaisseaux pour se diriger vers le point lésé. Si les éléments ainsi obtenus ne sont pas suffisants, il est nécessaire de rapprocher et d'augmenter les sources de défense, ce qu’on obtient par une néoformation de vaisseaux, dirigés vers le secteur intéressé. Lorsque l’équilibre entre les éléments arrivés et ceux nécessaires à la défense s’est établi, la progression vasculaire s’arrête, même avant d’atteindre le foyer infectieux. S’il se produit de nouvelles causes troublant cet équilibre, les vaisseaux reprennent leur progression en atteignant, s’il est nécessaire, le foyer infectieux, dans lequel ils se distribuent avec plus ou moins d’abondance.
Ainsi donc, des modifications, un trouble dans les échanges biologiques cornéens, au cours d'états inflammatoires et de traumatismes, réalisent-ils l’appel des vaisseaux. C’est pourquoi, il nous semble utile de faire tout d’abord un bref rapprochement entre le métabolisme cornéen normal et pathologique.
A l’état normal la cornée est transparente et avasculaire.
Cette transparence est due à sa texture histologique (parallélisme des lames) et à la constance de son degré d’hydratation.
Le métabolisme de l’eau dans la cornée est d’une grande importance. La cornée contient de 74 à 76 p. 100 d’eau. La teneur en eau s’abaisse avec l’âge, ce qui correspond à un ralentissement du métabolisme. On sait combien le parenchyme cornéen est hydrophile : la pénétration d’eau dans la cornée a pour résultat son opacification. Cette opacificaiion est réversible. Si le taux de l’hydratation redevient normal, le trouble cornéen peut disparaître rapidement. La teneur en eau peut atteindre 90 p. 100, mais à ce maximum d’hydratation la cornée redevient transparente, car l’effet Tyndall disparaît. L’eau est retenue par les micelles colloïdales qui se gonflent ou se dégonflent suivant le degré d’hydratation. Il y aurait un arrangement spécial des micelles protoplasmiques dû à des produits fabriqués par les cellules normales et qui conditionne la transparence.
Si la cornée reste transparente malgré sa capacité d’absorption d’eau, cela tient à l’imperméabilité relative de l’épithélium et de l’endothélium. Ces deux membranes ont, en outre, un rôle régulateur : elles retirent, lorsqu'il y a lieu, l’eau du parenchyme pour rétablir l’équilibre.
Le degré d’hydratation de ces deux couches est en rapport avec la composition des électrolytes et avec leur concentration dans les lames et dans l’humeur aqueuse. L’épithélium est plus capable de gonflement que l’endothélium. Ces deux couches ont une perméabilité de direction différente. Elles laissent à l’état physiologique passer l’eau dans le sens épithéliumhumeur aqueuse, mais non en sens inverse. Les facteurs intervenant dans l’hydratation sont mal connus; il semble que le trijumeau joue un rôle dans le métabolisme cornéen de l’eau.
La nutrition de la cornée vient de trois sources : les larmes, le limbe, l’humeur aqueuse. Lorsqu'on remplace l’humeur aqueuse par de l'air, la cornée demeure transparente; ce qui tend à prouver que la nutrition assurée par les larmes et le limbe est suffisante. Toutefois, la cornée dégénère quand on supprime la nutrition venant à la fois de l’humeur aqueuse et du limbe. Les larmes sont nécessaires à la nutrition de l’épithélium.
C’est essentiellement la circulation limbique qui assure la nutrition du stroma cornéen, grâce aux espaces péri-nerveux et péri-cellulaires, car on ne peut considérer comme démontrée l’existence d’un réseau canaliculaire intra-parenchymateux.
La circulation liquidienne et, partant, la nutrition, sont d’autant moins actives que l’on s’éloigne du limbe : si bien que le centre cornéen n’a qu’un métabolisme réduit, prédisposition naturelle aux agressions pathologiques.
L’action du trijumeau sur la nutrition de la cornée n’a pas besoin d’être rappelée, quand on connaît les graves altérations trophiques résultant de la section du trijumeau.
