IV. — THÉRAPEUTIQUE

Son étude découle de celles de l’anatomo-clinique, l’anatomo-pathologie et la pathogénie, en ce sens qu’elle différera selon que l’on s’adressera aux Vaisseaux adultes ou aux pousses vasculaires récentes avec anastomoses.

Ce sont surtout ces anastomoses, parfois désespérément récidivantes, qu’il est difficile de supprimer, car, dès que l’on bouche un vaisseau adulte, il se produit une dérivation latérale par des néo-vaisseaux embryonnaires. Mais s’il est assez facile d’agir sur eux, par contre l’on n’obtient guère de résultats favorables sur les vaisseaux adultes.

19 VAISSEAUX ADULTES. — [eur traitement variera selon qu’ils sont superficiels ou profonds.

A. Vaisseaux adultes superficiels. — Ils sont relativement faciles à supprimer. Presque tous les moyens sont efficaces.

Oblitération limbique. — Par la pointe du cautère portée au rouge peu vif. Il ne faut pas utiliser le rouge sombre. L’œil ayant été au préalable anesthésié par des instillations répétées de butelline, quelques minutes auparavant, on pose tout d’abord la pointe du cautère à l’endroit précis où l’on veut faire la cautérisation avant de faire passer le courant dans le thermocautère déjà réglé. Il est préférable, pour avoir une nette observation des événements, d'utiliser la lunette de Beebe et un bon éclairage, avec un miroir frontal par exemple. Si le tronc vasculaire limbique visé est bien bouché, on doit constater à l’endroit même de la cautérisation une petite hémorragie extravasée suivie d’une boule d’œdème blanchâtre qui prend souvent la forme d’une cocarde.

Il est nécessaire, sur un même tronc, d’étager plusieurs oblitérations successives. On peut faire de huit à dix cautérisations sur le même œil au cours d’une séance. Les séances peuvent être répétées sans inconvénient.

Il sera parfois nécessaire, devant un large pannus, d’effectuer une véritable péritomie par cautérisations juxtaposées circulaires au limbe.

L’oblitération limbique est un procédé très facile, sur lequel nous n’insistons pas.

Les résultats sont inconstants.

Pelage. — Dans le trachome, il équivaut à une dissection du pannus. C’est un moyen beaucoup plus difficile que le précédent et dont la difficulté est en rapport avec le nombre des vaisseaux. Il doit être tenté quand on n’a aftaire qu’à trois ou quatre vaisseaux.

Sa technique est bien connue : on cherche, dans la région vascularisée, un plan de clivage à l’aide du couteau de Graeffe ou du scarificateur de Desmarres. Puis on fait sauter une calotte de tissu assez épaisse pour intéresser la totalité des vaisseaux et de leurs ramifications.

Immédiatement après, on fait des électro-coagulations sur les points visés.

Ce procédé donne d’assez bons résultats dans la seule vascularisation superficielle.

Il y a grand avantage à le compléter, après 3 ou 4 semaines, par une grefie lamellaire.

Rétro-bulbaire d'alcool à 40°. — Sa technique, étant fort connue, il nous paraît inutile de nous étendre sur ce procédé. Son mode d’action semble apporter un élément de preuve à l’hypothèse d’un trouble trophique nerveux de la cornée dans la pathogénie de la vascularisation cornéenne. L’alcool, injecté en rétro-bulbaire, bloquerait, de façon temporaire, divers réflexes tant sympathiques que tri-gémino-vago-sympathiques, que vasomoteurs, par son action sur les nerfs ciliaires. Ainsi se trouveraient supprimées, à la source, par une anesthésie profonde, les irritations des terminaisons nerveuses sensitives génératrices de produits tissulaires vaso-dilatateurs qui, par leur progression en cascade, selon un procédé dont nous avons déjà parlé dans le chapitre de pathogénie, permettent à l’hypérémie et à la vascularisation de se poursuivre.

Ces injections, généralement bien supportées par les malades, peuvent être répétées à plusieurs reprises. Si leur action sur l’élément algique, la photophobie et le larmoiement sont manifestes, il est impossible de leur attacher un crédit sur l’élément vasculaire seul. Cependant, il peut être utile de les associer à d’autres thérapeutiques, par le rôle qu’elles jouent dans un certain éclaircissement de la cornée et surtout sur les symptômes douloureux.

