de la région limbique; zone des

correspond au circulus lymphaticus de mailles terminales. Dans le ré-

Teichmann. » seau constitué par les artères et

Nil (res bi h ‘1 tri les veines, on voit les vaisseaux

« Ni les stries blanches, ni les stries som- lymphatiques (plus larges et de

bres, décrites par quelques auteurs dans la calibre irrégulier).

région des mailles terminales, ne sont des (D’après A. Busacca.)

vaisseaux lymphatiques. »

Le réseau de la zone des « palissades » est composé, lui aussi, de vaisseaux plus gros que les veines de la région, et peut présenter deux aspects fondamentaux

1° Réseau dont les vaisseaux ont un cours nettement radiaire ef. sont peu anastomosés;

20 Réseau dans lequel la disposition radiaire est peu ou pas reconnaissable.

Ces deux dispositions sont peut-être déterminées par la structure anatomique de la région. Si les crêtes papillaires radiaires (palissades) sont bien développées, les lymphatiques ont une disposition radiaire et courent à la base des crêtes. Si les crêtes papillaires sont peu développées ou font défaut, la disposition radiaire est peu prononcée ou est absente.

Dans quelques cas, la disposition radiaire se poursuit sur une certaine étendue, 3 à 8 ou 10 mm, dans la conjonctive bulbaire, proximalement à la région limbique.

Les vaisseaux lymphatiques siègent dans le même plan que les vaisseaux conjonctivaux superficiels, mais, pour la plupart, siègent derrière eux.

Dans leur ensemble, les vaisseaux lymphatiques de la zone des palissades correspondent au système des vaisseaux radiaires de Teichmann.

Le réseau de la zone limbique se continue, sans interruption, dans un riche réseau constitué par des vaisseaux de calibres difiérents et réguliers dont beaucoup possèdent des valvules et dont la lumière peut atteindre 2 mm de diamètre; les troncs principaux de ce dernier système ont une direction concentrique au bord de la cornée : c’est le réseau lymphatique de la conjonctive sclérale qui recueille et convoie la lymphe vers les gros collecteurs. Un véritable anneau périkératique n’existe pas pour l’auteur. Par contre, on trouve des vaisseaux internes à disposition concentrique au bord cornéen. Dans les états pathologiques inflammatoires, il semble qu’il y ait parfois une richesse beaucoup plus marquée que normalement de vaisseaux lymphatiques, pouvant alors réaliser un anneau périkératique.

Biagio Alajmo confirme également l’existence de ces formations lymphatiques qu’il a pu fort bien étudier grâce à l’instillation de dionine : «5 à 8 mn après l’instillation de dionine, on commence à distinguer, en particulier à la lumière diffuse du biomicroscope, au-dessous de l’épithélium, en avant du réseau vasculaire superficiel, une sorte de réticulum d’aspect brillant et très anastomosé, constitué d’anses plus ou moins courbes et irrégulières, richement anastomosées. Ce système réticulaire atteint son développement maximum 10 mn environ après l’instillation, et apparaît surtout nettement au niveau du segment externe, interne et inférieur de la conjonctive bulbaire. Ces capillaires lymphatiques, au fur et à mesure qu’ils se rapprochent du limbe, forment des interstices de plus en plus étroits. Arrivés à 3 ou 4 mm du limbe, ils vont en convergeant de façon radiaire vers la cornée en continuant à s’anastomoser richement. Au niveau du limbe et tout autour de la cornée, ils s’anastomosent en arcades d’où s’échappent de fins prolongements qui pénètrent dans le tissu cornéen, se perdant insensiblement dans les lacunes lymphatiques de la cornée ». Busacca, sans se prononcer définitivement, met en doute cette communication directe entre les lymphatiques limbiques et les espaces cornéens, comme le voudrait par ailleurs Waldeyer : par l'injection in vivo de Bleutrypan, il n’est pas possible d’obtenir un remplissage à rebours des vaisseaux, ce qui permettrait de les accompagner jusqu’à leur point d’origine; aussi, « le fait que, par des injections intra-parenchymateuses de la cornée, on arrive à injecter le réseau lymphatique périlimbique, quoique cette méthode ait réussi à quelques auteurs, ne constitue pas une preuve de la continuation directe des espaces cornéens dans les lymphatiques périlimbiques; en effet, les substances injectées sur un certain territoire peuvent pénétrer dans les vaisseaux lymphatiques dont ce territoire est tributaire par un processus de résorption et non en conséquence de l’existence des voies directes de communication ».

Nous avons eu, quelques rares fois, sans préparation spéciale, l’occasion de vérifier nous-mêmes, au biomicroscope, la structure lymphatique limbique : partant du limbe, en rayonnant vers la périphérie, sur une étendue variable de 3 à 10 mm, les plus courts étant ceux qui sont le plus éloignés

du méridien vertical, nous avons vu assez nettement une série de petits créneaux blancs, légèrement saillants, dans l’ensemble parallèles les uns aux autres, et qui s’anastomosent assez fréquemment le long de leur trajet. Au niveau du limbe, ils semblent s’anastomoser en arcades ou se terminer isolément.