La nutrition comprend non seulement des échanges liquidiens, mais aussi des échanges gazeux. Ces échanges sont importants à connaître. L’oxygène est nécessaire à la transparence de la cornée. Son absence a un effet nocif sur la membrane. Place-t-on une cornée dont l’épithélium est intact dans une chambre humide, la cornée demeure transparente pendant 24 h. Cependant si l’on remplace l’oxygène par de l’hydrogène, elle s’opacifie rapidement. Il en est de même si on empêche l’acide carbonique de diffuser à travers la membrane : alors la cornée gonfle et l’épithélium se nécrose.
(Nous reviendrons plus loin, en détail, sur ce dernier point, d’une grande importance, vraisemblablement, dans le mécanisme de néo-formation vasculaire.)
Dissous dans les larmes, l’oxygène franchit l’épithélium, traverse le stroma, et atteint l’endothélium où il serait utilisé.
Le gaz carbonique vient de l’humeur aqueuse et suit le trajet inverse de l'oxygène. En une heure, 2 à 5/100%;de centimètre cube de CO? franchissent la cornée. Par analogie avec le cristallin, on pense qu’il existe dans la cornée une enzyme accélérant la décomposition de l’acide carbonique : CO*H? en, H20; et: CO.
La cornée contient, outre des protéines, diverses substances qui interviennent dans son métabolisme. Il en est ainsi de certains sucres comme l’inositol contenu à l’état normal dans la membrane. Il en est de même de certaines substances dont on décèle la présence dans la cornée à titre transitoire comme les acides citrique, malique, comme la créatine, qui résultent de la désintégration de substances plus complexes.
Nous ne dirons qu’un mot du problème si débattu de l’allergie et de l’immunité de la cornée. « Tissu à échanges très restreints, d’autant plus restreints que l’on s’éloigne de sa périphérie, la cornée se trouve en quelque sorte indépendante et ne participe pas ou à peine à l’immunité générale de l’organisme. » Cependant, il semble bien que la cornée soit capable de former des anticorps pour son propre compte. Le témoignage de cet état d’allergie peut être trouvé dans certaines constatations histologiques (forte éosinophilie locale) et dans certains faits biologiques (réactions exagérées aux injections intra-dermiques d’histamine).
Cette brève étude nous permet d’entrevoir l’extrême complexité du problème de la transparence de la cornée, liée, ainsi que nous l’avons résumé, à la texture microscopique, à l’hydratation, liée également à la nutrition, sur laquelle peuvent agir une infinité de facteurs pour provoquer, avec la vascularisation, une opacité cornéenne plus ou moins importante et plus ou moins durable. Il n’est pas jusqu'aux modifications du terrain qui ne jouent un rôle dans le maintien de cette transparence.
C’est pourquoi, à la suite ou au cours d’états pathologiques de la cornée, on note tout d’abord une modification de la teneur en eau. Maïs cette dernière n’est pas seule en jeu; car toutes les causes de variations d’indice de réfraction sont responsables de l’opacification cornéenne. C’est ainsi que toutes les substances chimiques, la température, le pH, le point isoélectrique, l’équilibre ionique, le changement de phase et les conditions de floculation des micelles colloïdales du stroma, la viscosité, jouent un rôle que l’on commence à soupçonner.
A côté des liquides pathologiques, il faut faire une place à part aux protéines. Celles qui nous intéressent sont les produits de désintégration des albumines normales qui se trouvent transformées sous l’influence de ferments protéolytiques. Ces ferments développés au cours des états pathoogiques sont emportés par les cellules inflammatoires, véhiculés par le liquide interstitiel ou transsudés des vaisseaux qui ont pu pénétrer la cornée; ils provoquent la dissociation du collagène et de la mucoprotéine. On peut alors noter l’apparition d’acides aminés et en particulier d’histamine; et d’autres produits qui, du fait de la lenteur de la circulation locale, stagneront longuement au même endroit. Cette accumulation forcée de produits toxiques dont l’évacuation demeure problématique et en tout cas très ralentie, ne peut manquer d’avoir un fâcheux retentissement sur les processus de cicatrisation et de guérison.
Le métabolisme des substances minérales est également troublé : il y a souvent moins de sodium et plus de potassium que dans une cornée normale.
Il en est de même de celui des graisses dont la quantité augmente dans les opacités importantes de la cornée.
Il existe également des modifications de circulation vers le canal de Schlemm et l’angle irido-cornéen.
