TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Il existe pratiquement deux voies d’abord du rein ectopique : la voie antérieure, par médiane sous-ombilicale permettant une néphrectomie qui sera transpéritonéale : la voie latérale, voie d’abord de l’uretère pelvien, qui permettra une néphrectomie extra-péritonéale.

Peut-on choisir entre les deux, suivant la situation, Pétat du rein à enlever, et l’une est-elle préférable à Pautre ?

Il est certain que la voie d’abord qui permet une néphrectomie en refoulant le péritoine sans l'ouvrir, prin-

cipe de toute chirurgie rénale, doit être choisie dans tous. les cas. , ’

= Certains auteurs prétendent qu’il est impossible d’enlever un rein pelvien par cette voie, ou que l'intervention n’en sera que considérablement plus difficile. L’étude des comptes rendus opératoires montre qu’il n’en est rien, et Ë notre Maître, M. le Professeur Marion, affirme qu’il a tou- jours pu enlever les R. E. P. qu’il a observés, sans difficultés spéciales, par la voie latérale extra-péritonéale.

. Nous avons réuni 34 cas néphrectomisés. 15 par voie transpéritonéale ; 13 par voie extra-péritonéale ; dans 4 observations (n* 23, 56, 58, 77) on n’a pas de renseignements précis. Enfin 2 cas méritent une étude spéciale : l'observation n° 82 où la néphrectomie a été impossible par les deux voies, et l’observation n° 51 où, impossible par voie extra-péritonéale, elle fut réalisée par voie > médiane ; transpéritonéale.

Si l’on reprend ces observations, on s'aperçoit d’abord que dans les 15 néphrectomies transpéritonéales, 5 furent faites par cette voie, car décidées au cours de Fintervention. En effet, dans les cas n° 9, 15, 28, 27, 64, les auteurs ont reconnu la nature rénale de la tumeur au cours de l’exploratrice qu’ils effectuaient. Ils ont profité de cette voie d’abord pour pratiquer la néphrectomie. Il ne reste que 10 observations dans lesquelles la voie transpéritonéale fut préférée. Pour ces dernières, on a peu de détails sur les difficultés et sur les suites opératoires. La guérison survint 9 fois. Dans l’observation n° 22, le malade, opéré en très mauvais état, mourut dans la journée. Il s’agissait d’un rein très infecté avec grosse périnéphrite suppurée. abcès miliaire à la coupe.

Dans les 13 néphrectomies extra-péritonéales, la guérison survint 11 fois.

Dans les 2 cas mortels (obs. n* 38 et 71), l'intervention fut tout de même shockante puisqu'elle commenca par

une HR banale, le diagnostic Delon n'ayant pas. été fait. Ce ne fut qu'après une recherche sans doute longue, que les opérateurs pensèrent au rein pelvien et se portèrent en bas en agrandissant l’incision. Il s'agissait d'ailleurs d’un cancer du rein (obs. n° 38) et d’une pres phrose (obs. n° 71). | te

Dans les 11 autres cas, la guérison fut tee ; aucune difficulté spéciale n’est signalée et on put enlever sans léser le péritoine, donc en restant dans les meilleures con- ditions :

— un rein tuberculeux (obs. n° 20) ;

— un rein lithiasique (obs. n° 78) ;

— un cancer du rein (obs. n° 64) :

— deux hydronéphroses (obs. n° 8 et 80) ;

— trois hydronéphroses infectées (obs. n°7, 24, 84) : ;

— une pyonéphrose (obs. n° 19) ;

— deux reins sans affections spéciales, mais douloureux < (obs. n° 21 et 83).

Sur les deux observations que nous signalions au début, l'observation n° 51, de M. W. G. Sexton, ne donne pas assez de détails et nous ne savons exactement pourquoi il n’a pu. faire la néphrectomie par voie extra-péritonéale, et a dû emprunter en un deuxième temps la voie antérieure transpéritonéale.

Enfin, l'observation n° 82, que nous rapportons in extenso est particulièrement intéressante : elle est un des bons exemples d’un R..E. P. déjà opéré, auquel a été appliqué un traitement conservateur : une néphrostomie. Il en est résulté une fistule. Deux essais furent tentés pour la tarir, mais la néphrectomie fut aussi impossible par voie antérieure que par voie latérale. Le malade est donc condamné à une fistule définitive.

Nous voyons donc, par cette étude, que la voie latérale extra-péritonéale permet la néphrectomie d’un R.E.P.

rein sacré médian, objectent qu'il est peut-être beaucoup plus difficile, par cette voie, de lier les vaisseaux qui abordent le rein de l'autre côté, en ue des vaisseaux

one. 2videtnent eo dore paie nm en est pas pour cela impossible, puisqu'on lie les vais- seaux tout près du rein, à mesure qu’ils se présentent. | Nous ne décrirons pas la voie d’abord latérale de l'uretère pelvien. Une fois le péritoine refoulé, on tombe sur la tumeur. Les caractères anatomiques du R.E. P. doivent. ‘alors revenir à l'esprit : : il est fixé par de nombreux pédi- : cules venant de toutes directions, et dont le nombre est des se plus variables. Il ne s’agira pas d'essayer de le contourner et de rechercher un pédicule unique. On liera et sectionnera le plus près du rein les vaisseaux au fur et à mesure qu’ils se présenteront, sans se préoccuper de leur origine. L’uretère sera considéré comme un pédicule banal. Nous n’insisterons pas également sur le drainage et les soins post-opératoires qui ne présentent rien de particulier,