De ces arcades ou de leur extrémité isolée, partent des prolongements très fins qui plongent dans le tissu cornéen. Le long de certaines de ces formations, on voit souvent courir un fin capillaire veineux.

Le système lymphatique peut être parfois bordé de fines granulations pigmentaires, surtout chez les nègres.

Nous devons également mentionner les gaines lymphatiques périvasculaires dont l’existence ne fait pas de doute.

Fuchs, le premier, les a particulièrement étudiées en comparant, ainsi que Schwalbe, Birnbacher et Czermack, leur structure anatomique à celle des gaines « lymphatiques » entourant les veines vorticineuses.

Cependant, les gaines ne doivent absolument pas être rattachées aux lymphatiques, contrairement à Koeppe qui les fait se jeter dans les vaisseaux lymphatiques, mais doivent être considérées comme des gaines séreuses en miniature dont le contenu n’est pas vraiment de la lymphe, mais bien plutôt du liquide interstitiel.

Busacca nie également de façon formelle l’existence autour du vaisseau d’un espace dans lequel circule la lymphe. Pour lui, cet espace n’est que le reflet des parois du vaisseau.

D'ailleurs, ces gaines sont très difficiles à voir.

Cette région limbique péricornéenne si complexe, système porte-limbique, n’est pas la seule source d’apport vasculaire dans les inflammations de la cornée. Parmi les possibilités qui s’offrent aux vaisseaux de pénétrer dans la membrane, il faut faire une place aux synéchies iriennes antérieures, consécutives généralement à une plaie pénétrante du globe ou à une perforation d’origine infectieuse : des vaisseaux se détachent alors de la membrane irienne pour coloniser les couches profondes de la cornée en passant à travers une brèche de la Descemet. À ce propos, signalons que pour les auteurs du Rapport sur la Kératoplastie, « l’adhérence de l’iris à la plaie opératoire de kératoplastie est un accident très fâcheux qu’il convient à tout prix d’éviter, car cette synéchie antérieure est une cause d’opacification du transplant. L'opinion courante est que la présence de l'iris dans la cicatrice a pour conséquence d’amener des vaisseaux et de réaliser une réparation opaque analogue à celle qui se produit si souvent dans le leucome adhérent. L’échange d’éléments tissulaires entre l’iris et l’hôte est considéré comme un fait acquis, cause d’opacification secondaire » (1).

Les auteurs rapportent une observation de vascularisation cornéenne survenue après une greffe expérimentale pratiquée sur un lapin qui, au cours d’un pansement, se blessa d’un coup de patte et ouvrit la chambre antérieure au niveau du greffon. L’œil fut prélevé pour étude histologique. « L’iris adhère fortement à la cornée; il est très vascularisé. Des migrations de pigment irien se font dans la cornée réceptrice. On remarque également un échange de cellules et de fibres conjonctives entre l'iris

(1) Masson et Cie, édit., Paris, 1948.

et la cornée voisine. Le greffon est soulevé par une masse de tissu de granulation néoformé, riche en capillaires. »

Tudor Thomas signale également un échange de vaisseaux, parfois, entre la synéchie irienne et la greffe.

Cette étude expérimentale est confirmée par ce qu’on sait des leucomes adhérents. En effet, ceux-ci sont toujours largement vascularisés par leur face profonde ; à la lampe à fente on remarque, lorsque le leucome n’est pas trop dense, un ou plusieurs vaisseaux issus de la profondeur et irradiant à l’intérieur du leucome. Tant que la synéchie persiste, le leucome demeure opaque. Par contre, si on parvient à sectionner la synéchie, et par le fait même à supprimer l’échange vasculaire, nous avons pu remarquer une tendance spontanée à l’éclaircissement du leucome.

Ce qui précède nous amène tout naturellement à parler des données très instructives que nous fournit la gonioscopie sur la vascularisation cornéenne et les synéchies iriennes antérieures dont nous venons d’esquisser le rôle dans la formation de néo-vaisseaux des couches profondes de la cornée.

VASCULARISATION ET GONIOSCOPIE. — Faute d’appareillage nécessaire, il ne nous a pas été possible d’étudier personnellement la vascularisation de l’angle irido-cornéen.

Comme il est d’un grand intérêt de savoir le comportement, dans l’angle de la chambre antérieure, des vaisseaux profonds juxta-descemétiques, et qu’à notre connaissance peu d’études ont été faites sur ce sujet, nous emprunterons à Busacca les quelques jugements suivants :

La gonioscopie peut être un excellent moyen d'investigation dans certains cas d’altérations des couches postérieures de la cornée, limitées à un secteur ou à la périphérie, c’est-à-dire quand la diminution de transparence ne se trouve pas sur le chemin du faisceau lumineux d’examen.