De plus, il est habituel que l’iris et l'humeur aqueuse soient anormaux. On sait le rôle important que joue l’humeur aqueuse dans la nutrition de la cornée (en particulier pour les couches postérieures). Amsler recommande, à juste titre, de vérifier par une simple ponction et par l’étude de la fluorescence, la qualité de l’humeur aqueuse avant la kératoplastie.
L’humeur aqueuse de type inflammatoire (en particulier, l'augmentation d’une quantité cependant infinitésimale d’histamine, dont nous exposerons plus loin le rôle important dans la pathogénie de la vascularisation cornéenne) a une influence néfaste sur l’endothélium dont l’activité et la fragilité sont bien connues. Nous savons que la stagnation de l’humeur aqueuse déclenche des troubles de la nutrition, qui donnent eux-mêmes naissance à un pannus dégénératif, d'autant plus accentué que la circulation limbique est moins active. Une humeur aqueuse anormale altère l’endothélium cornéen et celui-ci modifie par voie de conséquence le stroma cornéen.
Nous ignorons la qualité des échanges de la cornée pathologique. Ceux-ci sont généralement ralentis, mais il est probablement des cas où ils se trouvent accélérés.
Il en est de même de la respiration (nous traiterons particulièrement cette question dans un paragraphe spécial); des phénomènes d’osmose et de dialyse, du métabolisme azoté et hyärocarboné, des activités diastasiques qui se manifestent dans les altérations biologiques cornéennes et dont nous ignorons tout.
En définitive et pour conclure, il faut bien reconnaître que nous possédons très peu de renseignements sur la plupart des facteurs biophysiques, biochimiques, biologiques proprement dits qui président au métabolisme de la cornée pathologique. A plus forte raison, en ce qui concerne plus spécialement la pathogénie de la vascularisation cornéenne, n’en sommesnous réduits qu’à des hypothèses. Aussi, parmi celles, si nombreuses, qui se partagent la faveur des auteurs contemporains, en retiendrons-nous plus spécialement certaines qui méritent qu’on s’y attarde :
1° Le rôle de l’histamine dans la vaso-dilatation et peut-être la néoformation vasculaire intra-cornéenne ;
20 Le trouble des échanges respiratoires de la membrane, entraînant l’asphyxie tissulaire et l’accumulation anormale de gaz carbonique;
3° Le rôle des avitaminoses, et en particulier de l’ariboflavinose;
40 Le rôle de l’imbibition et du gonflement du parenchyme cornéen, souligné par les récents travaux de D. Cogan.
19 HISTAMINE
Des expériences récentes ont montré l’action de l’histamine sur la prolifération vasculaire inflammatoire.
On sait le rôle du système sympathique dans la vaso-motricité.
On sait également que l’histamine a une action sur les terminaisons nerveuses sensitives.
Ces trois faits résument nos connaissances actuelles sur le rôle vaso-dilatateur de l’histamine.
Pour Lewis, Duke-Elder, Tinel, Duggan, l’agent de la vaso-dilatation capillaire active serait l’histamine, médiateur chimique des fibres sensitives. La déchéance des nerfs sensitifs qui tiennent sous leur dépendance
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le métabolisme des cellules tissulaires, prive les tissus de leurs régulateurs et entraîne des troubles trophiques.
Libérée sur place, par l’excitation sensitive, au point même de la souffrance, dans le système lacunaire, l’histamine provoquerait la vaso-dilatation locale et déterminerait les phénomènes de l’inflammation.
Tinel attribue l'extension de l’hyperémie locale à un effet en cascade : la production d’histamine provoque une excitation sensitive qui s’étend par réflexe axonique et qui libère, à son tour, une nouvelle quantité d’histamine, substance vaso-dilatatrice puissante.
Pour expliquer le réflexe axonique ou récurrent, antidromique, il faut admettre l'hypothèse de Bayliss qui suppose que toute fibre sensitive doit posséder une bifurcation périphérique se mettant en connexion avec les plexus sympathiques péri-vasculaires locaux, vaso-moteurs. Toute irritation des terminaisons sensitives déclencherait ainsi automatiquement une vaso-dilatation et ses conséquences, grâce à cette division de l’axone.