Leur inconvénient majeur est parfois une paralysie oculaire temporaire touchant de préférence le droit externe et d’un effet déplorable sur le psychisme du malade.

Phénolisation du ganglion sphéno-palatin. — La technique en est très simple et ne nécessite pas le recours à l’oto-rhino-laryngologiste si l’on utilise la voie d’abord la plus simple qui consiste à aller porter sous le contrôle du spéculum et du miroir frontal l’extrémité d’un porte-coton imbibé d’un liquide modificateur au-dessus de la queue du cornet moyen, c’est-à-dire en regard de la fenêtre faisant communiquer l'arrière-fond de la fosse ptérygo-maxillaire avec les fosses nasales.

La muqueuse, épaisse à cet endroit de 6 à 7 mm, filtre le produit employé et réduit considérablement son efficacité. C’est pourquoi certains auteurs préconisent des attouchements prolongés avec du liquide de Bonaïn fréquemment renouvelé dans la même séance. Mais en agissant ainsi, on risque

de provoquer des syncopes très inquiétantes par réflexe naso-cardiaque. Aussi est-il préférable d’imbiber modérément le porte-coton de liquide de Bonain ou de cocaïne à 1/10 et le laisser en place le plus longtemps possible (de 1/2 h à 1 h parfois).

De la situation anatomique du sphéno-palatin, on doit retenir surtout le fait que le ganglion est difficilement isolable des formations trigéminées qui l’entourent. Aussi, pousser une injection anesthésique dans l’arrière-fond de la fosse ptérygo-maxillaire n’est donc pas anesthésier le ganglion seul, mais tout un carrefour nerveux extrêmement complexe.

Dans ce domaine, il est impossible de faire la part de ce qui revient au sympathique et de ce qui revient au trijumeau. Bien plus, les connexions du ganglion sphéno-palatin avec l'œil ne se font que par l’intermédiaire d'organes appartenant au système trigémellaire ou recevant de lui des fibres importantes (ganglion ophtalmique, anse lacrymo-nasale).

De ce bref rappel anatomique et des considérations physiologiques intéressant surtout l’activité sécrétoire du ganglion sphéno-palatin, on peut conclure qu’il possède au moins trois activités intéressant l’œil : sécrétoire, vaso-motrice et sensitive.

L'activité vaso-motrice nous préoccupe plus spécialement ici et nous devons reconnaître que la phénolisation du ganglion n’amène qu’une amélioration passagère et fruste dans les cas aigus de kératite avec vascularisation, rechutes paroxystiques, douleurs, photophobie et blépharospasme. D'ailleurs, si la guérison survient cependant, le rôle du ganglion sphénopalatin paraît bien douteux.

Il est juste toutefois de reconnaître que les troubles fonctionnels s’amendent bien souvent, en particulier les douleurs et la photophobie.

L’attouchement du ganglion, ne serait-ce que par les phénomènes d’excitation psychomotrice qu’il détermine chez presque tous les patients (sensation de bien-être inaccoutumée, impression de légèreté, facilité à respirer), fournit un adjuvant non négligeable à d’autres thérapeutiques plus efficaces.

Nous avons eu l’occasion d'observer nous-même l’action bienfaisante de la phénolisation de ce ganglion chez une malade atteinte d’une kératite interstitielle syphilitique avec une vascularisation cornéenne totale à la fois superficielle et profonde : 8 jours après une seule phénolisation, la vascularisation avait considérablement diminué, ne laissant persister que quelques très fines arborisations superficielles limbiques inférieures et quelques troncs isolés, superficiels, dont deux seulement se ramifiaient peu profondément à leur extrémité dans le centre cornéen.

En définitive, les injections rétro-bulbaires d’alcool à 40° et les phénolisations du ganglion sphéno-palatin, sont deux petits moyens à tenter sur les vaisseaux adultes superficiels, qui font intervenir l’élément neurosympathique vaso-moteur par voie réflexe et qui améliorent surtout l'élément algique, la photophobie et le larmoiement.