L’auteur a eu l’occasion d’étudier deux cas de kératites, à foyers périphériques circonscrits, où la gonioscopie montrait, distalement à la Ligneblanche-limitante-antérieure (L. b. 1. a.), un soulèvement nettement délimité, dû à un foyer d'infiltration de la couche endothélio-parenchymateuse. L’œdème et l’infiltration semblaient s’arrêter brusquement à la hauteur de la L. b. I. a. et, par conséquent, ne pas intéresser le trabéculum scléral. L’embouchure du sinus était réduite sur un secteur limité par suite du rapprochement de la surface postérieure de la cornée à l’iris. Dans la partie supérieure de la face postérieure de la cornée, des dépôts en forme de perle se présentent comme des gouttes faisant une saillie de 2 mm environ. La face postérieure est soulevée jusqu’au trabéculum scléral. Le sinus supérieur est libre. Dans le sinus inférieur, on voit en avant de la L. b. I. a. la cornée blanchâtre et parcourue par des vaisseaux provenant du coin cornéen.

Les cas de kératite parenchymateuse syphilitique ne se prêtent à l’examen qu'après guérison du processus et seulement dans les cas d’intensité moyenne. Il est alors possible de voir le sinus irido-cornéen avec une certaine minutie et de constater que la plus grande partie des altérations doit être attribuée à l’uvéite concomitante. On trouve, comme dans les uvéites, une pigmentation plus ou moins intense du trabéculum scléral; pigmentation du trabéculum uvéal avec présence de blocs de pigment épithélial: des synéchies antérieures périphériques : les goniosynéchies, qui résultent

de l’organisation, souvent très vascularisée, des adhérences fibrineuses entre le trabéculum et l'iris. Ces goniosynéchies revêtent diverses formes :

« En colonne », lorsqu'elles sont en petit nombre, discrètes et localisées, minces, tendues entre le bord ciliaire de l’iris et la paroi trabéculaire sur laquelle elles s’insèrent à des hauteurs variables.

« Annulaire », lorsqu'elles sont en grand nombre et réalisent par leur « coalescence » une grande synéchie étendue à toute la circonférence de l’angle.

Les synéchies modifient fondamentalement la forme du sinus.

Les reliquats à attribuer à la kératite seule sont représentés par le trouble au niveau de la face postérieure de la cornée, distalement au trabéculum scléral, et par les vaisseaux. Dans les cas que l’on peut examiner gonioscopiquement, on voit clairement que tous les vaisseaux surgissent derrière la ligne-blanche-limitante-antérieure, c’est-à-dire dans le coin cornéen.

Quelques cas d’uvéite ont donné à l’auteur l’occasion d’apercevoir, dans le cadran inférieur de la cornée, un trouble inflammatoire, de forme triangulaire avec base à la périphérie et sommet vers la pupille, parcourue par de minces vaisseaux situés à proximité de la face postérieure. Ce trouble, dans la phase finale du processus inflammatoire, laisse une mince couche de tissu cicatriciel localisable au niveau de la Descemet, et parcourue par des vaisseaux en partie obstrués. Dans d’autres cas, Busacca ayant vu ce tableau sous forme d’une bande annulaire à bords irréguliers, légèrement soulevée, resplendissante et dépassant la projection du bord de la région limbique, l’a identifié avec le pannus cornéen postérieur de Kruckmann et de Elschnig. A l’examen gonioscopique, on voit qu’il s’agit d’une petite couche de tissu inflammatoire recouvrant le trabéculum uvéal et le trabéculum scléral, parfois dépourvue de vaisseaux et parfois vascularisée par de petits vaisseaux provenant du muscle ciliaire (région de l’ombre musculaire) ou de goniosynéchies en colonnes. Ce tissu évolue vers la fibrose cicatricielle ét, une fois le processus terminé, se transforme en une couche de tissu conjonctif qui revêt la partie périphérique de la face postérieure de la cornée et qui se termine par un bord d'aspect vitré. Les goniosynéchies y prennent insertion. Si dans cette couche se trouvent des vaisseaux, on a le tableau du pannus postérieur sclérosé.

Quelques rares fois, on voit dans la partie uvéale du sinus des formations nodulaires vascularisées; cependant, il est fréquent de voir dans liris œdémateux et inflammé, quelques crêtes formant des élevures en mamelons sur la surface irienne. Il est également fréquent de voir l'iris très hyperémié; sa racine est œdématiée, boursouflée et parcourue de vaisseaux dilatés, radiaires et circulaires.

MÉCANISME DE L'INFILTRATION VASCULAIRE. — Comment réagissent les différentes sources vasculaires, que nous avons passées en revue, au cours des inflammations de la cornée et plus particulièrement dans les kératites?

Selon l'extension ou la localisation du processus inflammatoire, la conjonctive bulbaire limbique s’œdématie et s’hyperémise sur toute son étendue ou sur un seul secteur. À ce propos, F. Koby a préconisé la lumière anérythre pour l’examen des vaisseaux conjonctivaux. Avec cette lumière, ils ressortent en noir sur fond vert clair. Nous avons constaté, au moyen

de cet éclairage, que la colonne sanguine est mieux visible qu’à l’ordinaire ; on peut la suivre jusque dans les plus fines ramifications capillaires et la distinction entre veines et artères est peut-être plus aisée.

