CONS

culaire, L'intervention serait d’ailleurs indiquée, mais il faudrait se rappeler qu’il vaut mieux s’abstenir de laver et draîner le péritoine.

La typhoïde, les affections paratyphiques, gastrointestinales, sont des sources d’erreurs.

Ici, l’évolution de l’appendicite a été différente de ce qu’elle est habituellement; les observations 3 et 4 sont des exemples.

Voilà deux enfants ayant, tous les deux, de la diarhée persistante au lieu de la classique constipation.

Le premier a présenté, au début, quelques vomissements il avait fait une vague indigestion qui peut en être la cause, les vomissements se sont arrêtés très vite, le deuxième n’a pas vomi.

C’est évidemment là un élément de confusion capable d’entraîner la contre-indication d’une intervention nécessaire.

Dans l’observation IV, le liquide septique contenait du colibacille, celui de lobservation III, du pneumocoque.

On signale des péritonites à pneumocoques, dont l’origine n’est d’ailleurs pas toujours appendiculaire et qui débutent par un frisson, une brusque élévation thermique.

Elles ont l’allure d’une affection gastro-intestinale aiguë : diarhée fétide, ventre balloné, vomissements constants. La palpation contre la présence de liquide et souvent d’un plastron; l'association du colibacille au pneunomocoque serait un signe de gravité particulière.

Or, chez nos deux enfants, les vomissements étaient absents et il existait des symptômes appendiculaires, surtout chez le premier. Ce petit malade avait un point douloureux net au Mac Burney, avec empâtement de la fosse iliaque droite. Chez l’autre, un toucher rectal emporta le diagnostic d’appendicite en révélant la présence d’une collection.

Nous avons signalé qu’à l’intervention, l’appendice fut enlevé à l’un, et à l’autre.

Nous croyons voir dans ces deux cas, une forme particulière d’appendicite, à évolution rapide et grave tant par l'intensité des phénomènes généraux qu’elle provoque, que par les erreurs d’interprétation qu’elle permet.

A. — Traitement chirurgical.

Aperçu de quelques opinions et méthodes.

Le traitement de la péritonite généralisée appendiculaire est essentiellement chirurgicale. Ainsi le proclamait DiEULArOY : l'intervention est la « dernière cartouche » dont on dispose, c'est lunique planche de salut. Sur ce premier point tous les chirurgiens sont d'accord.

Mais comment doit-on opérer ?

Ici les avis diffèrent un peu, diverses méthodes sont préconisées; nous les passerons en revue et exposerons ensuite la technique adopté dans Îles observations que nous présentons.

Opinion de Lejars. — I faut opérer coûte que coûte, même dans le doute. Incision médiane sousombilicale, exploration digitale prudente; on doit se garder de rompre les adhérences et se rappeler que la paroi intestinale est très friable. Il faut chercher l’appendicite et l'enlever sans trop insister bien entendu. « Cette recherche n’est effectuée que pour ne pas perdre l’heureuse occasion d’extraire aisément un appendice bien accessible et qu’il serait dommage de laisser derrière soi ».

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La collection purulente étant évacuée, il faudra draîner largement avec de gros drains.

QUENU et BRAULT sont partisans du drainage d’attente à l’aide de mêches stérilisées pénétrant dans la cavité, autour du cæcum, pour obtenir un cloisonnement et créer un débouché au pus.

VILLEMIN (Société de Chirurgie 1906) fait la laparotomie médiane et draine largement vers le coton, vers le pelvis. Il vante les heureux effets de ceite méthode qu’il a employée avec succès chez les enfants.

Technique de Legueu. — « L'opération doit être rapide; ce n’est pas une question d’heures, mais de minutes ». Il faut inciser largement au milieu ou à droite, peu importe.

« Dans le doute on incise d’abord au milieu, puis on complète par des incisions latérales de secours ».