B. Vaisseaux adultes profonds. — Ils sont très difficiles à supprimer. Plusieurs moyens doivent être souvent utilisés simultanément.

Galvano-cautérisations. — Klles porteront sur les gros troncs et seront surtout limbiques.

On doit surtout les réserver aux cornées très opaques à leur périphérie et présentant un maximum de vaisseaux périphériques.

La technique est identique à celle que nous avons déjà décrite à propos des vaisseaux superficiels.

Électro-coagulation. — Notons tout d’abord que la section des vaisseaux et leur oblitération spontanée par le clou hémostatique ou par l’électro-coagulation n’empêchent pas la prolifération vasculaire qui s’ébauche très tôt après une plaie cornéenne ou après la mise en place du greffon et que nous avons pu constater macroscopiquement dès le septième jour d’une greffe lamellaire centrale.

Nous devons faire également deux remarques anatomiques sur les vaisseaux cornéens. Comme nous l’avons déjà souligné, ils sont très profondément situés dans le parenchyme, au contact de la Descemet. Ils sont donc beaucoup plus près de l’humeur aqueuse que de la surface cornéenne : cela explique la nécessité, pour les atteindre, de traverser la quasi-totalité de l’épaisseur du stroma et même d’aller jusqu’au contact de l’humeur aqueuse. Ils sont presque toujours, malgré leur apparente disposition en balais terminaux, largement anastomosés avec des branches issues de territoires vasculaires voisins. Cette notion d’anastomoses, que nous avons déjà décrites précédemment, est capitale à connaître. En effet, si on oblitère le tronc sans prendre la précaution de détruire les anastomoses, c’est faire un acte inopérant.

Aussi, pensons-nous que l’électro-coagulation profonde, sous contrôle biomicroscopique, est actuellement la seule méthode qui donne la certitude visuelle d’avoir oblitéré les vaisseaux et d’exclure un secteur vasculaire néo-formé dans la cornée.

Nous disposons, pour ce faire, du petit appareil diathermique fabriqué par Lamidey et de l’ancienne lampe à fente de Zeiss (petit grossissement) qui nous donne des précisions suffisantes sur la topographie, le nombre et la profondeur des vaisseaux à oblitérer.

Nous procédons de la façon suivante : anesthésie suffisante à la butelline (deux gouttes à chaque fois répétées cinq à six fois à quelques minutes d'intervalle); mise en place d’un blépharostat dont la partie externe est tenue par un aide; le malade place la tête dans l’appui du bio-microscope qui doit la maintenir très exactement en place : au besoin une sangle renforce par derrière l’appui frontal et mentonnier.

Pour exécuter la coagulation, nous utilisons donc l’appareil de Lamidey couramment employé dans beaucoup de services parisiens pour le traitement du décoilement de la rétine. L’intensité utile correspond à la graduation 3, 4 ou 5 de cet appareil, celui-ci fonctionnant pour diathermocoagulation. Pour pouvoir perforer sans trop de difficulté la cornée, nous prenons les aiguilles dont on se sert dans le décollement rétinien pour les coagulations perforantes.

Il faut poser l’aiguille contre la cornée avant d’examiner la région à coaguler à travers le microscope. On fait alors passer le courant. Très souvent, la progression est arrêtée par un manchon d’épithélium coagulé qui vient adhérer à la pointe de l’aiguille. Il faut nettoyer celle-ci avec une compresse sèche avant de reprendre la progression, que l’on suit au microscope, dans la mesure où le trouble provoqué par la coagulation le permet. Tout autour de l'aiguille se forme en effet une zone grisâtre d’œdème, arrondie, donnant souvent une image en cocarde dont le centre est occupé

par un point hémorragique à l’endroit précis où porte l’atteinte du vaisseau par la pointe de l’aiguille diathermique et qui gêne pour apprécier exactement la profondeur à laquelle on se trouve. C’est pourquoi nous progressons avec prudence, une fois franchie (au jugé) la moitié de l’épaisseur du stroma. En agissant de la sorte, on sera arrêté dès que l’aiguille atteint la Descemet ou son voisinage par l’apparition de plissements étoilés que nous considérons comme caractéristiques (identiques aux images de plis descemétiques).