Les veines radiaires de la zone des « mailles terminales » sont dilatées et sinueuses, parfois au point de donner une image de vaisseaux en tirebouchon. On voit avec plus de netteté les petites branches de ces vaisseaux et en particulier le long du bord cornéen de la région, un très mince réseau capillaire avec toutes ses composantes. Ce bord se soulève parfois en gradin, dans l’épaisseur duquel les capillaires forment des pelotons lorsque l’æœdème est très accentué. Les artères, plus visibles qu’à l’état normal, ne présentent pas de modifications morphologiques apparentes. Quelques hémorragies punctiformes apparaissent souvent.

Les veines récurrentes de la zone des « palissades » sont également dilatées

; : : : i — Dessin schématique des anses Fig. 2. — Prolifération vasculaire Fig. 3. UE 8 par bourgeonnement 4 vasculaires : a, anse étroite; b, anse large;

c et d, formation d’anses secondaires.

(D’après A. KRroGx.) (D’après E. GALLEMAERTS.)

et sinueuses, proportionnellement à l’étendue et à la gravité du processus inflammatoire. On voit avec netteté une foule de petits vaisseaux récurrents jusque-là invisibles. Dans les cas graves, des modifications morphologiques frappent également les branches des vaisseaux conjonctivaux postérieurs qui s’anastomosent aux vaisseaux des palissades.

Les artères, plus visibles qu’à l’état normal, conservent leur trajet rectiligne, ou presque. Il y a engorgement du réseau épiscléral qui présente, du fait de sa plus grande adhérence à l’épisclère, une flexuosité plus marquée. La région limbique prend parfois une teinte bleuâtre. Une néoformation vasculaire de toute la région limbique et de la conjonctive bulbaire avoisinante peut exister dans les cas graves.

Ces néo-vaisseaux sont spiralés et très sinueux, au point de modifier totalement l’aspect habituel de la distribution vasculaire dans cette région et de donner l’image d’une bande rougeâtre continue dans la partie la plus distale de la zone des mailles terminales au cours d’une riche néoformation de ces capillaires.

L’hyperémie et l’œdème du réseau des « mailles terminales » est un signe pathognomonique de l’atteinte inflammatoire de la cornée.

On a discuté sur le mode de formation de ces néo-vaisseaux qui envahissent la cornée.

Koeppe admet deux types de néo-formation : par bourgeon et par anse.

Kreiker n’admet que le type par anse étroite ou par anse large.

Il semble toutefois que la prolifération par bourgeonnement soit le mode le plus fréquent de néo-formation capillaire.

Dans le catarrhe printanier, Koeppe a vu la paroi vasculaire donner naissance à des bourgeons solides qui vont à la rencontre l’un de l’autre et se réunissent, puis se creusent d’une lumière. A ce propos, Krogh a montré que si on frotte légèrement la muqueuse de la langue de la grenouille avec un cheveu, on voit se produire sur la paroi du capillaire une sorte de hernie remplie de globules qui s’immobilisent. Si l’on continue l’irritation, la hernie s’élargit, le sang continue à y pénétrer; finalement, la prolifération continuant, la veinule rencontre une artériole avec laquelle elle s’abouche;le courant sanguin est alors naturellement renversé de l’artériole vers la veinule (fig. 2).

Pour Kreiker, les types par anse étroite et par anse large (fig. 3 a et b), sont dus à une extension des parois d’un capillaire et sont formés d’une fine artère et d’une veine plus large; l’anse s’allonge en restant toujours creuse et pleine de sang; en gagnant lentement le siège de l’inflammation dont elle prolonge ainsi l’étendue.

D’après Koeppe, l’anse étroite semble pénétrer dans les tissus à l’instar

Fig. 4. — Kératite parenchymateuse ancienne avec conservation de la vascularisation profonde. Eclairage direct à droite : les vaisseaux sont blanc-gris; éclairage indirect à gauche : la colonne sanguine est reproduite en noir.

(D’après E. GALLEMAERTS.)

d’une vrille cheminant dans une membrane compacte; mais, aussitôt parvenue dans un tissu plus lâche, elle s’étale en visant à la forme circulaire. Les anses changent d’étage, probablement à cause de la résistance rencontrée. Gallemaerts cite Vogt pour lequel les anses suivent de près le trajet des nerfs, où elles trouveraient une moindre résistance. D’anastomoses entre anses voisines résulte un réseau parfois serré, parfois largement étalé. Quelquefois, un petit circuit secondaire, point de départ d’une anse nouvelle, provient du contact de deux points voisins sur une même anse (fig. 3 c et d).

D’après Kreiker, ces néo-vaisseaux cornéens peuvent naître très rapi-

dement : c’est ainsi que cet auteur estime que l’allongement peut être de 300 à 500 y par jour dans les vaisseaux profonds et qu’en 24 h un pannus aigu peut envahir le tiers de la cornée.