Il faut drainer le foyer de suppuration et, au besoin, utiliser la voie vaginale par le cul-de-sac postérieur ou la voie périnéale.

GUINARD et VIGNARD incisent à droite par le procédé de Roux. ViGnaRp et l'Ecole de Lyon sont partisans de la recherche et ablation de l’appendice sans enfouissement. La plaie largement ouverte, est drainée. Pas de sutures sur la paroi.

TEMON, conseille d’extraire l’appendice chaque fois que la chose est possible et préconise le drainage; de même JALAGUIER, GOSSET, Pierre DUVAL.

MurPxy a innové une méthode qui a transformé le traitement des péritonites géncralisées et dont

tous les chirurgiens se sont inspirés.

Intervention rapide, précoce, sous anesthésie chloroformique. Pas de recherches intempestives pour découvrir la lésion, pas d’ablation de l’appendice.

L'opération est faite en position demi-assise dite de FOwLER, basée sur ce fait d'observation que les rares lymphatiques de la région pelvienne ont un pouvoir d'absorption très réduit.

Le malade est maintenu dans cette position après l'intervention,

Entéroclyse, sérum rectal isotonique à forte dose

(huit à dix litres par vingt quatre heures).

Opinion d'Hartmann. — Nous la trouvons bien exposée par CADENAT dans le journal « L’Hôpital » (mars 1922).

Il faut opérer d'urgence et enlever l’appendice « Le laisser en place, c’est s’exposer à des surprises désagréables, même lorsqu’après évacuation d’un abcès on a laissé un drain à demeure ».

« Le danger est-il si grand de vouloir enlever l’appendice ? »

Si linfection est généralisée, on ne risque pas grand chose à détruire quelques adhérences de plus et tout le monde est d'accord. On fera ainsi une opération complète et on guérira le malade en une seule fois ».

« Pas d’incisions multiples, pas de contre-incision dans le Douglas. Une seule incision à droite. S'il existe des corps étrangers septiques, drainer avec un drain N° 35.

Tous ces avis furent émis et discutés lors des con-

grès chirurgicaux. Quelques chirurgiens parlèrent même de la suppression complète du drainage, le péritoine se défendant très bien. Ils se contentaient d’un drainage sous la peau, filiforme ou par un petit tube pour éviter la formation possible d’abcès de la paroi.

TRAITEMENT PAR SEROTHERAPIE-VACCINOTHERAPIE

Nous avons toujours pratiqué systématiquement au cours des infections péritonéales appendiculaires, la sérothérapie.

La variété des sérums et vaccins actuellement utilisés dans les infections est considérable. Certains méritent une mention particulière.

Le sérum Polyvalent de LECLAINCHE et VALLÉE, alias opsolysine, infectable ou non, a donné dans des infections streptococciques et mixtes des résultats remarquables. Nous ne l’avons jamais expérimenté.

Celui de MARMORECK nous semble d’après de nombreux auteurs moins efficace.

Nous citerons les sérums antidiphtérique antistaphylococcique, anti-pneumococcique, les auto-vaccins et les stocks-vaccin de DELBET.

Nous avons toujours eu recours dans les observations de malades que nous rapportons à l’association du sérum anticolibacillaire et de sérum antigangréneux.

Le sérum anti-gangréneux est né pendant la guerre de la collaboration de WEINBERG et de DELBET. Il reçût une application heureuse dans les plaies infectées.

Ro -

Nous laisserons la parole au Professeur DELBET (congrès de chirurgie de 1920).

et reproduiront de lui deux observations typiques

OBSERVATION VI (résumée).

Malade âgé de 42 ans symptômes de péritonite appendiculaire. Opération urgente. Flot de pus fécaloïde. Pas d’ablation de l’appendice. Drainage. Sérothérapie immédiate. Cessation rapide des accidents. Guérison.

OBSERVATION IX (résumée).

Malade 17 ans. Péritonile appendiculaire aiguë à marche extensible. Opération immédiate. Pus verdâtre abondant. Sérothérapie. Guérison.