C'est ce qui fut déjà prouvé autrefois, de façon péremptoire par la célèbre expérience de Brulé qui, prenant comme objet d’étude le trijumeau; démontra que l'irritation consécutive à l’application sur la peau d'huile de moutarde persistait encore après section de la racine médullaire. Cette expérience est identique à la neurotomie rétrogassérienne pratiquée sur l’homme, et l’application d’un sinapisme sur la joue insensible est en effet sur le patient suivie des phénomènes inflammatoires habituels.
Par suppression de la conduction nerveuse, l’anesthésie locale inhibe le phénomène vaso-moteur et son extension selon le mode axonique.
De fait, si l'histamine ne semble pas pouvoir être complètement neutralisée, une fois dégagée au sein des tissus, il est cependant possible d’en modérer les effets à l’aide d’une injection rétro-bulbaire d’alcool. A ce propos, Magitot écrit : « Sous l’influence d’agents externes ou internes (chimiques, physiques, microbiens), les terminaisons sensitives des nerfs provoquent des décharges tissulaires de produits toxiques, vaso-dilatateurs.. du type histamine » : Histamin Like de Lewis. « Ce sont ces produits endocriniens, nés sur place, qui suscitent le processus classique de l’inflammation, si bien qu’en bloquant les réflexes, on peut empêcher non seulement la douleur, mais aussi la vaso-dilatation qui l’accompagne et qui est génératrice de l’œdème et de l’hyperthermie locale. »
En somme, c'est la souffrance du tissu qui déclenche la vaso-dilatation aclive et l'accroissement de la perméabilité capillaire.
L'augmentation de la perméabilité des membranes capillaires semble prouvée par l'épreuve de la fluorescéine découverte par Ehrlich; Amsler et Huber en ont déduit un « Test de la Barrière hémato-oculaire » que Kalt a étudié et mis en pratique en France. Pour cet auteur, « dans toutes les uvéites antérieures en évolution, le passage de la fluorescéine dans l’humeur aqueuse est accéléré dans son apparition et augmenté dans son débit; cette méthode n'est jamais en défaut et les courbes d'élimination montrent que l'apparition de la fluorescéine est d'autant plus précoce et plus abondante que le processus inflammatoire est plus actif ».
A cette loi de pathologie générale qu'est la souffrance tissulaire avec ses réactions vaso-dilatatrices actives, la cornée, comme nous l’avons déjà vu, et l'uvée, ne sauraient faire exception. C’est ainsi que la vasculari-
Ca] D]
sation de la cornée (provoquée, surtout, par les maladies propres à la membrane), peut être secondaire à un processus inflammatoire de l’uvée.
En effet, dès le début d’une irido-cyclite aiguë, l’hyperémie active se traduit par un afflux sanguin qui distend le réseau uvéal antérieur et les épaisses couches vasculaires de la choroïde. La pression hydromécanique et la vitesse du sang circulant s’exagèrent, la perméabilité des parois endothéliales des capillaires s'accroît dans des proportions considérables et, jointe à la perturbation de la pression colloïdo-osmotique, elle entraîne une hyperproduction de liquide interstitiel, c’est-à-dire un œdème intraoculaire. Cette exsudation inflammatoire massive n’augmente pas seulement le volume de l’humeur aqueuse, elle en modifie également la composition physico-chimique : l’humeur aqueuse plasmoïde, devenue plus visqueuse, se charge non seulement d’albumines et de fibrine, mais aussi de cellules inflammatoires (polynucléaires, puis lymphocytes, cellules histiocytaires, macrophages); celles-ci, entraînées par le courant de convection, tourbillonnent dans la chambre antérieure et finalement vont se collecter dans l’angle irido-cornéen, au niveau du filtre trabéculaire.
L'ensemble de ces perturbations inflammatoires entraîne des modifications de la constitution chimique de l’humeur aqueuse (en particulier, pour certains auteurs, une augmentation de la quantité d’histamine, à l’état de traces) et, peut-être en partie par l’action de celle-ci, une vasodilatation active, intense, de la membrane irienne, pouvant aboutir à la constitution de synéchies antérieures. Des vaisseaux se détachent parfois de ces dernières pour aller coloniser, à travers une brèche de la Descemet, les couches profondes de la cornée où ils donneront une néo-vascularisation en balai.