A ce propos, Cuénod et Nataf estiment que la direction que prennent les vaisseaux néo-formés dans le pannus trachomateux serait conditionnée par l'existence de stries pâles qui constituent le fond de l’infiltration grise de la cornée et qui, pour eux, seraient des vaisseaux lymphatiques dont la néo-formation, à partir des sources que nous avons décrites plus haut, précéderait celle des vaisseaux sanguins. Cette façon de voir est également admise par Morax et Petit, cependant qu’elle est rejetée par Busacca pour lequel ces stries ne seraient autres que le reflet des paroïs du vaisseau ou une couche de tissu condensé résultant de l’infiltration péri-vasculaire.

Cuénod et Nataf, Morax et Petit rappellent qu’au niveau de la zone d'infiltration grise, comme au niveau du limbe immédiatement adjacent à la périphérie, on trouve des points de condensation lymphatique paraissant être des lieux d’attraction pour les capillaires sanguins en voie de formation. Ces capillaires cheminent, entourés d’un manchon, d’une gaine lymphatique, sans parois propres, qui se poursuit au delà du capillaire et qui semble ouvrir le chemin au néo-vaisseau que l’on ne voit apparaître à ce niveau que par la suite.

Quelle que soit la forme du néo-vaisseau, il se distingue toujours des nerfs par la présence de globules sanguins assez bien visibles à l’éclairage indirect du bio-microscope qui dénote la couleur rouge du sang. Par contre, en lumière directe (fig. 4), on observe des cordons blanchâtres dans lesquels la colonne sanguine est plus ou moins voilée par l’épaisseur et le manque de transparence des tissus. La colonne sanguine est bordée par la paroi vasculaire plus ou moins épaisse, et présentant parfois des étranglements qui donnent au vaisseau l’aspect de boudin (fig. 5). On voit aussi de minces filets tranparents, filière rétrécie, où les

Fig. 5. — Vaisseaux de kératite parenchymateuse.

Éclairage direct.

A droite : artère; à gauche : veines avec étranglements et dilatations ampullaires réalisant l’aspect

de boudin. Les gaines péri-vasculaires sont blanches.

hématies ne peuvent passer que l’une derrière l’autre, dans une progression très ralentie qui favorise ainsi d’une façon remarquable les échanges à ce niveau.

La lampe à fente permet également de localiser la situation des vaisseaux dans les couches superficielles, moyennes ou profondes de la cornée. Leur position caractérise certaines affections; ainsi, les ulcérations, le pannus trachomateux, la kératite herpétique, présentent une vascularisation superficielle; la kératite parenchymateuse possède, par contre, une circulation spéciale, tout d’abord et exceptionnellement dans les couches moyennes, puis, au cours de l’involution de la période d’état de la maladie, dans les couches les plus profondes au contact de la Descemet.

Dans les infiltrations ulcérées à cicatrisation difficile, coexistent souvent une circulation superficielle et une circulation profonde; l’une à ramification arborescente, l’autre en pinceau ou en balai. Nous décri-

rons plus loin, en détail, ces deux types de vascularisation cornéenne.

Dès que l’intensité des processus inflammatoires s’atténue, la résorption de la vascularisation s’annonce par un ralentissement de la circulation, à la suite d’un processus d’endo-vaseulite qui provoque des étranglements, des interruptions plus ou moins nombreuses et plus ou moins longues (aspect de circulation grenue) (Gallemaerts) qui, graduellement, obstruent les plus gros vaisseaux et les transforment en cordons où restent parfois immobilisés des blocs de globules rouges qui deviennent granuleux et dont la substance colorante imbibe et teint les parois (fig. 6). Au bout d’un cer-

Fig. 6. — Gomme de la cornée. Centre ulcéré entouré d’un bord à pic. L’ulcération est placée au milieu d’une plaque de circulation grenue avec vaisseaux en boudins étirés et minces par endroits.

(D’après E. GALLEMAERTS.)

tain temps, les produits de dégénérescence peuvent se résorber et les cordons prennent une teinte blanchâtre.

Les vaisseaux de très petit calibre s’amincissent de plus en plus, et se vident; il est probable qu’un certain nombre, tout au moins les plus minces, disparaissent complètement.

Autour des gros vaisseaux évolués, il 2st fréquent d’observer un halo ou une double strie grisâtre s’estompant aux deux côtés : c’est le reliquat de l’organisation d’un processus de péri-vasculite (fig. 5).

L'aspect des cordons se produisant par obstruction des vaisseaux est caractéristique et ne peut être confondu, au biomicroscope, avec d’autres formations comme par exemple les nerfs.

Les types de vascularisation.

Classiquement, on oppose deux grands types de vascularisation cornéenne :

La vascularisation superficielle ; Et la vascularisation interstitielle; bien que la plupart du temps

26 PNCHAUVEF

ces deux types fusionnent au cours d’une évolution inflammatoire et qu’il soit assez rare de rencontrer l’un ou l’autre à l’état pur; nous garderons cependant une telle distinction pour la commodité de l'exposé.