A quels symptômes reconnaît-on l’oblitération vasculaire? Deux signes nous paraissent formels :

L'hémorragie, extravasée au point de coagulation et suintant à travers le pertuis de l’aiguille diathermique vers la surface cornéenne ;

Le changement brutal apporté dans le régime circulatoire : congestion brutale en aval de la perforation avec arrêt instantané du courant globulaire. Cette congestion rend le ou les vaisseaux coagulés beaucoup plus apparents. Il arrive même que des vaisseaux ‘apparemment imperméables ou invisibles au biomicroscope deviennent apparents quand une coagulation a porté dans leur voisinage immédiat.

Il faut coaguler les troncs vascuiaires en cornée, un peu en avant du limbe. Mais il faut aussi coaguler les anastomoses échelonnées en largeur et dont les rameaux essentiels sont souvent situés à une certaine distance du limbe, voire au voisinage de la zone optique de la cornée. Lorsque les lésions centrales de la membrane sont denses et qu’une kératoplastie perforante est indiquée, il n’est pas nécessaire de ménager la partie centrale de la cornée. On peut alors, sans inconvénient, faire porter les coagulations à ce niveau si cela paraît indispensable pour mener à bien l’oblitération vasculaire.

On termine par une instillation d’ésérine et de pénicilline. Si on a pratiqué plusieurs coagulations, on met un pansement pendant un jour.

Une seule application de coagulation intra-cornéenne peut n'être pas suffisante. Un examen biomicroscopique révèle dans ce cas des vaisseaux oubliés par l’aiguille diathermique ou nouvellement formés. Une nouvelle application est alors faite sans inconvénient 8 ou 10 jours après la première. Chez plusieurs malades, nous avons ainsi pratiqué de multiples diathermocoagulations. Les boules et cocardes grisâtres d’œdème disparaissent vite, laissant à leur place une petite cicatrice, d’abord très opaque, puis qui s’éclaircit progressivement.

Plusieurs mois après l’intervention, il est encore possible de reconnaître au biomicroscope les endroits où ont été pratiquées les électro-coagulations. Les plis stellaires de la Descemet provoqués par ces dernières ne nous ont pas paru persister très longtemps. Si l’on observe l’évolution des vaisseaux, on remarque, après une période passagère d’augmentation de calibre, leur rétrécissement progressif. Ils sont réduits à de minces filets blancs qui semblent imperméables.

Envisageons maintenant les résultats. Nous ne cacherons pas qu’ils sont très inégaux et souvent décevants. Il est juste toutefois de signaler que les résultats tardifs sont meilleurs que les résultats immédiats. Nous ne pensons pas qu'il soit possible de porter un jugement utile sur le résultat des diathermo-coagulations vasculaires dans un délai de moins de 6 mois;

ce qui explique le peu d’observations vraiment intéressantes que nous rapportons plus loin.

Il faut savoir que souvent les résultats immédiats sont opposés à ceux que l’on cherche. Un gros vaisseau a été bouché mais un lacis de capillaires lui fait suite, ce qui n’améliore pas l’état du malade. Devant de tels faits, on aurait tendance à croire à l’inefficacité de la méthode, et nous avons bien des fois cru devoir l’abandonner. Avec un peu plus de recul, nous gardons l’impression que ce moyen n’est pas mauvais pour combattre une importante vascularisation profonde, établie depuis longtemps. Nous avons même l’impression que ce moyen est le seul véritablement efficace dans de tels cas, particulièrement difficiles et désespérants par les reprises vasculaires incessantes.

Nous ne pouvons faire état dans ce travail que de quelques résultats utiles. Il faut d’ailleurs s’entendre sur la qualité du résultat : nous considérons comme un bon résultat, la régression totale, sur un territoire plus ou moins étendu, de l’ensemble du réseau vasculaire visible intra-cornéen ; comme un résultat satisfaisant, la réduction nette du nombre, de la largeur et de la longueur des vaisseaux coagulés; comme un résultat nul ou mauvais, le maintien du réseau vasculaire ou son accroissement. Il n’y a donc qu’un critère objectif : ni l'amélioration de la vision, ni même l’éclaircissement de la taie n’ont été retenus comme moyens d'appréciation des résultats de l’oblitération vasculaire. Nous avons même remarqué, fait qui paraît contraire aux données classiques, un éclaircissement des opacités cornéennes après la fermeture des vaisseaux.