L'effet vaso-dilatateur de l’histamine méritait d’être vérifié. Huber, chez certains sujets normaux, après injection hypodermique de 1/10° de em° d’histamine, a pu constater parfois une amélioration du passage de la fluorescéine. De même, Kalt a vérifié, sur le lapin, l’augmentation de la perméabilité des capillaires du corps ciliaire, après injection intra-veineuse d’histamine. En effet, « chez cet animal, l'injection intra-veineuse d’une dose de 1/100® de mg ouvre nettement la barrière hémato-oculaire. Elle accélère de 5 à 10 mn le début d’élimination de la fluorescéine injectée au préalable par voie intra-musculaire.
« La courbe d’élimination s’élève plus haut que normalement. »
Par contre, chez l’homme, cet auteur, comme Huber, n’a pas constaté de résultats tout à fait décisifs : l’injection hypodermique de 1/10€ de mg, faite 20 minutes après l’injection intra-veineuse de fluorescéine, est suivie d’une légère ascension de la courbe d’élimination.
Le rôle exclusif de l’histamine dans le processus de prolifération vasculaire a été récemment discuté. C’est ainsi que pour Nils Emmelin et Erik Palm, l'histamine existerait à l’état normal dans l’humeur aqueuse d'animaux tels que le chat et le bœuf. Duke Elder relève dans l'humeur aqueuse du cheval le chiffre global de 0,029 g pour 100 cm° d’amino-acides, sans mentionner plus spécialement l’histamine.
S’il est déjà fort difficile de faire des dosages divers, avec les méthodes actuelles de micro-dosages, sur les animaux possédant une grande chambre antérieure, c’est à peine, par contre, si l’on peut aujourd’hui, sur l'œil
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humain, faire les analyses de l’albumine, du sucre et du NaCl, faute de la quantité nécessaire; à plus forte raison est-il impossible de faire un microdosage d’histamine? On peut cependant supposer qu’elle existe à l’état de traces infimes, à l’état normal, dans l’humeur aqueuse de l’œil humaïn et qu’elle augmente au cours des processus inflammatoires qui frappent plus particulièrement le segment antérieur du globe. En effet, comme celui-ci, à cause de sa grande richesse d’innervation, est beaucoup plus sensible que le segment postérieur, toute affection de la cornée ou de l'iris a sa répercussion immédiate sur la composition de l’humeur aqueuse, par suite de l’irritation, de l’excitation des terminaisons sensitives qui, par réflexe d’axone ou dégagement d’histamine, provoque une vaso-dilatation : « tout ce qui engendre une vaso-dilatation modifie la perméabilité des parois capillaires et les conditions des échanges qui s’effectuent dans les vaisseaux, soit de dedans en dehors, soit inversement. On voit alors des substances qui, normalement, n’existent qu’à l’état de traces, passer dans le liquide endoculaire ».
Pour Menkin, l'augmentation de la perméabilité des capillaires n’est pas due à l’histamine, mais à la libération d’une série de substances toxiques parmi lesquelles la « leucotaxine » exercerait une action chimiotactique sur les leucocytes.
A ce propos, signalons l’action manifeste de ces substances dans les processus d’opacification secondaire d’un greffon. Il est assez difficile de se représenter les modifications anatomiques et biologiques dont le greffon est le siège lors de cette opacification secondaire. Le trouble qui frappe le greffon s’installe avec brutalité en 24 ou 48 h : il est total ou partiel. Lorsqu'il est total, il lui arrive de prédominer dans un secteur, en général le premier atteint. L’opacification frappe toute l'épaisseur du greffon et déclenche une activité vasculaire importante au niveau de la région avoisinante si l’hôte est vascularisé et au niveau du limbe si l’hôte est avasculaire. À son sujet, nous pouvons émettre l’hypothèse d’une nécrose tissulaire aboutissant à la formation de substances toxiques et de ferments protéolytiques ayant une action physiologique comparable à celle de l’histamine. La quantité de ces produits est sans doute proportionnelle à l'importance de la nécrobiose.
David Cogan refuse cependant à une telle diffusion de toxines à partir du lieu irrité, un rôle dans l'augmentation de la perméabilité des capillaires et la formation de néo-vaisseaux. Cet auteur s’appuie sur le fait que des néo-vaisseaux apparaissent « après un remaniement de l’endothélium cornéen ou une simple injection d’eau stérilisée dans la cornée ».