VASCULARISATION SUPERFICIELLE

C’est elle que l’on rencontre surtout dans certaines érosions récidivantes, la kératite herpétique, la kératite phlycténulaire et surtout le trachome.

Avant d’en entreprendre la description, nous ferons un bref rappel anatomique des différentes couches de la cornée. En considérant que l’ensemble de certaines couches cornéennes réagit simultanément aux différentes causes morbigènes, nous diviserons, avec Busacca, la cornée en trois zones.

19 Couche épithélio-parenchymateuse, comprenant l’épithélium, la membrane de Bowmann et les lamelles les plus superficielles du parenchyme. Busacca admet qu’ils correspondent à la conjonctive modifiée au niveau de la cornée, car les affections d’origine conjonctivale surtout les touchent souvent.

20 Couche endothélio-parenchymateuse, comprenant l’endothélium, la Descemet et les lamelles du stroma avoisinant. Les états pathologiques intéressant le segment antérieur de l’uvée touchent souvent cet ensemble.

3° Parenchyme proprement dit, comprenant l’épaisse couche de substance propre comprise entre les deux précédentes, que frappent de préférence certains processus pathologiques.

Busacca rappelle que « ces subdivisions, même en ne possédant pas de fondement anatomique ou embryologique, ont sans doute une valeur en clinique ».

En effet, les faits suivants en donnent une preuve tangible. La région limbique, résultante de trois membranes superposées : sclérotique, conjonctive et cornée, se présente à l’examen clinique, sous la forme de deux croissants, l’un supérieur, l’autre inférieur et dont les pointes sont juxtaposées.

Ces croissants peuvent être comparés à des lunules.

La vascularisation superficielle résulte de la localisation dans la couche épithélio-parenchymateuse de l’allongement des vaisseaux de la lunule» parfois sans formation de nouvelles branches vasculaires, accompagnés d’un très petit nombre de collatérales. Au cours d’un pannus trachomateux, la lampe à fente permet de les suivre de leur origine épisclérale à leurs arborisations terminales.

La cornée se montre parfois envahie par une grosse néoformation de branches collatérales très serrées et de disposition radiaire provenant de la lunule très infiltrée et œdémateuse, d’aspect gélatineux et blanchâtre qui, en phase aiguë, peut les cacher partiellement à nos investigations. C’est ce que l’on observe souvent dans des cas d’ulcères cornéens juxtalimbiques, où le tissu, de la région limbique au bord proximal de l’ulcération, se vascularise. On note plus rarement une forte réplétion des vaisseaux de la lunule dont le bord est soulevé en gradin.

Du riche réseau vasculaire de la lunule ainsi modifiée quelques anses superficielles et isolées envahissent la zone de la cornée lésée. Busacca a

observé « dans certaines formes de syphilis cornéenne, des infiltrats paralimbiques (papules) dans lesquels une ou deux anses vasculaires, sortant de la région limbique, venaient constituer un peloton de veines ectasiques. Dans d’autres formes, des anses vasculaires isolées, droites, en brin de balai, sortent du bord de la lunule et envahissent la cornée. Elles sont situées entre la membrane de Bowmannet l’épithéliumet forment parfois un petit peloton vasculaire dans les papules».

Dans le pannus trachomateux, en phase de progression rapide, la cornée montre dans son tiers supérieur une infiltration superficielle mais étendue. Les vaisseaux de la région limbique, d’origine ciliaire antérieure en position épisclérale, ou d’origine conjonctivale antérieure en position épisclérale ou sous-épithéliale, au lieu de s’arrêter au limbe, poursuivent leur trajet en ligne droite vers le centre de la cornée et perpendiculairement au limbe.

Dans la zone des palissades avec ses deux couches vasculaires : l’une en position épisclérale, l’autre en position sous-épithéliale, on voit à côté de chaque veine récurrente l’artère qui est très mince. La zone des mailles terminales, avec son unique couche vasculaire en position surtout épisclérale, est souvent très mal délimitée. On y voit parfois des nodules trachomateux.

Certains vaisseaux du réseau épiscléral de cette zone se prolongent dans les vaisseaux du pannus propre dont les artères sont minces et presque rectilignes, tandis que les veines sont plus grosses et sinueuses. Ces vaisseaux s’arrêtent avant la limite de l’infiltration et donnent des anastomoses entre eux, comme nous venons de le dire, pour constituer de la sorte des arcades et des anses vasculaires.

Pour connaître la phase du processus inflammatoire par l’étude de la phase évolutive de la vascularisation, il faut examiner les veines qui, seules, à l'opposé des artères, présentent des variations intéressant le jugement clinique.