Nous avons pratiqué un grand nombre de séances d’électro-coagulation sur une dizaine de malades atteints de vascularisation interstitielle importante. Certains d’entre eux venaient d’être greffés et la diathermo-coagulation avait pour but d’arrêter une poussée vasculaire menaçante. D’autres, c’est le plus grand nombre, présentaient des opacités cornéennes de natures diverses : ulcère traumatique, kératite zostérienne, kératite disciforme, kératite infectieuse à staphylocoques. Sur cette dizaine de cas, nous considérons que trois malades ont été nettement améliorés ainsi que le confirment les relevés de la topographie vasculaire que nous avons faits à différentes époques de l’évolution et qui nous ont permis de constater de façon régulière une très nette diminution du calibre des vaisseaux après une période passagère d’augmentation. À ce propos, signalons qu’il y aurait intérêt à pouvoir s’assurer d’une manière aussi exacte que possible de ces variations du calibre des vaisseaux bien que cela soit rendu très difficile du fait de leur profondeur et de leur finesse. Un moyen assez approprié semble être offert par le petit tambour micrométrique d’Ulbrich qui n’est autre qu’un vernier facilement adaptable à la vis de mise au point en profondeur du microscope. Son principe, tel qu’il a été utilisé par Rollin pour la mesure de la profondeur de l’espace sous-conjonctival bulbaiïire dans certains états pathologiques, consiste à mettre au point sur des profondeurs différentes des vaisseaux interstitiels et de leurs anastomoses et d’en déduire les dimensions par différence, soustraction des chiffres de lectures successives. Un {procédé similaire et peut-être encore plus simple, réside dans l’utilisation d’un oculaire muni d’une échelle micrométrique convenablement étalonnée par rapport aux fines dimensions des vaisseaux intra-cornéens profonds.

Nous déplorons vivement que le manque d’appareillage adéquat ne nous ait pas permis d'employer de tels moyens de contrôle, évidemment beaucoup plus précis et rationnels que ne l’est la simple appréciation visuelle, au jugé, de variations de calibre vasculaire au cours et dans les suites plus ou moins éloignées des séances d’électro-coagulation cornéenne.

Sur plusieurs dizaines de ces dernières, nous n’avons observé aucune complication grave. Nous n’avons, en particulier, jamais observé de blessure du cristallin ou d'infection de l’orifice de coagulation.

Dans l’ensemble, la cornée supporte parfaitement ce genre d'intervention, qui n’est suivie que d’une rougeur temporaire de l’œil et qui n’est accompagnée ni de photophobie, ni de larmoiement ou de blépharospasme.

Nous avons cependant observé des complications; deux nous paraissent à retenir : la perforation cornéenne et les hémorragies.

La perforation cornéenne est fréquente lorsque le vaisseau est au contact de la membrane de Descemet, même si cette membrane est épaisse. Son importance varie d’une goutte d'humeur aqueuse à un jet qui vide à peu près la chambre antérieure. Bien entendu, on arrête l'intervention dès que la plus petite quantité d'humeur aqueuse s'écoule.

Parfois, cette atteinte de la Descemet, sans aller jusqu’à la perforation, se traduit aussitôt par l'apparition d’un semis de petits points très brillants tout autour du point touché par l’extrémité de l’aiguille diathermique. Ce phénomène, dont nous rapportons l’image dans le relevé schématique d’une séance d’électro-coagulation sur un malade dont nous donnons plus loin l’observation, s'apparente aux plis stellaires descemétiques dont nous avons parlé un peu plus haut.