Il a également observé, à la suite de brûlures cornéennes juxta-limbiques par des alcalis, que, quand le gonflement de la membrane était éloigné de la lésion, la formation des néo-vaisseaux apparaissait de façon plus précoce et plus intense à l’endroit même de ce gonflement qu’à proximité immédiate du point atteint. Aussi peut-on se demander dans ce cas si le facteur déterminant de la néo-vascularisation était une simple diffusion de toxines.
D. Cogan fit des recherches dans ce sens, sur des cornées animales vascularisées, en utilisant une technique semblable à celle décrite par Rigdon dans ses essais de « détermination d’un facteur de perméabilité
anormale de la peau »; et en admettant qu’un extrait de cornée vascularisée vivante pouvait provoquer, si la toxine s’y trouvait présente, une plus grande fixation de colorant vital qu’un extrait de cornée normale.
Les cornées vascularisées étaient hachées et broyées dans un mortier avec une faible quantité d’une solution isotonique de NaCI. Le filtrat ainsi obtenu était injecté sous la peau rase d’un lapin témoin. Un filtrat, préparé de façon similaire, mais à l’aide de cornée normale avec des concentrations différentes d’alcool, était également injecté, aux fins de comparaison. Immédiatement après, du Bleu trypan était injecté en intra-veineuse. Les points d’inoculations successives étaient ensuite observés au bout d’un laps de temps de 2 h environ. Les lectures ainsi faites ne mirent jamais en évidence la fixation élective du colorant plus particulièrement sur le point inoculé avec le filtrat de cornée vascularisée.
De ces expériences négatives, D. Cogan tire la conclusion qu'aucune toxine ne se trouve dans les cornées vascularisées et ne peut être plus spécialement pour celles-ci que pour les cornées avasculaires un facteur diffusible de perméabilité plus grande et anormale.
Telles sont, brièvement résumées, les connaissances actuelles sur le rôle, controversé, de l’histamine et des substances toxiques dans la prolifération vasculaire inflammatoire.
20 ASPHNY XIE TISSULATRE
Nous avons déjà vu que la nutrition de la cornée comprend d'importants échanges gazeux et que, si l'oxygène est nécessaire à sa transparence, par contre, l’accumulation de gaz carbonique dans la membrane entraîne un gonflement de celle-ci et une nécrose de l’épithélium.
Il semble certain que cette accumulation d’un produit de déchet, au cours de processus inflammatoires, entraînant une souffrance tissulaire et de grosses modifications et altérations dans les échanges respiratoires traduise l’asphyxie de la cornée et joue un rôle important dans la néo-formation vasculaire destinée à améliorer les conditions de défense par l’apport accru de matériaux nouveaux.
C’est ce que soulignent les très belles recherches de Champy et Louvel, qui, si elles ne s’adressent pas spécialement à l’objet qui nous intéresse plus particulièrement ici, méritent toutefois d’être rapportées pour leur valeur générale.
Pour ces auteurs, la vaso-formation dans les tissus paraît bien être un phénomène d’appel déterminé par le besoin en oxygène. Ce n’est pas le capillaire qui envoie spontanément des épines d’accroissement dans les tissus voisins, c’est le besoin d'oxygène des tissus qui provoque le développement et la pénétration des capillaires dont ils ont besoin pour se nourrir et respirer.
Dans un segment du mésentère de cobaye, rendu asphyxique par l’oblitération de ses vaisseaux, ils ont vu les épines d’accroissement se diriger vers la zone asphyxique et montrer un véritable tropisme pour les zones tissulaires dépourvues d'oxygène. Comme dans toute néo-vascula-
16 P,NCIHTA'UVE
risation, dans cette expérience, les branches vasculaires principales envoient latéralement des branches secondaires qui, obéissant au même tropisme, finissent par s’anastomoser pour créer un nouveau réseau capillaire.
Sachant que l’introduction de corps étrangers dans la cavité péritonéale d’un cobaye entraîne rapidement la formation d’adhérences riches d’une vascularisation intensive et néo-formée, ces auteurs ont introduit dans la cavité péritonéale de quatre cobayes des sacs de collodion et des sacs de caoutchouc très minces, les uns et les autres présentant une perméabilité éprouvée pour les gaz. Ces sacs, introduits par paire pour chaque animal, contenaient, l’un de l’oxygène, l’autre du gaz carbonique. Les animaux étant sacrifiés le 3° et le 4 jour, on retrouva dans l’abdomen les sacs encore gonflés, bien que la tension de leur paroi ait beaucoup diminué, ceci en particulier pour les sacs contenant du gaz carbonique dont la diffusion est plus rapide.