En pleine phase aiguë du processus, les veines sont très dilatées, de calibre irrégulier, sinueuses jusqu'à prendre la forme en éire-bouchon; le réseau capillaire devient visible jusqu'aux branches les plus petites; les extrémités des veines se résolvent en réseau marginal très serré, constitué par des capillaires irréguliers et ectasiques, ou par des touffes de petits Vaisseaux aux extrémités -un peu pointues, donnant au bord de la zone vasculaire l’aspect d’une bande intensément rougeâtre.

Les extrémités pointues traduisent le passage du capillaire artériel au capillaire veineux. Dans les cas graves, outre les vaisseaux aux ramifications parallèles à la surface cornéenne, on en rencontre d’autres, petits et bosselés, à direction perpendiculaire à cette surface. Dans la phase maxima du processus, il est fréquent d’observer, bordant les deux côtés des veines les plus volumineuses, deux stries blanc-grisâtre ou blancjaunâtre, granuleuses, troubles et opaques, dues à la condensation périvasculaire des cellules inflammatoires.

Dans les cas d’ulcères graves, on note parfois l’un des aspects de la circulation grenue de Gallemaerts : sur un secteur plus ou moins étendu de la cornée, les veines se dirigeant vers la zone lésée présentent un aspect tout particulier, en collier de perles ou en boudins, dû à l’alternance de petits segments dilatés gorgés de sang, avec des segments rétrécis vides de globules rouges. La circulation sanguine est alors bloquée. « Dans ces cas, il n’est pas

possible d'établir si on a affaire à un phénomène de coagulation, provoquée peut-être par des toxines, ou bien à un spasme vasculaire. « Ces conditions peuvent se prolonger quelques jours, et tant qu’elles se maintiennent, on ne perçoit cliniquement aucune amélioration de la lésion; mais cette amélioration se manifeste aussitôt que le sang a repris son activité circulatoire. En phase régressive du processus, les veines perdent peu à peu leur flexuosité, se rapetissent et régularisent leur calibre en même temps que s’affaiblissent les autres phénomènes de l’inflammation. Aussi, les petites branches collatérales qui constituaient le réseau marginal commencent-elles à devenir de moins en moins visibles et la bande rougeâtre qu’elles formaient disparaît-elle en premier lieu, puis une grande quantité de ramifications; ne restent alors que les troncs collecteurs principaux dans lesquels se déchargent quelques collatérales.

Quand l’involution est plus prononcée, la colonne sanguine se meut avec lenteur dans les vaisseaux et présente des interruptions [des segments de vaisseaux sont remplis de plasma mais manqüent d’hématies] et souvent est bloquée.

Il arrive qu’au cours de l’examen biomicroscopique, par suite de la stimulation transitoire produite par la chaleur de la source d’éclairage, la circulation s’accélère ou se réactive momentanément.

En phase de rétrogradation maxima, le biomicroscope révèle, là où il existait un réseau fin et serré, un treillis de stries minces et blanchôâtres sur la nature desquelles il est difficile de se prononcer, soit qu’il s’agisse de résidus vasculaires ou d’exsudat organisé. La paroi des vaisseaux les plus gros est épaisse et entourée parfois d’un halo blanchâtre provenant de l’exsudat périvasculaire; cet aspect blanchâtre et brillant permet de différencier ce processus involué du processus actif dans lequel les stries péri-vasculaires ont une couleur blanc-grisâtre trouble. Les conséquences anatomiques de la vascularisation superficielle sont des voussures et des irrégularités de la surface cornéenne. Dans les cas de pannus, ces troubles sont bien mis en évidence par la lumière de l’ophtalmomètre de Javal.

VASCULARISATION INTERSTITIELLE

On entend par vascularisation interstitielle, celle qui envahit les couches moyennes et surtout profondes, au contact de la Descemet, du parenchyme cornéen. Comme nous l’avons déjà vu plus haut, les couches les plus superficielles sont intéressées par la seule vascularisation superficielle, tout au moins schématiquement.

La vascularisation parenchymateuse présente des aspects morphologiques différents dont le plus fréquent est la disposition en anse filiforme. On observe souvent celle en arcade ou en parasol.

À. — Vascularisation interstitielle en anses filiformes ou en « brins de balai».

Les vaisseaux interstitiels, dans leur phase initiale, ont une morphologie caractéristique : ils se présentent comme des anses droites très étroites qui s’avancent dans la cornée en ayant l’air de repousser devant elles les

points opaques du stroma et en paraissant suivre les différents plans des lamelles; ils gardent généralement cette morphologie pendant toute l’évolution du processus; mais parfois, à une certaine phase, on peut assister au changement de cette disposition et à la constitution d’un véritable réseau dans l’épaisseur du tissu qui prend alors une teinte rouge cerise bien caractéristique.

Au biomicroscope, l’anse apparaît formée par deux vaisseaux : l’un, le plus gros, terminé en crochet et dans lequel le sang coule en courant, en onde continue, est la veine; l’autre, le plus mince, qui lui fait directement suite à l’extrémité du crochet et dans lequel l’onde sanguine progresse par saccades, est l’artère.