CADENAS, HARTMANN qui l’ont utilisé vantent également les effets du sérum antigangréneux.

Au début on commença par faire des injections de sérum approprié après examen bactériologique du pus intra péritonéal. Aujourd’hui on peut agir empiriquement et injecter sans danger toute la gamme avant que l’étude bactériologique soit faite.

Ces sérums (anti-perfringens, vibrion, œdematiens, histolitiques, Polyvalents) s’injectent ordinairement par voie sous cutanée ou intra musculaire.

La voie intra-veineuse peut-être employée dans les formes où l’on doit procéder rapidement. Elle a toutefois donné lieu à quelques accidents.

CADENAT recommande d’injecter directement dans

la paroi abdominale au cas où le sphacèle apparaît à cette paroi.

Cette thérapeutique produit au bout d’une 1/2 heure en moyenne une élévation passagère de température qui atteint un à deux degrés.

Son apparition précoce, brutale, loin d’être alarmante est au contraire de bon augure. Elle traduit la réaction de défense de l’organisme.

Il est recommandé de se contenter en général d’une injection de 10 centimètres cubes, maïs si les accidents persistent aucune contre indication, à recommencer la sérothérapie.

MODE OPERATOIRE ADOPTE CHEZ LES MALADES DONT NOUS RAPPORTONS LES OBSERVATIONS

L’anesthésie a toujours été donnée au Schleich. L’urgence des cas, dans aucune de nos observations n’a permis de soumettre le malade à une préparation préopératoire.

Dans les cas douteux (observation VI) nous pratiquons une incision médiane sus et sous ombilicale de six à dix centimètres. Dans les cas nets nous incisons d’abord dans la fosse ïiliaque droite en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure selon le procédé de Roux. Dans quelques cas, nous incisons également symétriquement dans la fosse iliaque gauche.

Une exploration digitale prudente recherche lPappendice. S’il n’est pas trouvé nous n’insistons pas. De même nous percevons légèrement et rapidement la formation possible d’adhérences. Une méthode peu élégante il est vrai, mais qui nous a donné de bons résultats, consiste à faire basculer la table alternativement de droite à gauche pour faciliter l’évacuation du pus.

Quand nous réussissons à atteindre l’appendice, une ligature au catgut N° 2 est mise sur le méso. Nous sectionnons le méso. Une ligature également au catgut est mise sur la base de l’appendice que lon

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sectionne ensuite au thermocautère. Nous n’enfouissons pas dans ces cas le moignon appendiculaire.

Nous faisons préparer ensuite une ou deux grandes mèches. Dans un récipient stérile, nous avons fait préparer un mélange à partie égale de sérums anti-gangréneux, polyvalent et de sérums anticolibacillaire. Les mèches en sont largement imbibées et ensuite introduites dans la cavité péritonéale.

Quand nous avons fait deux incisions iliaques symétriques. Nous introduisons une mèche par chacune des incisions. Nous plaçons ensuite des drains. Le choix de ces drains n’est pas indifférent (N°° 33 à 36) et il faut surtout veiller à ce que l’extrémité en contact avec les masses intestinales soit arrondie et non à section nette.

Dans chaque fosse iliaque (quand nous faisons deux incisions) deux drains sont placés qui iront l’un vers le cul-de-sac de Douglas, l’autre au-devant du colon.

Le péritoine au niveau de lincision n’est pas complètement refermé au catgut. Un autre catgut rapproche les masses musculaires et l’aponévrose du grand oblique. Sur la peau nous plaçons quelques crins quand l’incision se trouve être assez grande.

Avant que le malade ne quitte la salle d'opérations, nous lui faisons injecter par voie sous-cutanée le contenu d’une ampoule de sérum anti-gangréneux et celui d’une ampoule de sérum anticolibacillaire.

L'intervention très rapide en général dure en moyenne 15 à 20 minutes.