La perforation, survenue plusieurs fois, n’a jamais eu de conséquences fâcheuses. Elle n’a jamais été le point de départ d’une infection cornéenne ou irienne. Il n’a jamais persisté de fistule. Nous n’avons jamais observé de synéchies iriennes antérieures à l’orifice postérieur de perforation. La chambre antérieure se reforme très rapidement tant l'orifice est petit et rapidement obstrué. Une seule fois, la chambre antérieure est demeurée plate 24 h. Lorsque la perforation se produit, nous instillons localement de la pénicilline et gardons, hospitalisé, le malade 24 h.

Par contre, les hémorragies sont plus graves. Certaines se produisent au voisinage de confluents anastomotiques : lorsqu'elles se produisent assez superficiellement (sous forme de nappes plus ou moins étendues de suffusion hémorragique immédiate), elles sont éphémères et disparaissent en deux ou trois semaines.

Par contre, nous avons observé une grosse infiltration hématique de la cornée (formant un hémi disque hématique inférieur). Chez un malade ayant subi récemment une kératoplastie lamellaire, l’apparition rapide de vaisseaux larges nous conduisit à pratiquer une diathermo-coagulation. Vingt-quatre heures après, un hématome interstitiel important s’est produit, soulevant le greffon dans sa moitié inférieure et compromettant le résultat optique de la greffe. Jusqu'à ce malade, nous avions réservé la coagulation à des vaisseaux formés depuis longtemps et n’évoluant apparemment plus guère. La seule fois où nous avons tenté d’agir sur une vascularisation en plein épanouissement, un accident hémorragique sérieux s’est donc produit. Ceci doit être retenu : il est nécessaire d'être circonspect devant les

accroissements vasculaires intra-cornéens. Peut-être est-il préférable de leur réserver la radiothérapie, d’action moins brutale,

Le nombre des points d’électro-coagulation n’a pas, semble-t-il, d'influence particulière sur les suites proches et éloignées. Il faut en faire le nombre indispensable, placés aussi près que possible du lieu choisi. On n’oubliera pas qu’une pointe diathermo-coagulante crée une zone opaque laissant une petite cicatrice et qu’il faut limiter au minimum nécessaire le nombre de ces cicatrices. Nous dépassons rarement six à huit coagulations dans la même séance. Nous cherchons à ne pas les faire au contact les unes des autres, mais à ménager des intervalles.

Jusqu’à présent, nous n’avons jamais observé d’accidents d’hypertonie secondaire à-ces coagulations.

En définitive, la diathermo-coagulation des vaisseaux profonds de la cornée est un procédé empirique (sans être dénué de valeur) d’oblitération d’un réseau vasculaire préexistant depuis longtemps. Seul, ou combiné à la radiothérapie, il donne des résultats appréciables.

Tant que nous ignorerons les causes précises de la vascularisation pathologique de la cornée, nous en serons réduits à utiliser des méthodes semblables à celle que nous venons de décrire.

Certes, une thérapeutique véritablement étiologique serait plus rationnelle et plus efficace. A l’heure actuelle, nous ne pouvons faire mieux, à défaut, que de nous adtesser à l’empirisme.

2° POUSSES VASCULAIRES. — Les techniques utilisées dans ce cas visent surtout à provoquer, à partir des vaisseaux adultes préexistants, la formation de néo-vaisseaux, de jeunes pousses vasculaires (à cellules jeunes et en voie d’évolution) sur lesquels la radiothérapie pourra agir favorablement.

Pour atteindre ce but, différents moyens nous sont offerts.

A. Anciennement. — L’électro-coagulation et la galvano-cautérisation par le clou hémostatique qu’elles provoquent sur les troncs vasculaires principaux et la formation rapide, dans les jours qui suivent, de voies collatérales jeunes, réalisaient un moyen convenable d'obtenir des néo-capillaires embryonnaires.

Cependant, les faibles doses de R. X imposées par la texture même de l’œil (à ménager), limitent le rôle destructeur demandé à la radiothérapie vis-à-vis des néo-formations vasculaires. À moins que les vaisseaux ne se trouvent en situation très superficielle comme dans un pannus où ils peuvent subir directement l’action des rayons, il convient d’user d’un artifice, encore plus efficace que les deux précédents, pour les rendre accessibles à cette thérapeutique, à laquelle leur situation profonde ou leur structure histologique les soustrait.