Dans la phase progressive du processus, les veines sont larges, turgides et présentent parfois de petites fluexuosités et ectasies. Il est fréquent d'observer, à l’extrémité de l’anse, un bourgeon vasculaire plein, ayant l’aspect d’une ligne blanchâtre, dans lequel il est possible de surprendre, à certain moment, le commencement de la canalisation car on voit apparaître dans son axe une mince strie de globules rouges qui progressent d’abord par intermittence et ensuite en courant continu. Par la suite, le canal initial s’élargit jusqu’à atteindre le calibre des deux composantes de l’anse.

Par le même mécanisme, on assiste à la formation de branches collatérales à l’anse.

Dans son ensemble, la vascularisation interstitielle peut se présenter sous des aspects différents,

a) Sous la forme d’anses filiformes. — On voit une quantité variable d’anses isolées surgissant sur différents points de la périphérie cornéenne. Les anses filiformes proviennent dans la plupart des cas des vaisseaux périkératiques limbiques en position épisclérale profonde. Busacca rappelle que, pour Fucbs, elles peuvent aussi tirer leur origine des vaisseaux ciliaires antérieurs mais que l’examen gonioscopique ne confirme pas ce fait. Les vaisseaux néoformés pénètrent à différents niveaux dans le parenchyme cornéen transparent, mais le plus souvent ils demeurent localisés à son tiers postérieur (fig. 21 et 27).

Comme on ne peut voir le vaisseau originel parce qu’il siège dans un tissu opaque, et œdématié, le vaisseau néoformé semble surgir brusquement à la périphérie cornéenne.

Mais des anses peuvent aussi prendre leur source des vaisseaux épiscléraux en position plus superficielle; dans ce cas, on réussit à les accompagner jusqu’à leur point de départ, quoique parfois avec difficulté, à cause de l’infiltration limbique qui gêne leur visibilité.

Rarement, on voit des anses filiformes ou des anses en brins de balai naître de vaisseaux cornéens superficiels de néoformation; dans ce cas, le vaisseau superficiel ayant atteint le bord d’une zone d'infiltration interstitielle, se coude brusquement et s’enfonce pour se résoudre dans un groupe d’anses filiformes ou disposées en éventail.

On rencontre cette vascularisation dans des lésions cornéennes syphilitiques.

Busacca l’a rencontrée dans des lésions cornéennes trachomateuses et lépreuses.

b) Sous forme de « brins de balai ». — Aussitôt que les anses de néoformation atteignent le tissu cornéen ou après un certain parcours il se constitue, à l’extrémité de l’anse primitive, une toufife de nouvelles anses

Fig. 7. — Kératite disciforme; zone extérieure granulée; noyau central strié; stries sombres en haut et à droite. Pinceaux ou Balais vasculaires à gauche.

(D’après E. GALLEMAERTS.)

Fig. 8. — Coupe frontale pratiquée à la suite d’une kératoplastie chez une malade porteuse d’une kératite interstitielle syphilitique.

On voit avec netteté le réseau vasculaire intra-cornéen, très étendu et irrégulier.

En haut, anastomose de deux secteurs.

(Collection G. OFFRET.)

disposées en éventail, et qui irradient dans la profondeur du parenchyme (fig. 7 et 23).

Cette forme de vascularisation se rencontre surtout dans la kératite interstitielle syphilitique : la plupart des auteurs en ont fait une caractéristique. Cependant Busacca l’a également rencontrée dans le trachome et la lèpre oculaire.

c) Sous forme de réseau. — La formation de nouvelles anses se fait avec une certaine irrégularité, car à partir de l’anse primitive, par division dichotomique ou par bourgeonnement à angle droit, d’autres anses se constituent. Les vaisseaux naissant d’un secteur s’anastomosent avec ceux provenant d’un autre secteur et il se constitue ainsi un réseau irrégulier qui peut envahir toute la cornée. C’est ce que nous avons eu l’occasion d'observer dans une coupe frontale pratiquée à la suite d’une kératoplastie chez une malade porteuse d’une kératite interstitielle syphilitique (fig. 8 et 22).

Dans les types en brins de balai ou en réseau, si l’infiltration parenchymateuse est limitée à un secteur de la cornée, la vascularisation est, elle aussi, limitée à ce secteur. Si, comme cela se passe souvent, les anses sont disposées à différents étages et noyées dans l’infiltration, elles sont difficilement visibles; on peut cependant apercevoir leurs extrémités d’origine à l’extrême périphérie de la zone infiltrée.

B. — Vascularisation interstitielle en arcade.

On voit beaucoup plus rarement de larges arcades envahissant le stroma à partir du limbe.

En général, ce type de vascularisation siège dans la moitié antérieure du parenchyme en se détachant du réseau épiscléral. Aussi, peut-on en entrevoir l’origine à travers l’infiltration limbique.

Si quelques auteurs l’ont jugé pathognomonique des lésions de tuberculose sclérosante cornéenne, Busacca signale qu’il a eu l’occasion de la rencontrer dans des lésions de nature lépreuse.