CHAPITRE II

Pendant l’hiver 1939-40, à l’H. O. E. n° 7, les cas de pieds gelés que j'ai pu traiter ne furent pas très nombreux (une soixantaine). Mais ils n'étaient pas tous absolument comparables et superposables aux lésions observées pendant la guerre 1914-18. En particulier, il nous a paru extrêmement difficile, dans certains cas, de faire la différenciation clinique entre les gelures et les pieds de tranchées.

(Certains malades présentaient à la fois les symptômes de l’une ou de l’autre de ces deux formes. Aussi pensons-nous que tous les intermédiaires

existent.

De même, au point de vue des circonstances étiologiques, certains soldats présentant des lésions du type «pied de tranchées» avaient piétiné de nombreuses heures dans la neige et non pas dans la boue

ou l’eau glacée.

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Nous avons pu constater :

7 cas de formes œdémateuses simples avec troubles sensitifs ;

29 cas à type de brûlures du deuxième degré. Parmi ces 29 cas :

— 13 ont été vus très précocement à l’'H.O.E., traités par excision des phlyctènes et mercurochrome. Par une ne s’est infectée secondairement ;

— 4 avaient subi excision et tannage dans une A.C.L. et arrivaient avec un derme sec et en parfait état ;

— 12 sont parvenus assez tardivement à l’'HO.E,, après avoir subi des traitements variables dans les formations de l'avant ;

Certaines phlyctènes avaient été ponctionnées ; d’autres incisées; dans d’autres formations, les phlyctènes avaient été respectées et simplement badigeonnées au mercurochrome.

Dans tous ces cas, les phlyctènes étaient infectées, ainsi que le derme sous-jacent.

24 cas à type nécrotique :

— dans 17 cas, le sphacèle était sous-jacent à des phlyctènes non infectées et excisées aseptiquement ;

— 3 succédaient à des phlyctènes infectées ;

— 4 étaient à type de momification des orteils.

Nous allons décrire les lésions de ces différents types que nous avons:eu à observer et nous donnerons quelques observations plus détaillées au chapitre du traitement.

Il semble que presque tous les cas eurent un début identique, sans qu’on puisse savoir quel type clinique ils adopteraient par la suite. |

La plupart se présentaient avec un œdème des pieds qui rendait la marche impossible ou difficile ; mais ils avaient la sensation de pieds engourdis,

de « pieds de bois ».

Dans les FORMES AVEC ŒDÈME SIMPLE ET TROUBLES SENSITIFS, parfois il s'agissait d’un œdème banal; d’autres fois, les téguments étaient rosés ou franchement d’aspect inflammatoire. On notait une anesthésie plus ou moins complète, parfois simplement localisée aux orteils, dans d’autres cas remontant plus ou moins haut sur l’avant-pied.

Très peu accusaient des douleurs vives au niveau de leurs extrémités gelées. La plupart ne se plaignaïient pas ou disaient ressentir simplement quelques élancements. /

Cet œdème et ces troubles sensitifs disparaissaient d’ailleurs assez rapidement par le repos et la théra-

peutique.

LES FORMES A TYPE DE BRULURE DU DEUXIÈME DEGRÉ présentaient des phlyctènes parfois énormes, circonférentielles (les ongles eux-mêmes étaient soulevés et se détachaïent lors de l’excision de la phlyctène), donnant un aspect boudiné aux orteils.

Dans certains cas, de petites phlyctènes étaient

disséminées sur quelques orteils ou sur l’avant-pied.

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Dans la majorité de ces phlyctènes, se trouvait une matière à type de gelée, adhérente au derme sousjacent. Tantôt celui-ci était d'aspect absolument normal et ces formes traitées localement comme des brûlures évoluaient en quelques jours vers la guérison. Dans d’autres cas, le derme sous-jacent subissait une évolution nécrotique.

LES FORMES A TYPE NÉCROTIQUE succédaient, dans la majorité des cas, à des phlyctènes.

On pouvait en suivre l’évolution après l’excision de celles-ci : le derme d’abord violacé et parsemé de points hémorragiques, devenait brunâtre, noirâtre et la nécrose s’affirmait.

À ce sujet, nos observations rejoignent celles de Ducuing, d'Harcourt, Folch et Bofill, recueillies au cours de la guerre d’Espagne, et permettent de distinguer deux grands types de lésions nécrotiques celles qu’ils appellent de surface ou « décorticantes » et les nécroses profondes ou massives.

Dans les formes superficielles ou « décorticantes », la zone nécrotique persiste assez longtemps sans qu’il se forme de sillon d'élimination net. On voit ensuite la peau, noire, parcheminée, se détacher des plans profonds comme une écorce, découvrant un tissu de granulation normal lorsqu'il n’y a pas d’infection.

On est souvent surpris de la disproportion qui existe entre lésions d’aspect très grave des plans superficiels et la bénignité des lésions sous-jacentes.

Dans les formes profondes, il se formait un sillon d'élimination plus marqué, qui contenait une exsudation gélatineuse devenant progressivement plus fluide.

Nous n’avons pas pu suivre ces malades jusqu’au terme ultime de l’évolution, les nécessités de lévacuation s’y opposant. Mais nombre d’entre eux nous ont écrit et envoyé de leurs nouvelles. L'évolution spontanée était très lente, de l’ordre de plusieurs semaines. Il devenait alors nécessaire d’intervenir chirurgicalement. |

Il ne nous a pas été donné de voir de formes graves où l’amputation d'urgence s’imposa.

Nous avons pu également remarquer des cas où les lésions paraissaient directement en rapport avec le décubitus ou la compression, dues à l’ischémie de la peau par le poids du corps au niveau des talons antérieur et postérieur du pied, ou dues à la chaussure, durcie, rétrécie, ou mal ajustée au niveau du cou de pied

Durant la même période, le médecin-capitaine R. Bernard observait 626 cas de pieds gelés à l’A.C.L. 253 : 40 % de cas avec phlyctènes. Tous les cas présentaient de l’œdème, excepté 3 momifications.

Les cas les plus graves observés par lui ne montrèrent, en définitive, que des escarres très limitées, soit à la racine des orteils, soit sur les orteils mêmes.

Ainsi donc, les cas les plus sérieux parmi ceux que nous avons soignés sont très éloignés de ceux, si sévères, qui ont marqué la guerre 1914-18, et notam-

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ment l’hiver 1916-17. Cette différence semble due au manque de soins car les blessés restaient des jours entiers avant d’être évacués: 8, 15, 20 jours quelquefois, pendant lesquels ils continuaient à piétiner dans la boue froide de leurs tranchées ou des trous d’obus dans lesquels ils se trouvaient. De plus, ils étaient souvent obligés de faire des kilomètres à pied avant d'atteindre une voiture sanitaire.