Ce moyen, énergique, est réalisé par le :

Pelage cornéen, qui supprime une partie des vaisseaux qui ouvre les autres et stimule ainsi la croissance des capillaires embryonnaires sur lesquels la radiothérapie pourra avoir une action efficace. Aussitôt après le pelage, comme nous l’avons déjà souligné, devra être faite une hémostase par électro-coagulation.

Radiothérapie cornéenne antivasculaire. — Deux principes essentiels président à l’application des R. X sur la cornée :

1° Utiliser des rayons qui soient amortis par la cornée et l'humeur aqueuse et qui ne puissent atteindre le cristallin.

20 N’agir que sur des vaisseaux en voie d’accroissement. Les R. X ne paraissent avoir d'efficacité véritable que sur les pousses vasculaires.

Nous utilisons une technique voisine de celle de Castroviejo.

Deux possibilités sont à envisager selon qu’il y a ou non blépharospasme.

Si les paupières peuvent être normalement ouvertes, on utilisera un voltage de 100 KV à 20 cm à feu nu. On mesurera le débit de l’appareil de façon à fixer le temps nécessaire pour donner une dose de 50 r.

Avec l’appareil qui est utilisé à l'hôpital Cochin, 30 secondes sont suffisantes pour obtenir la dose utile. Nous répétons cette dose trois fois par semaine jusqu’à une dose totale de 400 r. Huit séances sont donc nécessaires.

Comme le temps d’application est très court, nous n’employons ni anesthésie, ni blépharostat.

Après un essai indispensable pour mettre le malade en confiance (ia proximité de l’ampoule effraie souvent les malades pusillanimes), l’irradiation est entreprise sans anesthésie préalable, le patient maintenant lui-même les paupières entr’ouvertes à l’aide des doigts.

Pendant l’irradiation, il faut surveiller le sujet qui doit garder l’œil dans la bonne direction et qui, en cas de forte photophobie et de blépharospasme, ferme les paupières.

Nous n’avons observé aucun accident consécutif aux R. X, à l’exception d’une légère hypérémie de la conjonctive.

Nous avons eu l’occasion de faire chez un même malade deux séries de huit séances de R. X, séparées par un intervalle de 4 semaines, l’une avant et l’autre après kératoplastie, sans jamais avoir noté d'incident.

Les résultats de la radiothérapie ne doivent être appréciés qu'après un délai de 2 ou 3 mois.

Dans tous les cas, les R. X nous ont toujours paru avoir une action très favorable sur la néo-vascularisation de la cornée.

B. Actuellement. — L’on remplace souvent le pelage par une kératectomie périphérique suivie d’une greffe lamellaire totale qui s’opposera à la prolifération des néo-vaisseaux en vertu de l’antinomie qui existe entre la cornée normale et les vaisseaux.

Nous avons déjà parlé précédemment, dans le chapitre d’anatomopathologie, de ce phénomène bien visible après la mise en place d’un greffon sur une cornée vasculaire.

De toute façon, la kératectomie et la greffe lamellaire doivent être complétées par une série de huit séances de R. X.

La kératectomie périphérique peut être abandonnée au profit de la greffe lamellaire totale, seule, suivie de radiothérapie.

Parfois, mais uniquement dans le cas de vaisseaux superficiels, directement accessibles aux faibles doses de R. X, la radiothérapie peut avoir à elle seule une action suffisante.

Dans tous ces traitements, voyant plus loin que le leucome, la lésion stabilisée, on envisage la kératoplastie optique future.

Vitaminothérapie. — Schepens signale que les signes oculaires de l’ariboflavinose disparaissent en 1 à 2 semaines par l’ingestion quotidienne de 5 à 10 mg de riboflavine pro die.

De même, T. K. Lyle et D. Mac Lean, dans les cas d’ulcération cornéenne ou de kératite superficielle, conseillent l'injection intra-veineuse quotidienne de 50 mg de vitamine C tant que la lésion reste active. Par la suite, ils prescrivent 50 g per os.

Nous n’avons pas eu l’occasion de constater sur la vascularisation cornéenne les effets bienfaisants d’une telle thérapeutique qui semble s’adresser avant tout à des états de carence alimentaire indiscutables.