Les sacs contenant de l’oxygène étaient libres, dans la cavité péritonéale. Ils n’avaient provoqué aucune adhérence, aucune néoformation appréciable. Inversement, c’est au milieu d’une gangue d’adhérences péritonéales qu’il fallait chercher les sacs contenant du gaz carbonique, enfouis sous des brides rouges et congestives, formant un véritable gâteau d’agglutination.
Une patte de grenouille maintenue quelques jours dans un ballon d’oxygène reste pâle et ses capillaires n’augmentent pas en nombre, tandis que le même séjour dans un ballon d’acide carbonique entraîne la rougeur de la patte et la multiplication des capillaires des membranes interdigitales.
Alors que, dans la patte traitée par l’oxygène, les capillaires, d’ailleurs étroits, se montrent tous perméables et peu ramifiés, sur la patte traitée par l’acide carbonique, on trouve, sous l’épiderme, des capillaires dilatés donnant fréquemment, souvent en bouquets, des pointes coniques non perméables, ou qui le sont seulement vers leur base. Ces pointes sont constituées de cellules endothéliales. Les noyaux de ces cellules présentent très souvent une incisure longitudinale, sorte de plan de clivage. Plus rarement, ces noyaux sont le siège de mitoses. Le clivage domine. Les éléments satellites du vaisseau suivent ces pointes d’accroissements, plus particulièrement les cellules pigmentaires.
Les cônes d’accroissement se perméabilisent peu à peu à leur base par écartement des éléments formateurs, mais très souvent sans que le sang y pénètre, ce qui s’explique parce que ce sont encore des diverticules borgnes. Il n’est pas douteux qu’il y a là une intense vaso-formation.
Le mésentère de grenouilles, dans la cavité péritonéale desquelles fut injecté trois jours auparavant du gaz carbonique, présente une vaso-dilatation toujours considérable et un réseau capillaire très dense. Des pointes d’accroissement assez nombreuses témoignent, en outre, d’une prolifération vasculaire en pleine activité.
Après l’injection de CO? dans la cavité péritonéale d’un rat blanc, on constate les mêmes altérations que précédemment.
Par contre, après injection d’oxygène, on observe quelques capillaires interrompus, avec des hématies en voie de résorption que l’on pourrait peut-être interpréter comme des figures d’un début de vaso-dégénérescence.
Il n’est pas douteux que dans toutes ces expériences, Champy et Louvel provoquaient la formation de néo-capillaires nombreux. La comparaison
entre le rôle joué par l’oxygène et l’acide carbonique ne laisse aucun doute sur l’action de ce dernier gaz.
Le phénomène d’accroissement vasculaire peut, à certains moments, rester en équilibre, mais c’est un équilibre instable, que de moindres conditions peuvent troubler. Aussi, la rapidité des processus de vaso-formation et de vaso-dégénérescence (formation et destruction d’un capillaire parfois en moins de 24 h) permet-elle leur adaptation constante aux conditions variables auxquelles ils sont soumis et témoigne-t-elle de leur potentialité en cas d’urgence.
Les remaniements capillaires dus à l’asphyxie paraissent même exister parfois physiologiquement. C’est ainsi que la grenouille rousse d’hiver, qui passe plusieurs mois immergée, présenté un réseau capillaire cutané bien plus riche que la grenouille d’été.
Pour ces auteurs, l’hypertension ne semble pas stimuler le processus vaso-formateur qui se greffe de préférence sur les vaisseaux dilatés, plutôt hypotendus. L’ébauche vasculaire n'étant au début qu’une formation cellulaire en forme de boyau plein, ne peut être influencée par une augmentation de la pression.
Ainsi les travaux et les expériences de Champy et Louvel nous donnent-ils la preuve que l’acide carbonique est non seulement un agent de la vasodilatation, mais encore de vaso-formation; les deux processus semblent d’ailleurs intimement liés.
La vaso-formation par asphyxie apparaît donc comme un phénomène très général. Elle peut être, de ce fait, rapportée à l’échelle cornéenne, Il conviendrait d’en apprécier les modalités à l’aide de micro-dosages minutieux du gaz carbonique échelonnés, au cours des processus de vascularisation inflammatoire de la cornée.
3° ARIBOFLAVINOSE
Le groupe des vitamines B comprend actuellement neuf composés différents. Au point de vue oculaire, c’est la vitamine B, ou Riboflavine qui est importante. Le métabolisme de la cornée ne peut se maintenir en l’absence de vascularisation que grâce à la présence de l’enzyme jaune de Warburg. Cette dernière dérive de la Riboflavine qui, elle, ne peut être synthétisée par l’organisme. Si la cornée ne contient pas la quantité nécessaire d’enzyme de Warburg, elle doit se vasculariser pour maintenir son métabolisme.
Ce qui permet d’expliquer la sensibilité oculaire au manque de Riboflavine, c’est que, comme le montrent aussi bien la méthode d’estimation microbiologique que la technique d’amino-oxydase, le vitré, le cristallin, l’'H. A. et la substance propre de la cornée sont pauvres en cette substance (ils n’en contiennent que des traces), tandis que la conjonctive, la rétine et surtout l’épithélium cornéen en renferment beaucoup plus, environ 2 mg de flavine totale par 100 g. La forte teneur des glandes lacrymales (6,5 mg par 100 g) et des glandes de Meïbomius (4 mg par 100 g) permet de penser qu’une partie du contenu en Riboflavine de l’épithélium cornéen
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provient des larmes et de la sécrétion meïbomienne. Ainsi s’expliquerait la vascularisation vicariante en provenance du limbe dans les déficiences en Riboflavine et l’accélération de cette vascularisation si les sécrétions des glandes lacrymales et meïbomiennes sont insuffisantes.
Un test précoce de la carence en vitamine B, proposé par les auteurs américains est une prolifération des vaisseaux du réseau limbique cornéen, suivie d’un envahissement vasculaire progressif de la membrane. En efiet, ce sont surtout Sebrell-Spies et leurs collaborateurs qui ont précisé la nature des accidents oculaires d’ariboflavinose et en particulier de la vascularisation de la cornée. Ils admettent que la respiration de la membrane se fait essentiellement à travers la couche épithéliale et que le transport de l'oxygène à travers cet épithélium vers les couches les plus profondes s’effectuerait en partie par la flavine.
Quand cette Riboflavine fait défaut, il en résulte l’asphyxie de la substance propre.
La vascularisation de la cornée apparaît alors comme un processus compensateur destiné à conduire le sang en contact avec les couches profondes et à permettre ainsi leur respiration.
L’ariboflavinose, « probablement toujours associée à une carence en acide pyridoxique et en acide pantothénique, qui sont d’autres éléments du groupe de vitamines B », provoque essentiellement chez l’adulte des accidents oculaires et cutanés. Les accidents oculaires peuvent revêtir un caractère de gravité très variable : faiblesse de la vue, photophobie, prolifération et engorgement du plexus limbique entraînant une injection périkératique superficielle. L’examen au biomicroscope révèle alors un envahissement de la cornée par des vaisseaux sous-épithéliaux. Ceux-ci sont plus aisément visibles sous éclairage indirect, lorsque la lumière est réfléchie par l'iris (il est lui-même anormalement pigmenté). Les vaisseaux proviennent des anses vasculaires limbiques superficielles. Dans la cornée, ils s’anastomosent entre eux, mais la plupart sont parallèles et se dirigent vers le centre. L’invasion cornéenne est égale sur tout le pourtour et bilatérale, avec cependant une différence de degré entre les deux yeux. Si l’affection progresse, les couches antérieures du parenchyme deviennent vasculaires et des opacités apparaissent. Au début, l'examen anatomopathologique révèle de la kératose des cellules superficielles de l’épithélium cornéen.
La vitamine C, ou acide ascorbique, est comme la Riboflavine un facteur nécessaire à la respiration cellulaire. Son rôle dans la nutrition des tissus non vascularisés serait primordial. Elle existe en haute concentration dans la cornée el y favoriserait les processus de respiration après un traumatisme ou un état inflammatoire.
